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コロナ感染症が外科手術に及ぼした影響をNCD用いて解析、第4波に備えて病院・病床の機能分化が急務―外保連

2021.3.31.（水）

新型コロナウイルス感染症は「外科医療」や「外科医の心身の健康」にも影響を及ぼしている。今後、NCD（National Clinical Database）を活用して、新型コロナウイルス感染症の前後（2019年と2020年）で「外科手術の状況・内容がどう変化しているのか」を詳しく分析していく必要がある―。

いわゆる「第4波」に備えて、新型コロナウイルス感染症受け入れ病床の増床が求められているが、それが「外科医療に及ぼす影響」を現時点で見通すことが困難である。これまでの知見を踏まえて「医療機能分化、連携の強化」などに知恵を絞る必要がある―。

100の外科系学会で構成される「外科系学会社会保険委員会連合」（外保連）が3月30日に開催した記者懇談会で、こういった考えが示されました。

1 急性心筋梗塞へのPCI、コロナ感染症対応で「90分以内」要件クリアが困難なケースも
2 コロナ第4波に備え、病院・病床の機能分化を早急に進める必要あり

急性心筋梗塞へのPCI、コロナ感染症対応で「90分以内」要件クリアが困難なケースも

外保連は、100の外科系学会で構成される組織で、主に外科系診療の適正かつ合理的な診療報酬のあるべき姿を学術的な視点に立って研究し、提言を行っています。例えば、手術点数の設定に当たっては、外保連の現場調査（どの手術にどういった職種が何人携わり、どの程度の時間がかかるのか、難易度はどの程度か、使用する医療機器等のコストはどの程度か、など）をベースにした「外保連試案」が相当程度勘案されるなど、その提言には深い意味があります。

3月30日には、診療報酬改定とは少し離れ、昨年（2020年）7月15日の記者懇談会に続いて「新型コロナウイルス感染症が外科医療に及ぼす影響」がメインテーマとなりました。

昨年（2020年）初頭から我が国でも新型コロナウイルス感染症が猛威を振るっています。そうした中で、限られた医療資源を新型コロナウイルス感染症の重症患者に集約するために、「予定入院・予定手術の中で延期可能なものは延期する」という対応が図られ、また新型コロナウイルスへの感染リスクを抑えるために「外来受診」や「検査」が減少しています。

例えば「がん」（とりわけ消化器がん）について、「検査の受診控え」→「発見の遅れ」→「手術症例の減少」という事態が生じていることが各所で報告されており、3月30日の記者懇談会でも、日本外科学会・コロナウイルス対策委員会の池田徳彦委員長（東京医科大学呼吸器・甲状腺外科主任教授）から、▼昨年（2020年）3月では40％の病院で、4月には57％の病院で「手術減少」（中央値で30％程度）が生じていた▼膵がん（悪性度が高い）・大腸がん（腫瘍により腸管が閉塞してしまいかねない）などは「優先」される（延期しない）が、肝がんや胆道がんでは優先順位が低くなる（延期も検討する）―ことなどが報告されました。

コロナ禍で手術減少となった病院が少なくない（外保連会見1　210330）

コロナ禍でも、膵がんや大腸がんでは手術実施の優先度が高い（外保連会見2　210330）

コロナ感染症の影響で、手術件数は前年同期から中央値で3割程度減少している（外保連会見3　210330）

こうした臨床面以外にも、▼外科医の健康（例えば新型コロナウイルスへの感染など）▼外科医の精神面（新型コロナウイルス感染への恐怖など）―にも悪影響が出ています。

コロナ感染症は外科の臨床面だけでなく、外科医の心身の健康にも悪影響を及ぼしている（外保連会見4　210330）

池田委員長は今後、例えばNCD（National Clinical Database、すべての手術症例を登録するデータベース）を活用して「2019年」（新型コロナウイルス感染症の発生前）と「2020年」（発生後）とで手術の実施状況などがどう変化したかを詳しく分析していく考えを明らかにしています。

また、上述のように「予定手術の延期」などは検討されていますが、例えば急性心筋梗塞や脳卒中、重度外傷などの緊急入院・緊急手術については「新型コロナウイルス感染症が流行しているので、少し治療を待ってほしい」と求めることはできません。

急性心筋梗塞に関しては、「一刻も早いPCI治療」が重要で、高い成果も上がっています。例えば、PCI実施グループと非実施グループを比較すると、年齢に関わらず「死亡率に10倍の差」が出ます。また、PCI実施率は急性心筋梗塞による死亡率と強い逆相関があり、日本心血管インターベンション治療学会の伊苅裕二理事長（東海大学循環器内科教授）は「PCI実施率90％を維持したい」との考えを強調しています（しかもコロナ禍でも実現できている）。

急性心筋梗塞へのPCI実施で、非実施の場合に比べて死亡率は10分の1に下げることができる（外保連会見5　210330）

急性心筋梗塞へのPCI実施率が上がると、死亡率が顕著に低下する（外保連会見6　210330）

ところで、診療報酬では「急性心筋梗塞に対するPCI実施」（K549【経皮的冠動脈ステント留置術】について、狭心症よりも1万円（つまり10万円）高い3万4380点を設定していますが、▼発症発現から12時間以内に来院する▼来院から90分以内に「病変の再開通」を実現する―ことを求めています。

平時であれば、この「来院から90分以内の病変再開通」はそれほど厳しい要件とは考えられていませんが、新型コロナウイルス感染症が蔓延する中では、来院後に「当該患者が新型コロナウイルス感染症に罹患していないかを検査する」「術者が感染防止措置を講じる」（例えば個人防護具を装着する）などの手間・時間がかかるために、「90分以内」要件のクリアが難しくなってきています（クリアできない場合、低い点数を算定しなければならず、病院側のコストを賄えなくなってしまう）。

伊苅理事長は、「新型コロナウイルス感染症が蔓延する中でも、急性心筋梗塞患者の命を救うために早期のPCI実施に努める」考えを強調。あわせて「『90分以内』要件を臨時特例的に柔軟化できないか」という声が現場から出ていることを紹介しています。

コロナウイルス検査、感染防止対策などに時間がかかり急性心筋梗塞へのPCI実施・再開通時間が延伸傾向にある（外保連会見7　210330）

3月30日の記者懇談会では、「がん」や「急性心筋梗塞」以外にも、骨折治療や分娩、IVR手技など、さまざまな外科診療分野に新型コロナウイルス感染症の影響が及んでいることが紹介されるとともに、これまでの知見を踏まえた「新型コロナウイルス感染症患者に対する外科的治療」（例えば骨折治療など）も実施可能になってきていることが報告されています。

コロナ第4波に備え、病院・病床の機能分化を早急に進める必要あり

ところで、政府は3月24日に事務連絡「今後の感染拡大に備えた新型コロナウイルス感染症の医療提供体制整備について」を示し、各都道府県において▼4月末までに「感染者急増時の緊急的な患者対応方針」を決定し、厚労省に報告する▼5月中に「全体の体制整備を完了」する―ことを要請しています（関連記事はこちら）。

「感染者急増時の緊急的な患者対応方針」に関しては、実際に発生した「1、2週間で新規患者数が倍増していく」ような事態を想定し、「感染者数の大幅増（例えば今冬の1日当たり最大感染者数の2倍程度）を想定した緊急的な患者対応を行う方針・体制」を構築することが求められます。

具体的には、「1日当たりの最大新規感染者数が『今冬の2倍』程度になったときの最大療養者（入院、宿泊療養、自宅療養の患者）を、国が示した方法に基づいて算出」したうえで、次のような点を検討することが必要となります。

【患者の療養先の確保】
▽「予定入院・手術の延期」など、緊急的な病床確保方策の策定
▽健康管理を強化した宿泊療養施設の稼働
▽自宅等での療養とならざるを得ない者への健康観察体制の確保（パルスオキシメーターの活用、往診・オンライン診療・訪問看護等による地域の医療機関での健康観察・健康管理など）

【患者の入院・療養調整の体制確保】
▽保健所・都道府県調整本部における入院・療養調整業務に係る応援体制の整備など
▽入院・療養調整の業務フローの見直し（入院・療養先調整を調整本部で一括実施、調整本部の体制強化など）

感染力の強い変異株の流行に伴う「第4波」が懸念される中で、新型コロナウイルス感染症に対応できる医療提供体制確保を目指すものですが、一般医療に対する医療提供を「相当程度制限する」こととなります。

新型コロナウイルス感染症患者を受け入れる病床の確保は、「単にベッドや病室を準備すればよい」というものではなく、患者の治療・管理を行う「医療従事者の確保」とセットでしなければなりません。医療従事者を確保するためには、「院内の他病棟・病床を閉鎖し、そこに配置されていた看護師等を新型コロナウイルス感染症対応病床に集約する」ことが必要です。新型コロナウイルス感染症（とりわけ重症症例）に対応するためには、感染防止対策の徹底や頻回な患者状態確認・管理などのために多くの医療スタッフが必要となります。例えば、東京医科歯科大学病院では重症患者に対し「1対2の非常に手厚い看護配置」を敷いていることが報告されています。ICUでは診療報酬上「2対1看護」が求められることから、その4倍の看護師を投入している計算です。

したがって、新型コロナウイルス感染症患者を受け入れる病床を「増やす」ことは、一時的に「一般医療を制限する」ことにつながってくるのです。例えば「がん治療の遅れ」や「PCI治療実施率の低下」などにより「健康・生命へ悪影響が及ぶ」ことが心配されます。

この点について岩中督会長（埼玉県病院事業管理者）は「現時点で外科医療への影響を予測することは困難である」としたうえで、「事務連絡からは、▼陽性患者用の病床▼疑い患者用の病床▼回復患者用の病床—などの機能分化、棲み分けを行ってほしいという厚労省の意向が汲み取れる。今冬には、埼玉県でも3000名程度、東京都では5000名程度の陽性患者についてベッド確保・調整が間に合わず、自宅待機中に状態が悪化し、死亡される方もおられた。第4波が到来する前に、知恵を絞ってさまざまな準備を進めていく必要がある」との考えを強調しています。

例えば、「重症化リスクの低い軽症患者については、健康管理を徹底したうえで宿泊・自宅療養を進める」、「回復患者の転院先となる後方病院確保を地域単位で進める」、「高度な知識・技術を持つ医療従事者の確保・活用を地域単位で進める」など、すでに指摘されている対策を十分に練って、実行することが重要でしょう。