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コロナ重症患者を受け入れる大学病院等に手厚い診療報酬を設定し、回復患者受け入れる後方病床確保進めよ―全国医学部長病院長会議

2021.2.26.（金）

大学病院や救命救急センターなどでは、「新型コロナウイルス感染症の重症患者への診療」とともに「新型コロナウイルス感染症以外の高度医療」を提供しなければならない。感染防止対策の確保や、サイトカイン・ストームへの対応など「特別な手厚い」対応も求められており、「投下資源」に見合った診療報酬を設定するべきである―。

また、大学病院や救命救急センターが「新型コロナウイルス感染症の重症患者」治療に集中できるよう、「回復患者を受け入れる後方病床の確保」、「地域における医療機能の分化、連携の強化」などを進める必要がある―。

全国医学部長病院長会議は2月24日に、このような内容の「新型コロナウイルス重症症例診療を担う医療施設に関する見解」を明らかにしました。

「投下資源に見合った報酬」「後方病床の整備」「医療機能分化」など進めよ

新型コロナウイルスが依然として我が国で猛威を振るい、東京圏や大阪圏を中心に「緊急事態宣言」が延長されています。関係者の懸命な努力により新規感染者の増加は収まってきていますが、決して少ない水準にまでは至っておらず、▼感染拡大防止策の徹底▼医療提供体制の確保—が最重要政策課題の1つである点に変わりはありません。

新型コロナウイルス感染症患者は、臨床症状等により次のように▼重症▼中等症II▼中等症I▼軽症―に分類されます。

【軽症】
▼酸素飽和度（SpO2）96％以上、呼吸器症状なし・咳のみで息切れのない状態
→多くは自然軽快するが、急激に病状が進行することもあり、リスク因子（高齢や基礎疾患ありなど）のある患者では「入院」とする

【中等症I】（呼吸不全なし）
▼酸素飽和度（SpO2）93％超96％未満、息切れがあり、肺炎所見が見られる状態
→入院の上で慎重な観察を行い、発熱や呼吸器症状への対症療法を実施する
→「低酸素血症でも呼吸困難を訴えない」ケースのあることに留意する
→一般検査・尿検査、生化学検査、血清検査、凝固関連、血液培養などを必要に応じて行う（上述した重症化マーカーにも留意）
→細菌感染併発が疑われる場合には、喀痰検査ののち抗菌薬投与を開始する
→抗ウイルス薬の投与を考慮する

【中等症II】（呼吸不全あり）
▼酸素飽和度（SpO2）93％以下である
→酸素マスクや経鼻カニューレによる酸素投与を行う
→呼吸不全の原因を推定し、ネーザルハイフロー（鼻から高流量・高精度の酸素を投与する呼吸療法）やCPAP（経鼻的持続陽圧呼吸療法）などは避け、エアロゾルの発生を抑制する
→「高度医療を行える施設への転院」を検討することも必要である
→急速に増悪（肺浸潤影の急速進行など）する場合には、ステロイドやトシリズマブ（販売名「アクテムラ」、関節リウマチ等への効能効果が認められており、新型コロナウイルス感染症では「適応外使用」となる）の投与を検討する
→酸素マスク使用等でもSpO2が93％を維持できなくなった場合、挿管を考慮する（通常よりも早めの挿管、人工呼吸管理が望まれる）
→細菌性肺炎、ARDS（急性呼吸窮迫症候群）、敗血症、心筋障害、不整脈、急性腎障害、血栓塞栓症、胃炎・胃十二指腸潰瘍の併発に留意する

【重症】
▼ICUへの入室や人工呼吸器が必要な状態
▼比較的軽症のL型（肺水腫が生じていないなど）と重度のH型（肺水腫があるなど）に分類される
→比較的軽症のL型では、1回換気量制限は必須でなく、換気量を抑える（多すぎる場合には肺障害が生じる）ために鎮静剤や筋弛緩剤の使用を検討する
→重度のH型では、一般に治療抵抗性であり「ECMO（体外式膜型人工肺）による管理」を行う
→L型からH型への移行の判定は難しく、適切な対応には「集中治療の専門知識と監視体制」が必要不可欠となる

このうち重症者では、肺症状のみならず「サイトカイン・ストーム」（全身の血管に炎症が生じ、血栓が多発する症状）が生じ、▼急性呼吸器症候群（ARDS）▼敗血症性ショック▼多臓器不全―となり、「死亡」に至る症例も稀ではありません。

こうした重症症例に対しては「集中治療」が必要となりますが、そこでは「集中治療医」以外にも、▼様々な領域の専門医（呼吸器内科、感染症内科、心臓血管外科、腎臓内科、神経内科など）▼専門性の高い看護師▼ME（臨床工学技士）―などがワンチームとなる必要があります（寄せ集めのチームでは困難）。あわせて新型コロナウイルスの感染拡大防止策などを十分にとる必要があることから、スタッフ1人当たりの業務量が「通常の2－3倍」になっており、また院内で次のような体制を構築していることも求められます。

▽患者の病態をチームで共有し、薬物治療、人工呼吸器の導入や、ECMO導入などをタイムリーに行う
▽想定される合併症（脳梗塞、腎機能障害など）に関連する診療科の協力を得る
▽患者・家族のみならず、医療スタッフのサポート体制を構築する（精神科医、心理専門職の関与なども含めて）
▽ECMO、人工呼吸器などの限られた医療資源を、操作・管理する人材も含めて有効活用できる体制を構築する

全国医学部長病院長会議では、こうした点に鑑みて「重症症例の診療は大学病院、救命救急センターなど、従来より高度な集中治療を行ってきた医療施設が中心的に担う」べきと強調。

ただし、これらの医療施設のICUでは、「新型コロナウイルス感染症以外の疾病に関する高度な診療」も行われています。たとえば、▼難病▼臓器移植▼悪性疾患▼心筋梗塞や脳卒中などの急性循環器疾患▼3次救急―などで、これらへの医療提供も継続しなければなりませんが、「一時的な延期・縮小」を余儀なくされるケースもあります。

このように、大学病院や救命救急センターにおいては「新型コロナウイルス感染症の重症患者」と「新型コロナウイルス感染症以外の高度医療」との双方に対応する必要があることを踏まえ、全国医学部長病院長会議では次のような点を考慮すべきと強く求めています。いずれも「従前から指摘されている」事項をさらに強調するものといえ、国レベル・地域レベルで真剣に考えていくことが重要です。

▽「通常診療（新型コロナウイルス感染症以外の高度医療）の維持」を前提とした新型コロナウイルス重症症例診療に必要な医療体制確保について、実態ニーズを踏まえたものとなるよう検討してほしい

▽新型コロナウイルス重症症例の治療は「これまでにない総合的かつ統合的な加療」（上述のとおり特別の手厚い体制、配慮が必要とされている）であり、通常の重症肺炎診療とは異なる。「相応の診療報酬」が病院運営上必須である

▽地域、地方によって医療機関構成など医療提供体制は異なることから、「重症症例の治療に関する協議の場」を設置する必要がある

▽「重症症例を診る医療施設」が重症症例治療に集中するため、「軽快、改善した場合の後方病床確保」が重要な課題となる（医療資源の有効活用などの観点から、1施設で重症から軽症まですべての診療を行うことは避けるべき）。しかし、「重症症例を診る医療施設」から、回復等患者が「後方病床」へ移る流れは必ずしも確立されているとは言い難く、「医療施設の役割分担をさらに明確にし、推進する」ことが極めて重要である

▽今後の「未曾有の感染症の襲来」に備えるために、我が国の「緊急時医療体制の構築」「重症症例診療を行える医療体制の構築」を平時から進める必要がある（体制構築には相応の時間を要する）