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急性期一般1病棟で、5対1・6対1看護配置を行う場合の加算を新設せよ―日看協

2019.5.21.（火）

　重症患者により適切な看護を行うために、多くの高度急性期病棟では5対1・6対1などの看護配置の加配を行っている。急性期一般病棟入院料1を届け出ている病棟において、看護配置を5対1・6対1に手厚くすることを「加算」で評価すべきである―。

　日本看護協会は5月14日に、厚生労働省保険局の樽見英樹局長に宛てて、こういった内容を盛り込んだ2020年度診療報酬改定に関する要望書を提出しました（日看協のサイトはこちら）。

1 急性期一般病棟1の65％では、5対1や6対1などの手厚い看護配置をすでに実施
2 質の高い看護業務を評価するとともに、看護職の勤務環境改善を実現せよ

急性期一般病棟1の65％では、5対1や6対1などの手厚い看護配置をすでに実施

　今般の日看協の要望は、大きく次の3項目です。
（1）地域包括ケアシステムの実現に向け、医療機能の分化・連携を進めるための「高度急性期入院医療における看護職員配置の充実」や、「入院医療から在宅医療へのシフト」、「切れ目のない看護が実現できる体制整備のための評価拡充」
（2）地域によって人口構成や医療資源確保状況等が大きく異なる中で、どの地域においても安心して在宅で療養生活を送るための、訪問看護提供体制の充実や効率的な人材活用、運用面での課題解決等に関する評価・支援
（3）働き方改革の実現に向けて、看護職が働き続けられる環境の整備および効果的・効率的な医療・看護の提供に向けた取り組みの推進
　
　まず（1）のうち「高度急性期入院医療における看護職員配置の充実」では、基準を上回って看護職員を多く配置し高度急性期入院医療を提供している病棟（5対1や6対1など）に対する「加算」の新設を要望しています。

　2018年度の診療報酬改定では、従前の7対1・10対1一般病棟入院基本料を、看護配置（基本部分）と重症患者受け入れ割合（実績評価部分）などを組み合わせた7種類の【急性期一般病棟入院基本料】（急性期一般病棟入院料1－7）に組み替えるなどのドラスティックな報酬体系見直しが行われました（関連記事はこちら）。
2018年度改定（急性期一般入院基本料）1　180305

2018年度改定（急性期一般入院基本料）2　180305
　
　より重症度の高い患者に対しては、より看護配置を手厚くするなどした【特定集中治療室管理料】（ICU、2対1看護配置）や【ハイケアユニット入院医療管理料】（HCU、4対1看護配置）などのユニットが設けられています。この点、日看協では「高度急性期入院医療を提供する病院においてはICUやHCUだけでなく、一般病棟でも短期間で集中的な治療や看護を必要とする患者が多く入院している」と指摘。

さらに、急性期一般病棟入院料1（旧7対1）や7対1特定機能病院入院基本料を算定している病院では、▼10％が5対1超▼20％が5対1から6対1▼35％が6対1から7対1―という具合に、また重症度、医療・看護必要度を満たす患者割合が40％以上の病棟では、▼15％が5対1超▼22％が5対1から6対1▼40％が6対1から7対1―という具合に、基準を上回る看護配置を行っている状況を紹介。
日看協の2020年度診療報酬改定要望1　190514
　
こうした加配をすれば当然、人件費が嵩むため、「5対1や6対1などの看護配置をする病棟への加算」を求めているのです。もっとも、これがために他病棟の看護配置が手薄になれば本末転倒です。そこで、あわせて「他の病棟の看護体制に支障が出ないよう、加算を算定しない病棟でも7対1以上の看護配置が担保されるような配慮が必要」とも指摘しています。つまり、例えば「7対1の複数病棟の一部を5対1とし、残りを10対1とする」ことなどは認めず、「7対1を維持したうえで、一部病棟への加配をした場合」のみを加算の対象とするイメージです。

このほか「より手厚い看護」の実現に向けて、▼看護職員夜間配置加算（10対1）の新設（すでに医療現場では夜間の手厚い看護職員配置を実施）▼夜間休日救急搬送医学管理料における救急搬送看護体制加算において、看護師を複数名配置している場合の評価―も求めています。
日看協の2020年度診療報酬改定要望2　190514
　
　
一方、（1）のうちの「入院医療から在宅医療へのシフト」に関しては、まず地域医療支援病院には「訪問看護人材の育成」機能も持たせる必要があるとし、加算（地域医療支援病院入院診療加算）の算定要件に、▼訪問看護ステーションの併設等による訪問看護の提供▼地域の訪問看護事業所への出向等による看護人材支援―を追加してはどうか、と提案しています。

ほか、▼外来で看護職が「在宅療養上の必要な指導」を行うことを評価する【在宅療養指導料】の対象に「生活習慣病患者等」を加える▼【入退院支援加算3】（小児の入退院支援）の施設基準において、「小児在宅移行に係る研修を受講している看護師の配置」を追加する―よう求めています。

　
さらに（1）のうち「切れ目のない看護」の実現に向けて、▼訪問看護にあたって、医療機関が専門研修を受けた看護師をがん患者宅等に同行訪問させ、緩和ケアなどの必要な指導を行うことを評価する【在宅患者訪問看護・指導料3」の対象疾患を拡大し、認知症・糖尿病・摂食嚥下障害へのケアについても、専門性の高い看護師の同一日訪問を評価する（訪問看護ステーション側から専門性の高い看護職の同行を求める声が高い）▼医療資源の少ない地域における訪問看護ステーションが他地域のステーションや医療機関と連携した場合にも【24時間対応体制加算】の算定を可能とする―ことを要望しています。
日看協の2020年度診療報酬改定要望3　190514

日看協の2020年度診療報酬改定要望4　190514
　

質の高い看護業務を評価するとともに、看護職の勤務環境改善を実現せよ

　また（2）では、▼「誤嚥予防」「口から食べることの支援」のため、高齢・小児・難病などの入院患者に対し、摂食嚥下の専門チーム（医師、摂食・嚥下障害看護認定看護師、言語聴覚士等）が病棟看護職等と連携して適切な検査・ケアやリハビリテーションを行うことを評価する▼感染管理認定看護師等による在宅領域における感染対策を強化する▼妊娠糖尿病を有する妊婦について、産科（医師および助産師等）と内科等が連携した医療提供を評価する（【ハイリスク妊産婦連携指導料】における妊娠糖尿病モデルの創設）▼「認知症看護に係る適切な研修」（600時間以上）を修了した看護師を専任配置する病棟を、【認知症ケア加算2】よりも一段高く評価する―ことを要望。

　
　さらに（3）では、▼入院基本料における「月平均夜勤時間72時間以下」要件を堅持し、すべての特定定入院料への「月平均夜勤時間72時間以下」要件を追加する▼【回復期リハビリテーション病棟入院料】においても、【看護職員夜間配置加算】を新設する▼【総合入院体制加算】の要件に、看護職の「勤務間インターバル確保」実施を盛り込む▼訪問看護ステーションにおいて、事務職員配置・ICT活用により事務の効率化体制を整えた場合の評価（訪問看護事務作業補助体制加算）を行う―よう求めています。

　
より手厚く質の高い看護を実現するとともに、看護職の勤務環境改善を求める要望と言えるでしょう。