訪問介護で経営悪化、都市部では競争の激化・地方では高齢者人口減による「利用者数の減少」が主因―介護給付費分科会・研究委員会（2）

2025.4.3.（木）

訪問介護について、2024年度介護報酬改定を挟んで経営の悪化が目立つ。この点「基本報酬の引き下げ」も疑われたが、「サービス単価」は上昇している—。

経営悪化の要因をさぐると、都市部では競争の激化により、地方では高齢者人口減により「利用者数が減少している」ことが主因であると考えられる—。

3月31日に開催された社会保障審議会・介護給付費分科会の「介護報酬改定検証・研究委員会」（以下、研究委員会）では、こういった調査結果報告も行われています。近く、介護給付費分科会に内容が報告され、そこでさらなる議論が行われます（「高齢者施設と医療機関との連携」に関する記事はこちら）。

訪問介護のサービス単価は上昇、「加算取得」や「身体介護中心へのシフト」が進む

昨年（2024年）4月に介護報酬改定が実施され、その効果を検証する4つの調査が行われました（関連記事はこちらとこちら。今般、その結果が報告を受けて研究委員会で議論が行われたものです。
（1）高齢者施設等と医療機関の実効性のある連携体制
（2）福祉用具貸与に係る上限価格のあり方
（3）リハビリテーション・個別機能訓練、栄養、口腔の実施および一体的取組
（4）地域の実情や事業所規模等を踏まえた効果的かつ効率的なサービス提供の在り方

このうち（4）では、介護等の人材確保がさらに困難となる状況下で、▼人員確保の実情はどのようなものか▼介護サービス事業所等の経営状況はどうか▼地域や他事業所の連携はどう進んでいるのか—などを調査。そこから、次のような状況が明らかとなりました。

▽訪問介護、地域密着型通所介護、認知症対応型共同生活介護、小規模多機能型居宅介護で60代以上の職員の割合が高い
→「若い世代のスタッフ」を確保しなければ、近い将来、サービス提供が困難になってしまう

▽都市部の訪問介護、都市部の定期巡回・随時対応型訪問介護看護などで「スタッフの不足」感が著しい
→「他産業との人材の奪い合い」「介護サービスが多くあり同業種内での人材の奪い合い」などが生じている可能性が高い

▽都市部の通所介護、（都市部）、都市部の特定施設、中山間地・離島などの介護保険施設で「赤字」事業所・施設の割合が高い

▽訪問介護等で、2024年度介護報酬改定前（2023年8月）から改定後（2024年8月）にかけて経営の悪化が目立つ

▽訪問介護における経営上の課題として、中山間地・離島、都市部のいずれでも「利用者の減少」があがっている
→一方で「単価」は上がっている

訪問介護については、経営の悪化が目立ちます。訪問介護に限らず、介護事業所等の収益（収入）は「単価×利用者数」で計算できるため、2つに分解して考えることができます。

まず前者の単価については、「2024年度介護報酬改定での基本報酬の減額に伴って下がってしまったのではないか」とも思われましたが、今回の調査では「単価が上がっている」ことから、そうした点は考えにくそうです。単価上昇の背景には、各種加算（介護職員等処遇改善加算や歯科医療機関等との連携を評価する口腔連携強化加算など）の取得が進んでいること、より「身体介護が必要な利用者へのサービスを手厚く実施している」ことなどが考えられると厚労省老健局認知症施策・地域介護推進課の吉田慎課長は分析しています。

一方、後者の利用者数については、いずれの地域でも「減少」が目立ち、これが「訪問介護の経営悪化」の主因であると考えられます。

もっとも利用者減の要因について、▼都市部では「事業所数が増え、利用者を奪い合っている」ために、とくに小規模事業所で利用者獲得競争に負け、利用者が減っている▼中山間地や離島では「人口減、高齢者減」によって利用者が減っている—という違いがあるのではないかと介護サービスが多いために同業種内での人材の奪い合い」などが生じている可能性が高い—という具合に「地域で事情が異なるのではないか」と吉田認知症施策・地域介護推進課長は分析しました。

こうした点を考え合わせると、「訪問介護事業所の経営を維持し、地域での訪問介護サービスの確保」するためには、単純に「介護報酬を引き上げ」ればよいわけではないことが伺えます。訪問介護事業所の経営を維持するために「どの程度の利用者を確保しなければいけないか」を計算し、それを踏まえた事業所数のコントロール等も検討することや、大規模化・共同化による「コストの低減」などを検討することなども重要な視点となりそうです。この点については社会保障審議会・介護保険部会や「2040年に向けたサービス提供体制等のあり方」検討会でも議論が進んでおり、その内容を踏まえた「総合的な対策」が必要と考えられます（関連記事はこちら）。

また、訪問介護人材の確保が困難さを増している中では、「家事援助（訪問介護の1類型）は、ボランティアや他サービス（総合事業など）へより積極的に移管し、訪問介護員は身体介護中心にサービスを行うべき」との考えもあります。「要介護・要支援の高齢者が増える」中で、介護保険制度・公的介護サービスをどう維持・確保するべきかについて、知恵を絞っていく必要があります。

なお、川越雅弘委員（日本医療総合研究所地域づくり推進部部長、認知症介護研究・研修東京センター特別研究員）は「介護スタッフの離職理由を踏まえた、離職防止策などを講じる必要がある」と指摘します。例えば市町村では「介護スタッフのスキルアップを目指した研修」などを離職防止策の一環として実施していますが、川越委員は「離職理由のトップは人間関係であり、市町村等の取り組みとギャップがあるのではない」とコメントしています。この点、介護職員等処遇改善加算では「職場環境要件」を設けていますが、堀田聰子委員（慶應義塾大学大学院教授）は「人間関係による離職は介護業界にとどまるものではない」と述べ、対策の難しさも指摘しています。

また、関連して阿部位江子委員（札幌市保健福祉局地域包括ケア推進担当部長）は「札幌市では、訪問介護を閉鎖する事業所もあるが、新規参入もあり、トータルでは大きな減少は見られていない。しかし、新規参入の多くはサービス付き高齢者向け住宅に併設などする事業所であり、地域の要介護高齢者宅に訪問を行う事業所の確保策などを考える必要がある」とコメントしています。

「訪問介護を閉鎖する事業所もあるが、新規参入もあり、トータルでは大きな減少は見られていない」状況は、日本全体で見ても同様ですが、「サービス付き高齢者向け住宅併設型などが新規参入の多くを占めている」のか否かは明らかになっていません。今後の調査等に注目が集まります。

このほか、（2）（3）の調査からは次のような状況が明らかになりました。

▽リハビリ・栄養・口腔管理の一体的取り組みが進んでおり（約7割の介護保険施設が一体的取り組みを評価する加算を算定している）、「入所者・入居者の口腔衛生状態の改善」などの効果が現れている

▽福祉用具貸与については2018年度から「上限価格設定」が導入され、これにより「外れ値」（極めて高い価格を設定している）の是正効果が着実に現れてきているが、「上限価格を超えて福祉用具貸与を受けている利用者」もまだ2割程度いる。また「物価高騰、人件費高騰」により経営が圧迫されている福祉用具貸与事業所が増えてきている

こうしたデータも参考にしながら、次期2027年度介護報酬改定論議が少しずつ進んでいきます。調査結果は、近く開かれる社会保障審議会・介護給付費分科会（親会議）にも報告され、さらに深掘りした議論が行われる見込みです。

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