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25%の病院が2期連続赤字、2020年度診療報酬改定は「病院に手厚く」せよ―日病・相澤会長

2019.12.3.(火)

日本病院会・全日本病院協会・日本医療法人協会の3病院団体の合同調査によれば、2018年度から19年度にかけて病院経営はさらに悪化し、例えば「2期連続赤字」が4分の1を占めるなど極めて厳しい状況となっている。2020年度の次期診療報酬改定では、診療報酬本体は「プラス」とし、また「病院に手厚い財源配分」を行ってほしい―。

日本病院会の相澤孝夫会長は、12月3日の定例記者会見でこのような考えを述べました。

12月3日の定例記者会見に臨んだ、日本病院会の相澤孝夫会長



また、2015年10月からの「医療事故調査制度」スタートを受けた日本病院会の調査では、「医療安全確保に向けた病院の体制が一層充実している」ことが分かった一方で、報告すべき医療事故か否かの判断基準が曖昧すぎないかとの声も出ていることが、日本病院会「医療の安全確保推進委員会」の木村壮介委員長(日本医療安全調査機構常務理事)から報告されました。

2020年度は「本体プラス改定」「病院に手厚い財源配分」が必要

11月13日の中央社会保険医療協議会・総会に報告された医療経済実態調査(医療機関等調査)結果からは、「2018年度の前回診療報酬改定の前後で一般病院の経営状況(損益率)は全体としては改善が見られる(2017年度:▲3.0%→2018年度:▲2.7%)」ことなどが示されました。

しかし、日病・全日病・医法協が合同で実施した病院経営に関する実態調査(1400超の病院が調査対象)の速報値(近く公表)では、▼全体の損益率はマイナス3.6%程度▼経常赤字病院が53%程度、医業赤字病院が58%程度▼2期連続で赤字の病院が全体の4分の1を占める―など、医療経済実態調査よりも厳しい数字が出ていると言います。

相澤会長は「赤字が2期連続となれば、民間病院であれば経営継続が難しくなってくる(公立でないために補助が行われず、銀行等からの融資も難しくなる)。病院経営は想定をはるかに超えた厳しい状況である」と見て、2020年度の次期診療報酬について「診療報酬本体でプラスとすべきである。また財政制度等審議会の建議等で出ているが『病院と診療所での財源配分』を行い、病院により手厚い改定とすべきである」との考えを強調しました。

病院経営の厳しさの背景には、例えば「人件費水準の高騰」や「高薬価医薬品(抗がん剤など)の増加」などがあるようです。医療用医薬品については、当然、公定価格(薬価)での償還が行われますが、全量を使いきれない場合なども少なくなく、廃棄分は丸々「医療機関の負担」となります。オプジーボやキイトルーダなど、効果が高いながらも、極めて高額な抗がん剤(特に注射薬)が相次いで登場する中で、こうした「高額医薬品の廃棄分」が病院経営を苦しめる大きな要素になっていると推測できます。

病院の医療安全確保体制、医療事故調査制度の前後で大きく充実

2015年10月から、全医療機関等(病院、診療所、助産所)に対し、院長などの管理者が予期しなかった「医療に起因し、または起因すると疑われる死亡・死産」のすべてをセンターに報告する義務が課せられました【医療事故調査制度】。事故の原因・背景を調査・分析して「再発防止策」を構築して医療現場に広く共有し、医療安全を確保することを目指す制度です。

医療事故調査制度の概要は、次のように整理できます。

▽医療事故の発生を確認した管理者(院長など)は、速やかにセンターへ事故発生を報告する

▽事故が発生した医療機関で、自ら事故原因を調査【院内調査】し、調査結果をセンターに報告する

▽当該医療機関は、調査結果に基づいて事故の内容や原因を遺族に説明する(調査結果報告書の提示までは義務付けられていない)

▽センターで事故事例を集積、分析し具体的な再発防止策などを練る

医療事故調査制度の概要



日本病院会では今般、会員病院を対象に「医療安全確保体制」や「医療事故調査制度の報告状況」などを詳しく調査(2018年度医療安全に係わる実態調査)しました。

まず「医療安全確保体制」については、「制度発足前」(2013年度調査)と「制度発足から3年後」(2018年度調査)とを比較したところ、次のように「充実が著しい」ことが分かりました。
▼毎月、医療安全委員会を開催している病院の割合が10ポイント増加し97.4%となった(87.7%→97.4%)
▼ヒヤリ・ハット事例の報告件数が倍増した(年度平均136.8件→同278.0件)
▼医療安全管理者(認定者)配置数が大幅に増加した(1病院当たり3.3人→5.3人)
▼医療対話推進者(患者サイドと医療機関とのトラブル(医療事故を含む)において、間に立って解決を探る職種)配置数が大幅に増加した(1病院当たり3.8人→5.9人)

医療事故調査制度の発足等を背景に、多くの病院で「事故やヒヤリ・ハット事例の把握」「患者への説明」等の重要性を再認識し、医療安全確保体制を充実させていることが分かります。

2020年に制度発足から5年、「報告すべき医療事故の基準精緻化」などの見直しは・・・

また回答病院の34.8%が、医療事故調査制度に則って医療事故調査・支援センター(日本医療安全調査機構が唯一のセンターとして指定されている)に報告すべき医療事故を経験しています。

1病院当たり「1.7件」の医療事故を報告していますが、▼Aiや解剖で死因を特定できた▼家族・遺族が納得した、もしくは家族・遺族の希望―などにより「報告されていない医療事故」も一定程度あることも分かりました。これらは、医療事故調査制度の中では、厳密には「報告すべき事故」に該当します。一部には「医療事故として報告されている件数が少ない」との指摘がありますが、こうした「医療機関の判断のブレ」が、報告数が想定よりも少ないことの要因の1つとなっているようで、「制度の基準にそった適切な報告」をこれまで以上に進めていくことが重要でしょう。

ところで「医療機関の判断のブレ」に関連して、医療事故を経験した病院(回答病院の34.8%)の2割弱(18.4%)では「医療事故か否かの判断基準が妥当ではない」と考えていることも明らかとなりました。事故を経験していない病院では、基準が妥当でないとの回答が5.6%に過ぎなかったことに照らせば、「事故を経験して初めて、報告すべきか否かを考える際に、基準が曖昧に過ぎると感じる」ことが分かります。

医療事故調査制度の中では、「院長などの管理者が予期しなかった『医療に起因し、または起因すると疑われる死亡・死産』」とされていますが、報告事例や現場の声を踏まえて、今後「見直し」が検討される可能性もあるでしょう。

この点について木村委員長は、「医療事故調査制度は来年(2020年)9月で制度発足から5年を迎える。制度一般に言えることだが、5年経過後に振り返りと必要な見直しが行われる。厚生労働省はまだ動いていないようだが、近く見直し論議が始まるのではないか」と見通すとともに、個人的な見解であるとの前置きをしたうえで「一部には報告件数の少なさから『詳しい基準を設けて報告義務を課す』(例えば「手術から1週間以内の死亡事例は全例報告を求める」など)べきとの声もあるが、それで本当に事故の背景が明らかとなり、有効な再発防止策が立てられるかは疑問に思う。事故を起こしてしまった医療機関が自ら悩んで、判断し、要因の調査を行うことが重要なのではないか。その意味では、医療機関側に『どう考えているか』が問われていると言え、医療者たるもの、適正に判断して事故報告を行い、適正に院内調査を行うことが求められている」との考えを示しました。

12月3日の定例記者会見で、2018年度医療安全に係る実態調査結果を解説した、「医療の安全確保推進委員会」の木村壮介委員長(日本医療安全調査機構・常務理事)



また医療事故のうち「訴訟」になったものは7.4%あり、木村委員長は「産科医療補償制度と同程度の水準である」と説明。上述した医療対話推進者の配置や、丁寧な説明により、訴訟に至らず家族・遺族が理解・納得してくださっていることが伺え、医療事故調査制度の発足による効果の1つと言えるかもしれません。

なお、医療事故調査制度の課題として、上述の「判断基準」のほかに▼調査費用▼名称―も浮上しています。前者については、「外部調査者への謝礼が数万円から十数万円と幅がある。標準的な費用額を示すべきではないか」との声が民間病院を中心に強く出ています(民間病院の過半数、公的病院の4割弱が要請)。この点について木村委員長はGem Medに対し「公的な制度であり、外部調査には社会的な要請も強く、あまりに高額な謝礼要求は好ましくないのではないか。日本専門医機構の専門医資格更新において『外部調査委員として医療事故調査を行う』ことを評価するなどを考えるべきではないか」とコメントしています。

また後者の名称について、「医療安全調査制度」などに改称してはどうかとの声が数多く出ています。

 

 

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中医協・基本小委、支払側が「看護必要度や地域包括ケア病棟などの厳格化」を強く要望
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救命救急1・3は救命救急2・4と患者像が全く異なる、看護必要度評価をどう考えるべきか―入院医療分科会(2)
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【短期滞在手術等基本料3】、下肢静脈瘤手術などは外来実施が相当数を占める―入院医療分科会(4)
診療データ提出を小規模病院にも義務化し、急性期病棟にも要介護情報等提出を求めてはどうか―入院医療分科会(3)
資源投入量が少なく・在院日数も短いDPC病院、DPC制度を歪めている可能性―入院医療分科会(2)
看護必要度の「A1・B3のみ」等、急性期入院医療の評価指標として妥当か―入院医療分科会(1)
回復期リハ病棟でのFIM評価、療養病棟での中心静脈栄養実施、適切に行われているか検証を―入院医療分科会(2)
入院で実施されていない「免疫抑制剤の内服」「膀胱脱手術」など、看護必要度の評価対象から除くべきか―入院医療分科会(1)
回復期リハビリ病棟から退棟後の医療提供、どのように評価し推進すべきか―入院医療分科会(3)
地域包括ケア病棟の実績評価要件、在宅医療提供の内容に大きな偏り―入院医療分科会(2)
点数が「DPC<地域包括ケア」時点にDPC病棟からの転棟が集中、健全なのか―入院医療分科会(1)
療養病棟に入院する医療区分3の患者、退院患者の8割弱が「死亡」退院―入院医療分科会(2)
入退院支援加算1の「病棟への入退院支援スタッフ配置」要件、緩和すべきか―入院医療分科会(1)
介護医療院の整備など進め、患者・家族の「退院後の介護不安」解消を図るべき―入院医療分科会(2)
急性期一般1では小規模病院ほど認知症入院患者が多いが、看護必要度への影響は―入院医療分科会(1)
看護必要度IとIIとで重症患者割合に大きな乖離、要因を詳しく分析せよ―中医協・基本小委
自院の急性期患者の転棟先として、地域包括ケア病棟を選択することは「問題」なのか―入院医療分科会(2)
7対1から急性期2・3への移行は3%強にとどまる、看護必要度IIの採用は2割弱―入院医療分科会(1)
2020年度改定、入院医療では「救急」や「認知症対策」なども重要論点に—入院医療分科会(2)
DPC対象病院の要件を見直すべきか、入院日数やDPC病床割合などに着目して検討―入院医療分科会(1)
2018年度改定で新設された【急性期一般入院料1】を選択する理由はどこにあるのか―入院医療分科会
2020年度の次期診療報酬改定に向け、急性期一般入院料や看護必要度などを調査―入院医療分科会



妊産婦の診療に積極的な医師、適切な要件下で診療報酬での評価に期待―妊産婦保健医療検討会



2019年10月に医療事故が35件報告され、累計1535件に―日本医療安全調査機構
「医療事故再発防止に向けた提言」は医療者の裁量制限や新たな義務を課すものではない―医療安全調査機構
医療事故調査制度スタートから丸4年、累計1500件の医療事故が報告される―日本医療安全調査機構
2019年8月末までに1472件の医療事故が生じ77%で院内調査完了、医療機関の調査スピードアップ―日本医療安全調査機構
2019年7月末までに1452件の医療事故、うち75.9%の事例では院内調査完了―日本医療安全調査機構
2019年6月末までに1420件の医療事故、院内調査スピードがさらに加速し75.4%で調査完了―日本医療安全調査機構
2019年5月末までに1380件の医療事故、院内調査スピードが加速し74.9%で調査終了―日本医療安全調査機構
2019年4月末までに1342件の医療事故、院内調査スピードは再び増し74.8%で調査完了―日本医療安全調査機構
2019年3月末までに1308件の医療事故、制度が国民に浸透する中で「正しい理解」に期待―日本医療安全調査機構
医療事故調査、事故全体の7割超で院内調査が完了しているが、調査期間は長期化傾向―日本医療安全調査機構
2019年2月末までに1284件の医療事故、院内調査完了は73.9%で変わらず―日本医療安全調査機構
2019年1月末までに1260件の医療事故、73.9%で院内調査完了―日本医療安全調査機構
医療事故の原因究明に向けた院内調査、「外部の第三者」の参画も重要テーマ―医療安全調査機構
2018年末までに1234件の医療事故、73.6%で院内調査が完了―日本医療安全調査機構
2018年11月までに1200件の医療事故、72.8%で院内調査が完了―日本医療安全調査機構
2018年10月までに1169件の医療事故、国民の制度理解が依然「最重要課題」―日本医療安全調査機構
2018年9月までに1129件の医療事故、国民の制度理解は依然進まず―日本医療安全調査機構
2018年8月までに1102件の医療事故報告、国民の制度理解が今後の課題―日本医療安全調査機構
2018年7月までに1061件の医療事故報告、うち71.2%で院内調査が完了―日本医療安全調査機構
医療事故調査、制度発足から1000件を超える報告、7割超で院内調査完了―日本医療安全調査機構
2018年5月までに997件の医療事故、うち69.9%で院内調査完了―日本医療安全調査機構
2018年4月までに965件の医療事故、うち68.5%で院内調査完了―日本医療安全調査機構
2018年3月までに945件の医療事故が報告され、67%で院内調査完了―日本医療安全調査機構
2018年2月までに912件の医療事故報告、3分の2で院内調査が完了―日本医療安全調査機構
2018年1月までに888件の医療事故が報告され、65%超で院内調査が完了―日本医療安全調査機構
2017年末までに857件の医療事故が報告され、63.8%で院内調査が完了―日本医療安全調査機構
2017年9月までに751件の医療事故が報告、院内調査は63.4%で完了―日本医療安全調査機構
2017年8月までに716件の医療事故報告、院内調査のスピードは頭打ちか―日本医療安全調査機構
2017年7月までに674件の医療事故が報告され、63.5%で院内調査完了―日本医療安全調査機構
2017年6月までに652件の医療事故が報告され、6割超で院内調査が完了―日本医療安全調査機構
2017年5月までに624件の医療事故が報告され、6割超で院内調査完了―日本医療安全調査機構
2017年4月までに601件の医療事故が報告、約6割で院内調査が完了―日本医療安全調査機構
2017年2月までに546件の医療事故が報告、過半数では院内調査が完了済―日本医療安全調査機構
2017年1月までに517件の医療事故が報告、半数で院内調査が完了―日本医療安全調査機構
2016年12月までに487件の医療事故が報告され、46%超で院内調査が完了―日本医療安全調査機構
2016年11月に報告された医療事故は30件、全体の45%で院内調査が完了―日本医療安全調査機構
2016年10月に報告された医療事故は35件、制度開始からの累計で423件―日本医療安全調査機構
2016年8月に報告された医療事故は39件、制度開始からの累計で356件―日本医療安全調査機構
2016年7月に報告された医療事故は32件、制度開始からの累計で317件―日本医療安全調査機構
2016年6月に報告された医療事故は34件、制度開始からの累計では285件―日本医療安全調査機構
制度開始から半年で医療事故188件、4分の1で院内調査完了―日本医療安全調査機構

 
医療事故に該当するかどうかの判断基準統一に向け、都道府県と中央に協議会を設置―厚労省
医療事故調査制度、早ければ6月にも省令改正など行い、運用を改善―社保審・医療部会

医療事故調査制度の詳細固まる、遺族の希望を踏まえた事故原因の説明を―厚労省

 
中心静脈穿刺は致死的合併症の生じ得る危険手技との認識を—医療安全調査機構の提言(1)
急性肺血栓塞栓症、臨床症状に注意し早期診断・早期治療で死亡の防止—医療安全調査機構の提言(2)
過去に安全に使用できた薬剤でもアナフィラキシーショックが発症する—医療安全調査機構の提言(3)
気管切開術後早期は気管切開チューブの逸脱・迷入が生じやすく、正しい再挿入は困難—医療安全調査機構の提言(4)
胆嚢摘出術、画像診断・他診療科医師と協議で「腹腔鏡手術の適応か」慎重に判断せよ—医療安全調査機構の提言(5)
胃管挿入時の位置確認、「気泡音の聴取」では不確実—医療安全調査機構の提言(6)
NPPV/TPPVの停止は、自発呼吸患者でも致命的状況に陥ると十分に認識せよ―医療安全調査機構の提言(7)
救急医療での画像診断、「確定診断」でなく「killer diseaseの鑑別診断」を念頭に―医療安全調査機構の提言(8)
転倒・転落により頭蓋内出血等が原因の死亡事例が頻発、多職種連携で防止策などの構築・実施を―医療安全調査機構の提言(9)