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25％の病院が2期連続赤字、2020年度診療報酬改定は「病院に手厚く」せよ―日病・相澤会長

2019.12.3.（火）

日本病院会・全日本病院協会・日本医療法人協会の3病院団体の合同調査によれば、2018年度から19年度にかけて病院経営はさらに悪化し、例えば「2期連続赤字」が4分の1を占めるなど極めて厳しい状況となっている。2020年度の次期診療報酬改定では、診療報酬本体は「プラス」とし、また「病院に手厚い財源配分」を行ってほしい―。

日本病院会の相澤孝夫会長は、12月3日の定例記者会見でこのような考えを述べました。

12月3日の定例記者会見に臨んだ、日本病院会の相澤孝夫会長

また、2015年10月からの「医療事故調査制度」スタートを受けた日本病院会の調査では、「医療安全確保に向けた病院の体制が一層充実している」ことが分かった一方で、報告すべき医療事故か否かの判断基準が曖昧すぎないかとの声も出ていることが、日本病院会「医療の安全確保推進委員会」の木村壮介委員長（日本医療安全調査機構常務理事）から報告されました。

1 2020年度は「本体プラス改定」「病院に手厚い財源配分」が必要
2 病院の医療安全確保体制、医療事故調査制度の前後で大きく充実
3 2020年に制度発足から5年、「報告すべき医療事故の基準精緻化」などの見直しは・・・

2020年度は「本体プラス改定」「病院に手厚い財源配分」が必要

11月13日の中央社会保険医療協議会・総会に報告された医療経済実態調査（医療機関等調査）結果からは、「2018年度の前回診療報酬改定の前後で一般病院の経営状況（損益率）は全体としては改善が見られる（2017年度：▲3.0％→2018年度：▲2.7％）」ことなどが示されました。

しかし、日病・全日病・医法協が合同で実施した病院経営に関する実態調査（1400超の病院が調査対象）の速報値（近く公表）では、▼全体の損益率はマイナス3.6％程度▼経常赤字病院が53％程度、医業赤字病院が58％程度▼2期連続で赤字の病院が全体の4分の1を占める―など、医療経済実態調査よりも厳しい数字が出ていると言います。

相澤会長は「赤字が2期連続となれば、民間病院であれば経営継続が難しくなってくる（公立でないために補助が行われず、銀行等からの融資も難しくなる）。病院経営は想定をはるかに超えた厳しい状況である」と見て、2020年度の次期診療報酬について「診療報酬本体でプラスとすべきである。また財政制度等審議会の建議等で出ているが『病院と診療所での財源配分』を行い、病院により手厚い改定とすべきである」との考えを強調しました。

病院経営の厳しさの背景には、例えば「人件費水準の高騰」や「高薬価医薬品（抗がん剤など）の増加」などがあるようです。医療用医薬品については、当然、公定価格（薬価）での償還が行われますが、全量を使いきれない場合なども少なくなく、廃棄分は丸々「医療機関の負担」となります。オプジーボやキイトルーダなど、効果が高いながらも、極めて高額な抗がん剤（特に注射薬）が相次いで登場する中で、こうした「高額医薬品の廃棄分」が病院経営を苦しめる大きな要素になっていると推測できます。

病院の医療安全確保体制、医療事故調査制度の前後で大きく充実

2015年10月から、全医療機関等（病院、診療所、助産所）に対し、院長などの管理者が予期しなかった「医療に起因し、または起因すると疑われる死亡・死産」のすべてをセンターに報告する義務が課せられました【医療事故調査制度】。事故の原因・背景を調査・分析して「再発防止策」を構築して医療現場に広く共有し、医療安全を確保することを目指す制度です。

医療事故調査制度の概要は、次のように整理できます。

▽医療事故の発生を確認した管理者（院長など）は、速やかにセンターへ事故発生を報告する
↓
▽事故が発生した医療機関で、自ら事故原因を調査【院内調査】し、調査結果をセンターに報告する
↓
▽当該医療機関は、調査結果に基づいて事故の内容や原因を遺族に説明する（調査結果報告書の提示までは義務付けられていない）
↓
▽センターで事故事例を集積、分析し具体的な再発防止策などを練る

医療事故調査制度の概要

日本病院会では今般、会員病院を対象に「医療安全確保体制」や「医療事故調査制度の報告状況」などを詳しく調査（2018年度医療安全に係わる実態調査）しました。

まず「医療安全確保体制」については、「制度発足前」（2013年度調査）と「制度発足から3年後」（2018年度調査）とを比較したところ、次のように「充実が著しい」ことが分かりました。
▼毎月、医療安全委員会を開催している病院の割合が10ポイント増加し97.4％となった（87.7％→97.4％）
▼ヒヤリ・ハット事例の報告件数が倍増した（年度平均136.8件→同278.0件）
▼医療安全管理者（認定者）配置数が大幅に増加した（1病院当たり3.3人→5.3人）
▼医療対話推進者（患者サイドと医療機関とのトラブル（医療事故を含む）において、間に立って解決を探る職種）配置数が大幅に増加した（1病院当たり3.8人→5.9人）

医療事故調査制度の発足等を背景に、多くの病院で「事故やヒヤリ・ハット事例の把握」「患者への説明」等の重要性を再認識し、医療安全確保体制を充実させていることが分かります。

2020年に制度発足から5年、「報告すべき医療事故の基準精緻化」などの見直しは・・・

また回答病院の34.8％が、医療事故調査制度に則って医療事故調査・支援センター（日本医療安全調査機構が唯一のセンターとして指定されている）に報告すべき医療事故を経験しています。

1病院当たり「1.7件」の医療事故を報告していますが、▼Aiや解剖で死因を特定できた▼家族・遺族が納得した、もしくは家族・遺族の希望―などにより「報告されていない医療事故」も一定程度あることも分かりました。これらは、医療事故調査制度の中では、厳密には「報告すべき事故」に該当します。一部には「医療事故として報告されている件数が少ない」との指摘がありますが、こうした「医療機関の判断のブレ」が、報告数が想定よりも少ないことの要因の1つとなっているようで、「制度の基準にそった適切な報告」をこれまで以上に進めていくことが重要でしょう。

ところで「医療機関の判断のブレ」に関連して、医療事故を経験した病院（回答病院の34.8％）の2割弱（18.4％）では「医療事故か否かの判断基準が妥当ではない」と考えていることも明らかとなりました。事故を経験していない病院では、基準が妥当でないとの回答が5.6％に過ぎなかったことに照らせば、「事故を経験して初めて、報告すべきか否かを考える際に、基準が曖昧に過ぎると感じる」ことが分かります。

医療事故調査制度の中では、「院長などの管理者が予期しなかった『医療に起因し、または起因すると疑われる死亡・死産』」とされていますが、報告事例や現場の声を踏まえて、今後「見直し」が検討される可能性もあるでしょう。

この点について木村委員長は、「医療事故調査制度は来年（2020年）9月で制度発足から5年を迎える。制度一般に言えることだが、5年経過後に振り返りと必要な見直しが行われる。厚生労働省はまだ動いていないようだが、近く見直し論議が始まるのではないか」と見通すとともに、個人的な見解であるとの前置きをしたうえで「一部には報告件数の少なさから『詳しい基準を設けて報告義務を課す』（例えば「手術から1週間以内の死亡事例は全例報告を求める」など）べきとの声もあるが、それで本当に事故の背景が明らかとなり、有効な再発防止策が立てられるかは疑問に思う。事故を起こしてしまった医療機関が自ら悩んで、判断し、要因の調査を行うことが重要なのではないか。その意味では、医療機関側に『どう考えているか』が問われていると言え、医療者たるもの、適正に判断して事故報告を行い、適正に院内調査を行うことが求められている」との考えを示しました。

12月3日の定例記者会見で、2018年度医療安全に係る実態調査結果を解説した、「医療の安全確保推進委員会」の木村壮介委員長（日本医療安全調査機構・常務理事）

また医療事故のうち「訴訟」になったものは7.4％あり、木村委員長は「産科医療補償制度と同程度の水準である」と説明。上述した医療対話推進者の配置や、丁寧な説明により、訴訟に至らず家族・遺族が理解・納得してくださっていることが伺え、医療事故調査制度の発足による効果の1つと言えるかもしれません。

なお、医療事故調査制度の課題として、上述の「判断基準」のほかに▼調査費用▼名称―も浮上しています。前者については、「外部調査者への謝礼が数万円から十数万円と幅がある。標準的な費用額を示すべきではないか」との声が民間病院を中心に強く出ています（民間病院の過半数、公的病院の4割弱が要請）。この点について木村委員長はGem Medに対し「公的な制度であり、外部調査には社会的な要請も強く、あまりに高額な謝礼要求は好ましくないのではないか。日本専門医機構の専門医資格更新において『外部調査委員として医療事故調査を行う』ことを評価するなどを考えるべきではないか」とコメントしています。

また後者の名称について、「医療安全調査制度」などに改称してはどうかとの声が数多く出ています。