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訪問看護ステーションで2024年秋からオンライン資格確認・請求を義務化、在宅患者対応可能なオンライン資格確認の仕組みを活用—中医協総会

2023.10.11.（水）

医療保険の訪問看護について、▼来年（2024年）6月からオンライン請求・オンライン資格確認を導入する▼保険証とマイナンバーカードの一体化を行う来秋（2024年秋）からオンライン請求・オンライン資格確認を義務化してはどうか—。

訪問診療や訪問看護におけるオンライン資格確認（居宅同意取得型）について、2回目以降訪問時の本人確認等は「1回目の訪問時に包括的に取得する形」で可能な旨を明確化してはどうか—。

例外的に認められている「紙レセプト請求」について、来年（2024年）4月以降も継続する場合には「改めての届け出」を必須要件とし、オンライン資格確認の義務化免除医療機関も同様に考えることとしてはどうか—。

10月11日に開催された中央社会保険医療協議会・総会で、こうした議論が行われました。すでに制度の大枠は9月29日開催の社会保障審議会・医療保険部会で固められており、中医協で法令上の整備を詰めていくことになります。今後、さらに議論を深め、武見敬三厚生労働大臣に宛てて、小塩隆士会長（一橋大学経済研究所教授）から答申を行い、必要な法令改正・制度の周知・補助の仕組み創設といった準備が進められます。

1 訪問看護ステーション、2024年秋からオンライン請求・オンライン資格確認が原則義務に
2 訪問診療・訪問看護の際の「資格確認」特別ルールを明確化、システム導入支援も
3 「紙レセプト請求」を継続するには、2024年4月に「改めての届け出」が必要となる

訪問看護ステーション、2024年秋からオンライン請求・オンライン資格確認が原則義務に

医療分野においても、質向上・生産性向上に向けたDX（デジタルトランスフォーメーション）の動きが加速化しており、例えば「患者の過去の診療情報を全国の医療機関等で共有・確認し、その情報を現在の診療に活かす」取り組みが始まっています（いわゆる【医療DX】、関連記事はこちらとこちら）。

この仕組みが本領を発揮するためには、「すべての医療機関等で、DXの基盤となるオンライン資格確認等システムが導入」され、「すべての国民がマイナンバーカードの被保険者証（保険証）利用」を行うことが求められます。医療機関側の基盤は整ったが患者がその利用を求めない、逆に、国民・患者側の準備は整ったが医療機関等でそれを活用する体制が整っていないのでは、DXは進みません。

このため、保険医療機関等には本年（2023年）4月以降、原則としてオンライン資格確認等システムを導入することが義務付けられています（紙レセプト対応医療機関等は例外、また一部医療機関等には経過措置を設けることが昨年末（2022年末）の中央社会保険医療協議会で決定された、関連記事はこちら）。導入状況を見ると、本年（2023年）9月24日時点で、▼準備完了：90.7％（義務化施設では96.9％）▼運用開始：86.3％（義務化施設では92.5％）—という状況です。後者のマイナンバーカードについては、人口比で有効申請が78.2％、交付済が76.4％となっています。

オンライン資格確認等システム等の導入状況（社保審・医療保険部会（1）7　230929）

ところで、訪問診療や訪問看護などでは「患者が医療機関等を受診する」ことがないため、「通常とは別の形でのオンライン資格確認」、具体的には「医療従事者（訪問診療を行う医師や訪問看護師など）が持参するモバイル端末（タブレットなど）で本人確認を行う」仕組みの検討・準備が進められています（居宅同意取得型、関連記事はこちら）。このため「居宅同意取得型のオンライン資格確認」について法令上の整理をしておく必要があります。

また、例外的に「紙レセプト対応」が認められる医療機関等では、オンライン資格確認の義務化が「免除」されていますが、こうした医療機関等でも、審査支払事務の効率化・医療の質向上の観点からは、できる限り「オンライン請求」「オンライン資格確認」に移行していくことが求められています。

そこで武見厚労相は、10月11日の中医協会で次の点を検討するよう小塩会長に諮問を行いました。

（1）医療保険の訪問看護について、▼来年（2024年）6月からオンライン請求・オンライン資格確認を導入する▼保険証とマイナンバーカードの一体化を行う来秋（2024年秋）からオンライン請求・オンライン資格確認を原則義務化する（「指定訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準」の改正）

（2）訪問診療や訪問看護におけるオンライン資格確認について、2回目以降訪問時の本人確認は「再照会による確認」で可能な旨を明確化する（「保険医療機関及び保険医療養担当規則」などの改正）

（3）例外的に認められている「紙レセプト請求」について、来年（2024年）4月以降も継続する場合には「改めての届け出」を必須要件とし、オンライン資格確認の義務化免除医療機関も同様に考えることとする（「保険医療機関及び保険医療養担当規則」などの改正）

まず（1）は、現在「紙レセプト」での請求が行われている医療保険の訪問看護について、「オンライン請求・オンライン資格確認」を導入するとともに、保険証とマイナンバーカードの一体化を行う来秋（2024年秋）からオンライン請求・オンライン資格確認を原則義務化するものです。

この方針に異論は出ていませんが、「訪問看護ステーションには小規模な事業所が多い」「短期間でオンライン請求・オンライン資格確認システムを導入しなければならない」「利用者は高齢者が多い」点などを踏まえ、「経過措置（下表）」「財政的・技術的な支援」が行われます。

オンライン請求導入の経過措置（社保審・医療保険部会（1）1　230929）

オンライン資格確認導入の経過措置（社保審・医療保険部会（1）2　230929）

訪問看護ステーションのオンライン資格確認等導入スケジュール（社保審・医療保険部会（1）3　230929）

また財政的支援としては「マイナンバーカードの読取・資格確認等のためのモバイル端末等の導入、ネットワーク環境の整備、レセコン・電子カルテ等の既存システムの改修費の補助」（1事業所当たり42万9000円を上限に、実費を補助する）が、技術的支援としては「相談窓口等の設置、導入支援事業者（NTT東日本社・NTT西日本社、リコージャパン社、NTTデータ中国社、菱洋エレクトロ社）によるパッケージサービスの実施協力依頼」などが行われます（関連記事はこちら）。

中医協では、円滑導入に向けて「医療機関のオンライン資格確認システム導入には、補助金を大きく上回る費用負担が生じている。訪問看護ステーションでは、オンライン請求・オンライン資格確認の同時導入を短期間で行わなければならず、そのハードルは医療機関よりもはるかに高いと想定される。国はもちろん、関係団体の全面協力を仰ぐとともに、高齢者が多い利用者対応に十分な配慮をすべき。事業所・利用者ともに『誰1人取り残さない』ように厚労省は丁寧な対応をお願いする」（診療側の長島公之委員：日本医師会常任理事）、「訪問看護事業所は小規模であり、利用者には要介護者・認知症患者も多い。運用にあたりどういう課題があり、どういった支援が必要なのか、現場の声を十分に聴きながら対応してほしい」（診療側の江澤和彦委員：日本医師会常任理事）、「訪問看護ステーションは短期間で準備をしなければならない。日本看護協会でも最大限の周知を図るが、国も支援・周知をさらに強化してほしい」（木澤晃代専門委員：日本看護協会常任理事）などの要望が出ています。

訪問診療・訪問看護の際の「資格確認」特別ルールを明確化、システム導入支援も

また（2）の居宅同意取得型のオンライン資格確認は、訪問診療や訪問看護などで用いられ、通常のオンライン資格確認（医療機関窓口での資格確認、過去の診療情報へのアクセス同意）と異なり、（a）医療従事者（訪問診療を行う医師や訪問看護師など）が持参するモバイル端末（タブレットなど）で本人確認を行う（b）訪問診療等の都度（毎回）の資格確認・同意は求めず、「初回の診療時に、いわば包括的な資格確認・同意を得る」仕組みとする—ことになります。

この（b）の「初回の診療時に、いわば包括的な資格確認・同意を得る」仕組みは、具体的には次のような考え方が示されています。

【資格確認】
継続的な関係のもと訪問診療等が行われている間（例えば、初回から3か月後の末日までの期間、さらにその後は、診療等の継続（毎月診療等が行われていること）をレセプトで確認できる期間）は、２回目以降の訪問に関しては、あらかじめ医療機関等において「マイナンバーカードの本人確認により取得した患者等の資格情報」を用いて、オンライン資格確認等システムに最新の資格情報を照会し、更新した資格情報に基づき被保険者であることを確認する（再照会）。

【過去の診療情報へのアクセスに関する同意取得】
「初回訪問」時にモバイル端末等を用いて同意登録を行い、当該医療機関等との継続的な関係のもとに訪問診療等が行われている間（例えば、初回から3か月後の末日までの期間、さらにその後は、診療等の継続（毎月診療等が行われていること）をレセプトで確認できる期間）は、当該同意を有効とする

居宅同意取得型のオンライン資格確認導の概要（中医協1　231011）

こうした「居宅同意取得型」について、「保険医療機関及び保険医療養担当規則」などの規定を明確化する改正案を武見厚労相は提案しています。

この提案にも異論は出ていませんが、「再照会可能な期間については、現場の状況を踏まえて適切に設定してほしい（介護保険の居宅療養管理指導を優先し、医療保険の調剤レセ請求をしない月も出てくる）。また通常の手続きと、居宅同意取得型の手続きは異なるものになると想定され、現場が混乱しないような配慮をしてほしい」（診療側の森昌平委員：日本薬剤師会副会長）、「再照会可能な場面についてルールを明確化すべきである」（支払側の松本真人委員：健康保険組合連合会理事）などの注文がついています。

また、（a）にもあるように、居宅同意取得型のオンライン資格確認では「モバイル端末」などで行うため、医療機関等には▼モバイル端末導入▼レセプトコンピュータの改修—などが必要となります。厚労省は、こうしたコストについて補助（病院：41万1000円を上限に費用の2分の1を補助、大型チェーン薬局：8万5000円を上限に費用の2分の1を補助、診療所・一般の保険薬局：12万8000円を上限に費用の4分の3を補助）を行う予定です。

例えば、クリニックや中小規模病院で「自院は外来・入院だけでなく、訪問診療や往診などにも力を入れている（これから入れていく）」という場合には、事務の効率化・医療の質向上を目指し、この補助を活用して「居宅同意取得型のオンライン資格確認システム」導入を急ぐことなどが考えられるでしょう（逆に「在宅医療は行わない」などと考える医療機関等では「居宅同意取得型のオンライン資格確認導入はしない」という選択も可能）。

この点については、「医療機関の行う訪問看護・訪問リハビリなども費用補助の対象としてほしい」（診療側の池端幸彦委員：日本慢性期医療協会副会長、福井県医師会長）、「現場に過重な負担が生じないよう、またベンダー間で不公平などが生じないように適切に対応しえてほしい」（林正純委員：日本歯科医師会副会長）、「現場の声を聴き、追加コストなどが生じている場合には適切に対応してほしい」（森委員）などの要望が出ています。詳細は、今後示される補助要綱などの中で明らかにされます。

居宅同意取得型のオンライン資格確認導入に向けた財政的支援（中医協2　231011）

ところで、繰り返しになりますが、保険医療機関等には「オンライン資格確認等システム」の導入が原則義務化されています（関連記事はこちら）。

ただし、現在の「オンライン資格確認等システム」は「患者が医療機関を受診し、窓口でカードリーダーシステムを用いて行う」仕組みとなっており、例えば「訪問診療のみを行う医療機関」では、このシステムでは対応ができません。このため、現在は「義務の例外」（経過的な義務の免除）とされています（関連記事はこちら）。

そうした中、今般、上述した「居宅同意取得型のオンライン資格確認等システム」を別に用意し、「オンライン資格確認の1類型として、居宅同意取得型の仕組みを用いても良い」ことが法令で明確化されることとなりました。そこで、「居宅同意取得型のオンライン資格確認」が導入・稼働可能となった暁には、「訪問診療のみを行う医療機関」も「オンライン資格確認等システムの導入義務化」の対象になります。その時期については、これまで「2024年4月から」とされていますが（関連記事はこちら）、具体的な「義務化のスケジュール」については今後、別に示される見込みです。

訪問看護ステーションについても、この「居宅同意取得型のオンライン資格確認等システム」を導入することになりますが、その義務化スケジュールについては、上述のように「2024年秋」とされています（「訪問診療のみを行う医療機関」と「訪問看護ステーション」とで、オンライン資格確認等システム導入の義務化時期が異なる可能性もある）。

「紙レセプト請求」を継続するには、2024年4月に「改めての届け出」が必要となる

また（3）は、オンライン請求・オンライン資格確認の更なる導入を目指すもので、例外的に認められている「紙レセプト請求」について、来年（2024年）4月以降も継続する場合には「改めての届け出」を必須要件とし、オンライン資格確認の義務化免除医療機関も同様に考えることになります。つまり、来年（2024年）4月に必要な届け出を行わない場合には「紙レセ請求が認められない」（→オンライン資格確認システムの義務「免除」対象にもならない）ことになり、十分な注意が必要となります。この点について林委員は「現場の状況を踏まえた丁寧な対応を行ってほしい」とも要望しています。

こうした法令改正について了承する旨などを、今後、中医協から武見厚労相に答申。これを受け、厚労省内で必要な対応（法令の改正、医療機関等や国民へのPR、補助制度の創設など）を行っていきます。