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介護療養から介護医療院へ転換、サービス提供体制強化加算の「常勤職員」は継続カウント可能か―介護報酬改定疑義解釈（6）

2018.8.7.（火）

　厚生労働省は8月6日に、2018年度介護報酬改定に関するQ＆AのVol.6（疑義解釈その6）を公表しました。今回は、▼介護療養等から介護医療院へ転換した場合の【サービス提供体制強化加算】▼介護職員処遇改善加算▼介護老人福祉施設等におけるの【夜勤職員配置加算】▼訪問・通所リハビリにおける【リハビリテーションマネジメント加算】▼施設・居住系サービスにおける【栄養スクリーニング加算】▼通所介護等における看護職員の業務―について、介護現場の疑問に答えています（関連記事はこちら（疑義解釈5）とこちら（疑義解釈4の2）とこちら（疑義解釈4の1）とこちら（疑義解釈3）とこちら（疑義解釈2）とこちら（疑義解釈1））。

1 介護療養と介護医療院で継続運営が認められれば、「常勤」の継続カウントが可能
2 介護職員処遇改善加算、「最低賃金」クリアした上での賃金引上げが望ましい
3 「喀痰吸引等の実施可能職員の不在日」がある月、夜勤職員配置加算I・IIを算定すべき
4 医師のICT機器用いたリハビリ会議への参加、利用者への事前説明とセキュリティ確保を

介護療養と介護医療院で継続運営が認められれば、「常勤」の継続カウントが可能

　まず、2018年度改定で新設された介護医療院について見てみましょう。

　介護医療院は、▼医療▼介護▼住まい―の3機能を併せ持つ新たな介護保険施設で、廃止が決まっている「介護療養」や「医療法上の4対1看護配置等を満たせない医療療養」からの転換はもちろん、新設も可能です（ただし、地域のベッド規制である総量規制をクリアしなければならない）（関連記事はこちらとこちらとこちらとこちらとこちらとこちら）。

　介護医療院でも、介護療養等で取得できる加算が取得でき、その1つとして【サービス提供体制強化加算】があげられます。この加算は、介護人員体制を充実している事業所を評価するもので、現在、次の4区分に設定されています。
（Iのイ）介護職員に占める介護福祉士の割合が6割以上の場合：18単位／日
（Iのロ）介護職員に占める介護福祉士の割合が5割以上の場合：12単位／日
（II）介護職員に占める常勤職員の割合が75％以上の場合：6単位
（III）介護職員に占める「勤続3年以上」職員の割合が30％以上の場合：6単位

この点、現時点では介護医療院はすべて「介護療養などからの転換」であり、（III）「サービス提供体制強化加算III」取得において、「転換前から継続して務める常勤職員」をどう取り扱うのかが気になります。「介護医療院開設から計算する」となれば、（III）の加算はどれだけ早くても2021年4月以降にしか取得できなくなってしまうからです。

厚労省は今般の疑義解釈6において、「『転換前の療養病床等』と『転換後の介護医療院』とで、職員に変更がないなど、療養病床等と介護医療院が実質的に継続して運営していると認められる場合には、勤続年数を通算することができる」ことを明確にしました。

介護医療院の基本報酬は、重度者（重篤な身体疾患や認知症、経管栄養など）の受け入れ実績によって区分けされており、疑義解釈その2では、この重度者受け入れ実績についても「転換前の介護療養などの実績をもとに判断してよい」旨が示されており、概ね同様の考えと言えるでしょう（関連記事はこちら）。

介護職員処遇改善加算、「最低賃金」クリアした上での賃金引上げが望ましい

介護職員処遇改善加算は、介護従事者において「負担に賃金等が見合っていないことが職場定着を阻む大きな要因の一つである。介護職員の処遇改善にダイレクトにつながるような要件を設定した特例的・暫定的な加算を設ける」との趣旨で設定されているものです。順次、拡大・充実が進んでおり、現在は、次のような5段階に設定されています（関連記事はこちらとこちらとこちらとこちらとこちら）。

【加算I】キャリアパス要件I・II・IIIおよび職場環境要件のいずれも満たす
【加算II】キャリアパス要件I・IIおよび職場環境要件のいずれも満たす
【加算III】キャリアパス要件IまたはII、および職場環境要件を満たす
【加算IV】キャリアパス要件I・II・職場環境要件のいずれかを満たす
【加算V】いずれの要件も満たさない）

○介護職員処遇改善加算の各要件
▼キャリアパス要件I：介護職員の任用要件や賃金体系を定め、すべての介護職員に周知するなど

▼キャリアパス要件II：介護職員の資質向上計画を定め、また研修実施などを行うとともに、これらをすべての介護職員に周知するなど

▼キャリアパス要件III：事業所内で（1）経験年数（2）資格（3）事業所内での評価―のいずれか（組み合わせも可能）に応じた昇給（基本給、手当、賞与などを問わない）の仕組みを設け、これを就業規則等の明確な根拠規定の書面での整備・全ての介護職員への周知する）

▼職場環境要件：2015年4月以降の賃金改善実績を職員へ周知する

介護職員処遇改善加算の概要

　
　今般の疑義解釈では、「加算=賃金」とダイレクトに結びついていない場合もある（臨時の賃金や賞与に含める場合も少なくない）ものの、「加算の目的等を踏まえ、最低賃金を満たした上で、賃金の引上げを行う」ことが望ましいと明言しています。

「喀痰吸引等の実施可能職員の不在日」がある月、夜勤職員配置加算I・IIを算定すべき

　特別養護老人ホーム等では、入所者の安全を確保するために、夜間に適切に職員配置を行う施設を【夜勤職員配置加算】として評価。2018年度改定では、さらに「夜間の看護師配置を行い」場合をこれまで以上に高くする見直し（拡大・充実）が行われました。

広域型の場合・・・
●夜勤の介護・看護職員が最低基準を1名以上上回る場合（従前どおり）
（Iのイ）従来型（30－50人）の場合：22単位／日
（Iのロ）従来型（51人以上または経過的小規模）の場合：13単位／日
（IIのイ）ユニット型（30－50人）の場合：27単位／日
（IIのロ）ユニット型（51人以上または経過的小規模）の場合：18単位／日
●夜勤時間帯を通じて、看護職員配置または喀痰吸引等が実施できる介護職員を配置している場合
（IIIのイ）従来型（30－50人）の場合：28単位／日（新設）
（Ⅲのロ）従来型（51人以上または経過的小規模）の場合：16単位／日（新設）
（IVのイ）ユニット型（30－50人）の場合：33単位／日（新設）
（IVのロ）ユニット型（51人以上または経過的小規模）の場合：21単位／日（新設）
2018年度介護報酬改定（特養等の夜勤職員配置加算）
　
今般の疑義解釈では、この【夜勤職員配置加算】について次のような考えを明確にしています。

▽夜勤職員配置加算は、月ごとに複数の加算（例えば「Iのイ」と「IIIのイ」）を算定することができない。1か月のうち、喀痰吸引等を実施できる職員を配置できる日とできない日がある場合、喀痰吸引等ができる職員の配置日に加算III・IVを取得すれば、非配置日に加算I・IIを取得することはできなくなることから、当該月においては加算IまたはIIを算定することが望ましい

▽加算I・IIは「勤務時間の合計数」（延夜勤時間数）に基づいて算定するが、加算III・IVについては「夜勤時間帯を通じて職員を配置することにより要件を満たす」ものとして算定うる（したがって、夜勤時間の半分しか看護職員配置等がない場合には加算III・IVの要件を満たさないことになる。ただし、休憩時間は勤務時間に含めてよい）

▽同一建物内にユニット型・ユニット型以外の施設（介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設）が併設されている場合には、両施設で合わせて要件を満たす職員を1人以上配置することで、双方の施設における加算の算定が可能

▽施設とショートステイの併設で、「一方がユニット型、他方が従来型」であるような場合には、両施設の利用者数合計で「入所者20名につき１人」の要件を満たす夜勤職員を配置することで、双方の施設で加算の算定が可能

医師のICT機器用いたリハビリ会議への参加、利用者への事前説明とセキュリティ確保を

　介護保険サービスの目的の一つに「自立支援」があります。しかし、ともすると「漫然としたリハビリが行われがちである（リハビリ提供が目的化してしまっている）」「四肢機能の改善のみを目的としがちである」といった批判もあり、2015年度の介護報酬改定ではリハビリに関する報酬体系の大幅な見直しが行われ、その中では「リハビリテーションマネジメント加算を組み替え、リハビリの管理を強化・充実する」との見直しが特筆できます。

通所・訪問リハビリマネジメント再構築の全体像

　
例えば、高単位数の【リハビリテーションマネジメント加算II】（1020単位・700単位）を新設しており、これを取得するためには▼医師やリハビリ専門職が集うリハビリ会議を開き、情報を共有する▼リハビリ計画について、医師が利用者・家族に対して説明し、利用者の同意を得る▼3か月に1回以上（開始6か月以内は1か月に1回以上）、リハビリ会議を開き、利用者の状態の変化に応じてリハビリ計画を見直す―など、厳しい要件をクリアする必要があります。

この点、「医師のリハビリ会議への参加・出席が困難」との指摘を受け、2018年度改定では「医師はテレビ電話などの情報通信機器を利用してリハビリ会議に参加してもよい」との緩和がなされました。

今般の疑義解釈では、▼情報通信機器を用いる場合には、事業者がその旨を利用者にあらかじめ説明しておく▼医療機関の電子カルテなどを含む医療情報システムと共通ネットワーク上の端末でカンファレンスを実施する場合には厚労省のガイドライン（医療情報システムの安全管理に関するガイドライン（第５版）、2017年5月）に対応する―ことが必要と注意しています。情報通信機器は極めて便利ですが、利用者情報の漏えいなどといったリスクもあり、セキュリティを確保することが重要です。

　
このほか、今般の疑義解釈では通所・居宅系サービスについて、次のような考えを明らかにしています。

▽通所系・居住系サービの【栄養スクリーニング加算】（利用開始時および6か月ごとに利用者の栄養状態を確認し、ケアマネジャーに文書で情報共有することを評価）について、当該事業所以外での算定から6か月を開けた場合、当該事業所での算定は理論上は可能。ただし加算の算定事業所は、ケアマネ事業所が総合的に判定して決定する（疑義解釈その1）

▽通所介護や小規模多機能型居宅介護等において、「営業日ごとに利用者の健康状態の確認を行い、他の医療機関等の看護職員とサービス提供時間を通じて密接かつ適切な連携を図っている」場合には「看護職員が確保されている」取り扱いとした。看護職員確保が困難となった場合には、速やかに人員確保をするべきだが、看護職員確保までの間、▼健康管理（バイタルチェックなど）▼利用者の観察―などを、医師・歯科医師が代替して行うことも可能である。この場合、通所介護等の【認知症加算】【口腔機能向上加算】、小規模多機能型居宅介護の【訪問体制強化加算】については、「看護職員・介護職員等の業務を医師・歯科医師が代替して行う」ことが可能だが、要件変更ではないので、勤務形態などの要件はすべて満たす必要がある（2018年8月6日以降の適用）