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患者の持参薬をスタッフが十分把握等せず、「投与継続しなかった」医療事故が発生―日本医療機能評価機構

2021.7.6.（火）

昨年（2020年）1年間に報告された医療事故は4802件あり、うち6.7％の320件では患者が「死亡」している。また、同じく2020年の1年間に報告されたヒヤリ・ハット事例は95万件超で、そのうち1.1％は、仮に誤った行為を実施すれば「死亡」などの重大事故につながった可能性がある―。

このような状況が、日本医療機能評価機構が6月28日に発表した2020年の「医療事故情報収集等事業」の年報から明らかになりました（機構のサイトはこちら）（2019年の状況に関する記事はこちら、2018年の状況に関する記事はこちら、2017年の状況に関する記事はこちら、2016年の状況に関する記事はこちら）。

また年報では、「持参薬」に起因する医療事故事例なども詳しく分析しています。

1 2020年度は医療事故報告件数が増加、重度事例が若干減少している
2 ヒヤリ・ハット事例は95万件超に増加、医療現場の透明性確保が進む
3 「持参薬に起因する医療事故」を詳しく分析

2020年度は医療事故報告件数が増加、重度事例が若干減少している

日本医療機能評価機構では、医療安全の確保に向け、医療機関で発生した医療事故やヒヤリ・ハット事例（事故には至らなかったがヒヤリとした、ハッとした事例）を収集・分析する「医療事故情報収集等事業」を実施し、定期的にその内容を公表しています。

【最近の医療安全情報に関する記事】
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▽輸液ポンプなどの流量入力を誤り、医師による指示の「10倍の速度」で薬剤を投与してしまった事例
▽ガイドライン遵守せず免疫抑制・化学療法を実施し、Ｂ型肝炎ウイルスが再活性化してしまった事例
▽咀嚼機能低下者にパン食を誤提供し、窒息させてしまった事例
▽服用薬剤（持参薬）の処方・指示が漏れ、既往症が悪化した事例
▽酸素ボンベのバルブ開栓確認を怠足り患者が低酸素に陥った事例
▽メトトレキサートの過剰投与に伴う骨髄抑制
▽「事前に患者が選択・同意した術式」と異なる術式による手術の実施
▽誤った情報登録によるアレルギーのある薬剤の投与
▽IVH実施時のガイドワイヤー回収忘れ
▽患者移乗時の転落
▽パルスオキシメータープルーブの長時間装着による熱傷事例
▽気管・気管切開チューブの誤接続事例
▽徐放性製剤を粉砕した事例
▽立位での浣腸による直腸損傷事例
▽鎮静薬の誤調整事例
▽小児用ベッドから転落事例
▽電子カルテの誤入力
▽ガーゼの体内残存2
▽ガーゼの体内残存1

昨年（2020年）に報告された医療事故の状況を見てみると、件数は合計で4802件（うち国立病院など報告義務のある医療機関に限ると4321件で、前年から272件・6.7％増）となりました。

事故全体を程度別に見ると、「死亡」が320件（事故事例の6.7％、前年比べて0.3ポイント減）、「障害残存の可能性が高い」ものが463件（同9.6％、同0.6ポイント減）、「障害残存の可能性が低い」ものが1370件（同28.5％、同1.4ポイント減）、「障害残存の可能性なし」が1213件（同25.3％、同1.5ポイント減）などとなっています。前年に比べて、重度事故が減少しているようですが、中長期的に見ていく必要があるでしょう。

医療事故の概要を見てみると、最も多いのは「療養上の世話」で1578件（事故全体の32.9％、前年から1.9ポイント減）、次いで「治療・処置」1513件（同31.5％、同3.2ポイント増）、「ドレーン・チューブ」393件（同8.2％、同0.2ポイント増）「薬剤」387件（同8.1％、同0.5ポイント増）などと続きます。「治療・処置」に関する事故の増加が目立ちます。

2020年に報告された医療事故事例の概要（医療事故情報収集等事業2020年報1　210628）

事故に関連した診療科（複数回答が可能）を見ると、これまでと同様に整形外科が最も多く全体の11.9％（前年から0.5ポイント減）を占めています。ほか、外科の7.5％（同0.3ポイント減）、循環器内科の6.8％（同0.1ポイント減）、消化器科の6.8％（同0.4ポイント増）、内科の6.6％（同0.5ポイント増）などで多くなっており、上位診療科の順位に変化はありません。

ヒヤリ・ハット事例は95万件超に増加、医療現場の透明性確保が進む

次にヒヤリ・ハット事例を見てみましょう。昨年（2020年）1年間に報告されたヒヤリ・ハット事例は合計95万66件で、前年に比べて5000件弱の増加となりました。ただし「ミスが増加している」というよりも、「ミスを医療現場で適切に把握し、包み隠さずに報告している」、つまり「透明性が増している」と考えるべきで、報告件数の増加は「好ましい」方向に動いていると考えられます。

内訳を見ると、「薬剤」が最も多く30万4514件（ヒヤリ・ハット事例全体の32.1％、前年に比べて0.1ポイント減）、次いで「療養上の世話」20万7355件（同21.8％、同増減なし）、「ドレーン・チューブ」13万9759件（同14.7％、同0.2ポイント減）などで多くなっています。これまでと比べても、構成割合などに目立つ変化はなさそうです。

「ヒヤリとした、ハットした」にとどまり、実際に患者に誤った行為などをしていないケースが全体の3分の1強に当たる33万1955件あります。これらについて、「仮に誤った行為を実施してしまった」場合の影響を推測すると、「死亡」もしくは「重篤な状況」に至ったであろう重大なミスは3662件・1.1％（前年から0.3ポイント減）、「濃厚な処置・治療が必要になった」と思われる中程度のミスは2万2137件・6.7％（同0.7ポイント減）となっています。大きなミスが減少しているように見えますが、「十分な注意」「1人がミスをしても他者が気づき、リカバリーできる体制づくり」などの重要性はいささかも減っていません。

2020年に報告されたヒヤリ・ハット事例の概要（医療事故情報収集等事業2020年報2　210628）

「持参薬に起因する医療事故」を詳しく分析

年報では、具体的な医療事故をクローズアップして背景など分析。再発防止策などを提言しています。2020年報では、次の3つの事故事例を詳しく調査・分析（現地状況確認調査）しています。
（1）添付文書の用法・用量を逸脱してフィコンパ錠を開始・増量した事例
（2）手技練習用の製剤を皮下注射した事例
（3）入院後、持参薬のオプスミット錠の投与を継続しなかった事例

Gem Medでは、このうち（3）の「入院後、持参薬のオプスミット錠の投与を継続しなかった事例」に注目してみます。

オプスミット錠（一般名：マシテンタン）は、肺動脈性高血圧症の治療に用いる薬剤です。

ある患者に退院時処方として同剤が出されました。次回の入院の際に、患者は同剤と他の薬剤を持参したため、薬剤科で「持参薬鑑別書」と「持参薬指示書」が作成され、後者には主治医が「オプスミット錠の継続」を指示。看護師も指示書に従って、同剤の内服管理を行いました。

同院では、オプスミット錠を採用していなかったことから、主治医が個別購入を依頼し、同剤が納品されました。看護師から「持参薬のオプスミット錠がまだ残っている」旨の報告があったため、主治医は同剤の処方を行いませんでした。結果、「同剤の無投与」状態が生じてしまい、患者の呼吸状態が悪化しBiPAP装着による呼吸管理をするに至りました。

事例の背景には、▼持参薬から院内処方に切り替える時には、処方の際に「持参薬指示書からの切り替え」のコメントにチェックを入れることになっていたが、主治医が入れていなかった▼主治医の「持参薬指示書からの切り替え」にチェックが入っていなかったため、薬剤師が「持参薬からの切り替え」と気付かず、院内処方と持参薬鑑別書を照合しなかった▼看護師が持参薬の剤数などを正確に把握できていなかった―など、複合的な要因が重なっていることが分かりました。

高齢化が進展する中では、急性期病棟でも高齢の入院患者が増え、「持参薬」のある患者が増加しています。そうした状況においては、事例のような医療事故が起こる可能性は、どの病院でもあります。

事故が発生した病院では、▼入院後、定期処方するタイミングで持参薬を「全て院内処方に切り替える」ように医師に依頼する▼看護師がセットした1週間分の薬剤を病棟薬剤師が確認することにする▼個別購入した薬剤が依頼から1週間経っても処方されない場合、薬剤師は医師に確認することにする―などの改善策をとっています。

事例を参考に、各病院において「自院にマッチした事故防止策」を検討・作成・実施することが重要です。ただし、「院内ルールの作成」だけでは十分とは言えません。ルールを遵守する風土（「まあ、いいか」を避ける風土）を院内で醸成していくことも非常に重要です。