7対1から10対1への移行、地域包括ケア病棟とセットでの病床規模適正化が重要―WAM分析結果から
2019.3.14.（木）
2017年度の病院経営状況を見ると、7対1一般病院に比べて、10対1一般病院のほうが、経営状況が良く、2018年度診療報酬改定で新設された【急性期一般入院2・3】は非常に魅力的な選択肢である。また、急性期病院において、病棟の一部を地域包括ケア病棟とする場合、併せて「適正な病床規模」を検討する必要がある―。
福祉医療機構（WAM）が3月12日に公表したリサーチレポート「平成29年度 病院の経営状況について」を眺めると、こういった点が浮かび上がってきます（WAMのサイトはこちら）。
2017年度、一般病院の医業利益率は好転傾向
このリサーチレポートはWAMが貸し付けを行っている1374病院を対象に、財務諸表データに基づいた分析結果をまとめたものです。分析対象の内訳は、▼一般病院（一般病床が全病床の50％超）：683施設▼療養型病院（療養病床が全病床の50％超）：457施設▼精神科病院（精神病床が全病床の80％超）：234施設―となっています。病床規模別に見ると、「200床未満」が全体の62.8%を占めており、病院類型別の「200床未満」の割合は、▼一般病院では65.0%▼療養型病院では78.3%▼精神科病院では26.1%―となっています。
まず、病院類型別に収支状況を見てみましょう。
病院の収益性を表す「医業収益対医業利益率」は、▼一般病院：1.2％（前年度比0.9ポイント向上）▼療養型病院：4.7％（同増減なし）▼精神科病院：1.9％（同0.6ポイント低下）―で、一般病院では好転しています。赤字病院の割合は、▼一般病院：36.7％（同4.5ポイント減少）▼療養型病院：22.1％（同0.9ポイント減少）▼精神科病院：29.5％（同2.7ポイント増加）―となりました。
一般病院について1床当たりの収支状況を見てみると、医業収益は前年度から4.5％増加し、医業費用は同じく3.6％増にとどまったため、医業利益が285.3％の大幅増となりました。しかしWAMでは、「2013年度以降続いている低い医業利益率の水準から抜け出すまでには至っておらず、引き続き厳しい経営状況に直面している」と慎重な見方をしています。
さらに、一般病院の「医業収益に対する医業費用の割合」を見ると、▼全体：98.8％（前年度比0.9ポイント低下）▼人件費：52.5％（同0.9ポイント低下）▼医療材料費（薬剤や医療材料）：21.4％（同0.5ポイント上昇）▼入院患者1人1日当たりの給食材料費：1134円（同74円低下）▼経費：18.3％（同0.2ポイント低下）▼減価償却費：5.1％（同0.2ポイント低下）―となり、収益に比べて相対的にコストが低下している状況が分かります。
7対1と10対1を比較すると、10対1のほうが経営状況が良い
WAMでは、主な入院基本料が7対１の一般病院（162施設）と10対1の一般病院（114施設）を抽出し、それぞれの経営状況を分析しています。
まず7対1病院について見てみると、医業収益対医業利益率は▼2015年度：0.4％→▼2016年度：マイナス0.1％→▼2017年度：0.5％―と推移。赤字病院割合は、▼2015年度：44.0％→▼2016年度：49.4％→▼2017年度：40.7％―となりました。
2016年度から経営状況が若干好転しているように見え、その背景には病床利用率の向上（▼2015年度：82.4％→▼2016年度：81.9％→▼2017年度：84.3％）がありそうです。平均在院日数は短縮が続いており（▼2015年度：14.8日→▼2016年度：14.7日→▼2017年度：14.6日）、「医療の質の向上」と「経営の質の向上」との両立が実現できているようです。
さらに、患者単価（患者1人1日当たりの医業収益）も、入院では▼2015年度：5万7814円→▼2016年度：5万9008円→▼2017年度：5万9683円―と、外来では▼2015年度：1万3420円→▼2016年度：1万3461円→▼2017年度：1万4173円―と上昇しており、「より重症の患者を受け入れている」ことも経営好転の重要要素になっていることが分かります。
また病床規模別の医業利益率は、次のように推移しています。300床以上の大規模病院で経営状況が比較的良い状況が伺え、中小規模の病院では経営安定化のために「近隣病院都の再編・統合」も検討していく必要がありそうです（人口減少が進む中では、地域による違いもあるが、単純な増床は有効な選択肢とは考えにくい）。
【100床未満】
▼2015年度：3.2％→▼2016年度：1.8％→▼2017年度：1.5％
【100－199床】
▼2015年度：0.0％→▼2016年度：0.2％→▼2017年度：マイナス0.2％
【200－299床】
▼2015年度：マイナス2.1％→▼2016年度：マイナス2.3％→▼2017年度：マイナス2.3％
【300床以上】
▼2015年度：1.0％→▼2016年度：0.4％→▼2017年度：1.2％
また10対1病院に目を移すと、医業収益対医業利益率は▼2015年度：1.5％→▼2016年度：1.2％→▼2017年度：1.4％―と推移。赤字病院割合は、▼2015年度：38.6％→▼2016年度：42.1％→▼2017年度：36.0％―となりました。7対1病院に比べ、全体として経営状況が良いことが伺えます。
病床利用率は▼2015年度：78.4％→▼2016年度：78.5％→▼2017年度：80.2％―、平均在院日数は▼2015年度：19.5日→▼2016年度：19.3日→▼2017年度：19.2日―と推移しており、やはり「医療の質の向上」と「経営の質の向上」との両立が実現できていることも分かりました。
さらに、患者単価（患者1人1日当たりの医業収益）を見ると、入院では▼2015年度：4万1081円→▼2016年度：4万1063円→▼2017年度：4万1370円―、外来では▼2015年度：1万861円→▼2016年度：1万958円→▼2017年度：1万1184円―と上昇しており、やはり「より重症の患者を受け入れている」ことが分かります。
2018年度診療報酬改定では、入院基本料の体系が大きく見直されました。7対1・10対1一般病棟入院基本料については、看護配置などを評価する「基本部分」と、重症患者の受け入れ状況を評価する「実績評価部分」とを組み合わせた7種類の入院基本料に組み替えられています。
人口減少が進む中では、これまで以上に▼重症患者の確保▼看護師の確保―が難しくなる一方で、従前の報酬体系では「7対1と10対1とで点数の差が大きかった」ことを踏まえ、7対1から10対1への移行ハードルを下げるために、こうした思い切った見直しが行われました。7対1に相当する【急性期一般入院料1】と10対1に相当する【急性期一般入院料4－7】の間に、新たに【急性期一般入院料2】と【急性期一般入院料3】が創設されています（関連記事はこちら）。
今般のWAM分析結果からも「全体として見れば7対1よりも10対1のほうが、経営状況が良い」ことが分かります。また【急性期一般入院料2】と【急性期一般入院料3】では看護配置は10対1とされ、重症患者割合の受け入れに伴う看護師の負担を考慮し、例えば前者では8対1看護、後者では9対1看護とすることも可能で、この場合、単純計算では【急性期一般入院料1】＜【急性期一般入院料2】＜【急性期一般入院料3】という形で利益率が上がると考えられます。
今後の病院経営戦略を考える中では、【急性期一般入院料2】や【急性期一般入院料3】への移行が、非常に魅力的な選択肢となってくるでしょう。
地域包括ケア病棟の導入、同時に「適正な病床規模」の検討を
またWAMでは、「地域包括ケア病棟の導入が病院経営にどういった影響を及ぼすのか」という視点に立った分析も行っています。
7対1病院と10対1病院のうち65病院では地域包括ケア病棟が導入されていますが、導入の前後での「病院の利益率」（償却前医業利益率）の変化を見ると、▼7対1病院で入院単価が高い病院では導入後の償却前医業利益率の変化にバラつきがある▼7対1で入院単価が3－5万円前後の病院の多くで利益率が改善している▼10対1病院では入院単価との関連性はあまりない―状況が伺えます。
WAMでは、償却前医業利益率が悪化した病院の特徴として、▼入院単価の低下（点数設定の関係で病院全体では入院単価は下がりがちである）▼病床利用率の低下▼スタッフ増による人件費率の上昇―の3点をあげ、「3点の適切な管理が必要」とアドバイスしています。
急性期病院では、例えば「7対1の施設基準である重症患者割合を維持するために、一部を地域包括ケア病棟とし、そこに軽症患者を転棟させる」ことなどが行われます。しかし、人口減少が進む中では重症患者の確保が難しくなり、空床の発生（病床利用率が低下してしまう）→経営状況の悪化という結果を招いてしまうこともあるようです。地域包括ケア病棟の病床数に比べて、新規の重症入院患者の数が少なければ、当然「空床」が発生してしまうのです。このため、地域包括ケア病棟を設ける場合には、同時に地域の医療ニーズや自院の機能、他院の動向を見て「ダウンサイジング（病床数削減）の必要性はないのか」なども十分に検討することが必要となります。
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