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東日本大震災に伴う診療報酬被災地特例、福島県での利用はゼロに―中医協総会

2019.8.29.（木）

　今年（2019年）7月の東日本大震災に伴う診療報酬特例の活用状況をみると、宮城県では2件・岩手県では1件あるが、福島県ではゼロ件となった―。

　8月28日の中央社会保険医療協議会・総会で、こうした状況が厚生労働省から報告されました。これを受け、福島県における東日本大震災に伴う診療報酬特例は、この9月（2019年9月）をもって終了となる見込みです（宮城県・岩手県では最長2021年3月まで延長）。

　昨年（2018年）の西日本豪雨に関する特例については、岡山県・広島県・愛媛県のいずれでも利用はゼロで、かつ延長要望もないことから、この9月（2019年9月）での終了が決定しています。

8月28日に開催された、「第421回中央社会保険医療協議会総会」

1 大規模自然災害からの復旧・復興が進み、徐々に診療報酬特例も終了
2 切除等不能な難治性肝細胞がんに対する電気穿孔法治療、保険診療との併用可能
3 新薬と再生医療等製品の保険適用を承認

大規模自然災害からの復旧・復興が進み、徐々に診療報酬特例も終了

　大地震や豪雨などの大きな災害に見舞われた地域では、▼通常よりも多くの傷病者が発生する▼医療機関の中にも通常診療が行えないところが出てくる▼医療スタッフが十分に確保できなくなる（出勤できない）―などの事態が生じます。

　こうした事態に、「入院患者に対しスタッフが不足しているので、診療報酬算定の規定に則って減額する」などといった対応をとることは人道に悖ります。そこで厚生労働省では、▼一時的な定員超過入院▼平均在院日数や重症度、医療・看護必要度などの施設基準の一部欠如―などが起きた場合でも、通常の診療報酬算定を認めるといった特例（被災地特例）を設定しています。

　現在、次の2つの「被災地特例」が設けられており、「半年に1度、現地の状況を中医協で確認し、特例の延長を認めるか否かを判断する」ことになっています。
（1）東日本大震災に伴う特例
（2）西日本豪雨（2018年7月）に伴う特例

　今年（2019年）1月の活用状況に鑑み、期限についての方針が中医協で次のように決められました（関連記事はこちら）。
（1）の東日本大震災に伴う特例の期限
▼福島県：当面「半年ごとの状況を受けての延長の可否判断」を続ける
▼宮城県・岩手県：「半年ごとの状況確認」を行うものの、2020年3月末まで（最長2021年3月まで延長）とする

（2）の西日本豪雨に伴う特例の期限
▼2019年9月末まで延長し、そこで終了する

　
　今般、厚労省から今年（2019年）7月時点における活用状況が報告され、それによると、東日本大震災に伴う特例については▼福島県ゼロ件▼宮城県2件▼岩手県1件―、西日本豪雨に伴う特例については岡山県・広島県・愛媛県のいずれもゼロ件となっています。これを受け、厚労省保険局医療課の森光敬子課長は次のような考えを新たに示し、中医協総会が了承しています。復興・復旧が進んでいる状況が伺えます。

（1）の東日本大震災に伴う特例の期限
▼福島県：「半年ごとの状況を受けての延長の可否判断」を続けるとしているが、活用はゼロ件であり、実質的に、この9月（2019年9月）で終了する見込み
▼宮城県・岩手県：「半年ごとの状況確認」を行うものの、2020年3月末まで（最長2021年3月まで延長）とする（従前と変わらず）

（2）の西日本豪雨に伴う特例の期限
▼活用はゼロ件であり、予定どおりこの9月（2019年9月）末で終了する

切除等不能な難治性肝細胞がんに対する電気穿孔法治療、保険診療との併用可能

　8月28日の中医協総会では、2件の先進医療が報告されました。保険外の新たな医療技術を用いた診療について保険診療との併用を認め、「症例数の蓄積」→「安全性・有効性のエビデンス構築」→「新たな医療技術の保険適用」を目指すものです。

▽切除およびラジオ波治療困難な難治性肝細胞がん（「腫瘍径３cm以内で３個以下または腫瘍径５㎝以内で単発」の腫瘍条件とChild－Pugh score 9点以下の肝機能条件を満たし、肝切除・ラジオ波焼灼療法の適応とならないもの）に対する「不可逆電気穿孔法治療」

▽ゴーシェ病に対する「CYP2D6遺伝子多型検査」

新薬と再生医療等製品の保険適用を承認

　さらに8月24日の中医協総会では、新薬（12成分・17品目）と再生医療等製品（1品目）の保険適用（2019年9月4日予定）も承認され、次の医薬品については高額ゆえに「DPCの包括対象から除外」（当該医薬品使った場合、治療全体が出来高となる）されます。

▽再発・難治性のFLT3－ITD変異陽性の急性骨髄性白血病の治療に用いる「ヴァンフリタ錠17.7mg」（1万9694.9円）、「同錠26.5mg」（2万6582.1円）
→▼130010急性白血病の「ギルテリチニブフマル酸塩」による分岐に反映させる

　
▽NTRK融合遺伝子陽性の進行・再発の固形がん治療に用いる「ロズリートレクカプセル100mg」（5214.2円）「同200mg」（9889.9円）
→▼010010脳腫瘍▼02001x角膜・眼及び付属器の悪性腫瘍▼03001x頭頸部悪性腫瘍▼ 040010縦隔悪性腫瘍、縦隔・胸膜の悪性腫瘍▼040040肺の悪性腫瘍▼040050胸壁腫瘍、胸膜腫瘍▼050010心臓の悪性腫瘍▼060010食道の悪性腫瘍（頸部を含む）▼060020 胃の悪性腫瘍▼060030小腸の悪性腫瘍、腹膜の悪性腫瘍▼060035 結腸（虫垂を含む）の悪性腫瘍 ▼060040直腸肛門（直腸Ｓ状部から肛門）の悪性腫瘍▼060050肝・肝内胆管の悪性腫瘍（続発性を含む）▼060060胆嚢、肝外胆管の悪性腫瘍▼06007x膵臓、脾臓の腫瘍▼070030脊椎・脊髄腫瘍▼070040骨の悪性腫瘍（脊椎を除く）▼070041軟部の悪性腫瘍（脊髄を除く）▼080006皮膚の悪性腫瘍（黒色腫以外）▼090010乳房の悪性腫瘍▼100020甲状腺の悪性腫瘍▼100030内分泌腺および関連組織の腫瘍▼11001x腎腫瘍▼11002x性器の悪性腫瘍▼110070膀胱腫瘍▼110080前立腺の悪性腫瘍▼110100精巣腫瘍▼120010卵巣・子宮附属器の悪性腫瘍▼12002x子宮頸・体部の悪性腫瘍▼130010急性白血病▼130030非ホジキンリンパ腫―について出来高算定

→▼040040肺の悪性腫瘍の「クリゾチニブ」による分岐に反映させる

　
▽トランスサイレチン型家族性アミロイドポリニューロパチーの治療に用いる「オンパットロ点滴静注2mg／mL」（98万6097円）
→▼100370アミロイドーシスの「タファミジスメグルミン」による分岐に反映させる

　
▽肝類洞閉塞症候群（肝中心静脈閉塞症）の治療に用いる「デファイテリオ静注200mg」（5万3108円）
→▼060320肝嚢胞―について出来高算定

　
▽発作性夜間ヘモグロビン尿症の治療に用いる「ユルトミリス点滴静注300mg」（71万7605円）
→▼130090貧血（その他）―について出来高算定

→▼130090貧血（その他）の「エクリズマブ」による分岐に反映させる

　
▽標準的な薬物治療の効果が不十分で血行再建術の施行が困難な慢性動脈閉塞症（閉塞性動脈硬化症およびバージャー病）における潰瘍の改善に用いる「コラテジェン筋注用4mg」（60万360円）
→▼050170閉塞性動脈疾患について出来高算定

　
　これらのうちユルトミリスは指定難病である「発作性夜間ヘモグロビン尿症」（告示番号62）にのみ効能効果が認められている医薬品ですが、類薬「ソリリス点滴静注300mg」の販売動向に鑑みると「将来、販売総額が350億円を超える見込み」と判断され、例外的に費用対効果評価の対象とすることが中医協総会で決まりました（費用対効果のルールでは、指定難病のみに効能効果が認められる医薬品は原則として費用対効果評価の対象としないが、例外的に「市場規模が大きな医薬品」「著しく高額な医薬品」は中医協総会の判断で費用対効果評価の対象とすることができる）（関連記事はこちら）。

　
　なお、支払側の幸野庄司委員（健康保険組合連合会理事）は、相次ぐ高額な医薬品の登場に関連して、▼薬価そのものはそれほど高額でなくとも、使用量を勘案すれば医療保険財政に大きな影響を及ぼす医薬品についても、適正使用に向けたガイドライン等を設ける方向で検討すべき▼高額な医薬品については、少量製品の製造を促すべき（さもなくば「患者への実際の投与量」に応じた償還を行う仕組みとすべき）―といった考えを示しています。

　
さらに、EGFR遺伝子変異陽性の手術不能・再発の非小細胞肺がん治療薬である「タグリッソ」（一般名：オシメルチニブメシル酸塩）について市場規模の拡大を踏まえ、四半期に一度の新薬収載の機会をとらえた再算定（市場拡大再算定）が行われ（2019年11月1日から）、▼タグリッソ錠40mgは、「現行：1万2713.70円」から「改定後：1万806.60円」に（マイナス15％）▼タグリッソ錠80mgは、「現行：2万4375.80円」から「改定後：2万719.40円」に（マイナス15％）―引き下げられることになりました。

　
　ほか、インスリン療法が適応となる2型糖尿病用薬の「ゾルトファイ配合注フレックスタッチ」（5293円）は、毎日皮下投与を行うものである点に鑑み、【在宅自己注射指導管理料】の対象薬剤に追加されています。