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診療報酬改定セミナー2022 新型コロナ対策

2022年度の新専門研修に向け、事実上の「シーリング逃れ」等の実態把握し、厳正対処を―医師専門研修部会

2021.9.17.(金)

来年度(2022年度)の新専門研修においては、事実上の「シーリング逃れ」について実態把握を行い、「シーリング対象地域での研修期間に上限を設ける」などの対応をするとともに、改善がなされない研修プログラムについては厳正対処を行う必要がある―。

同様に「研修先が未定」となっている研修プログラムについては募集を認めないなど、厳格な対応をとる必要がある―。

あわせて、地方での「指導環境」充実に向けた対応などをとる必要がある―。

9月17日に開催された医道審議会・医師分科会の「医師専門研修部会」(以下、専門研修部会)で、こうした内容を盛り込んだ「日本専門医機構・各基本領域学会への要請・意見」が概ねで了承されました。近く機構・学会で制度改善を行い、2022年度からの新専門医研修スタートに向けた準備が進められます。

9月17日に開催された「令和3年度 第1回 医道審議会 医師分科会 医師専門研修部会」

「シーリング逃れ」の実態把握し、シーリング対象地域での研修期間上限など設けよ

2018年度から「新専門医制度」が全面スタートしています。従前の専門医制度には「各学会が独自の基準で専門医を認定しているため、国民に分かりにくく、また専門医の質が担保されていない」との批判があったことを踏まえ、日本専門医機構と19の基本領域学会とが共同して研修プログラムを作成し、認定を行う仕組みへと改められました。

ただし、質の担保を重視するあまり「研修施設の要件が厳しすぎる」ことがあれば、医師の地域偏在・診療科偏在が助長される可能性があります(都市部の施設等でしか研修が行えなくなってしまいかねない)。そこで、▼日本専門医機構▼学会▼都道府県▼厚生労働省―が重層的に「医師偏在の助長を防ぐ」仕組みも構築されています。

その1つに、「各都道府県の地域医療対策協議会(医療関係者や地域住民、関係市町村等で構成される地域医療の在り方を考える会議)の考えを厚生労働大臣が取りまとめ、日本専門医機構・基本領域学会に改善を求める」仕組みが設けられています。

近く2022年度から研修を始める専攻医(新専門医資格の取得を目指す研修医)の募集が開始されるため、9月17日の専門研修部会において「各都道府県サイドの意見を踏まえた、厚生労働大臣の意見・要請」内容が議論されました。ちなみに、2022年度のシーリング(地域・診療科偏在を助長しないよう、医師の多い地域・診療科では、専攻医の採用数に上限を設けるもの)に関しては「2021年度と同じ数値」となります(本来であれば2021年度の採用実績を踏まえて2022年度シーリングを決めるべきだが、新型コロナウイルス感染症の影響を踏まえて2021年度採用が行われており、これをベースにした見直しは避けるべきと判断された)(関連記事は「こちら(2021年度の採用数))。

2022年度の専攻医募集スケジュール(医師専門研修部会4 210917)



意見・要請の内容としては、例えば次のようなものがあげられます。

(1)「シーリング対象外の基幹施設」で短期間のみの研修を行い、大半の研修を「シーリング対象地域における連携先」とする研修プログラムがあると報告されており、その実態把握と改善を行う必要がある

(2)専攻医採用実績が350名以上の領域(現時点では内科、小児科、精神科、外科、整形外科、産婦人科、麻酔科、救急科)では、「原則として都道府県の中に2つ以上の基幹施設を置く」ことが求められているが、それがなされていないケースがあることから、その検証を行うとともに、検証結果を都道府県の医療審議会に報告する必要がある

(3)「研修先が未定」となっている研修プログラムが一部あるが、そこでの専攻医募集は認めないこととするなどの厳格運用を行う必要がある

(4)地方での研修環境を充実させる必要がある



まず(1)は、事実上の「シーリング逃れ」が存在するのではないかという都道府県の問題意識に立つものです。

上述のとおり、新専門医制度が医師偏在を助長しないよう、「すでに一定の医師を確保できている」と考えられる都道府県・診療科では、専攻医の募集数に上限(シーリング)を設けています。こうした都道府県・診療科は、いわば「人気がある」と言え、上限がなければ、そこに専攻医が集中し、そうでない都道府県・診療科に専攻医が集まらず、偏在が進んでしまうためです。

また、研修期間の一部を「他都道府県の医療機関で研修を受ける」こととし、都道府県間の専攻医配置の不均衡を一定程度調整する仕組み(連携プログラム)も設けられています。

しかし、研修プログラムの中には、▼シーリングの対象「外」である基幹病院での研修基幹を極端に短く(例えば最低ラインの6か月)する▼シーリングの対象である連携先での研修基幹を極端に長くする―といったものがあると報告されています。見かけ上は「シーリングを遵守している」ことになりますが、「シーリング対象地域で長期間の研修を受ける」こととなり、実質的には「シーリング逃れ」と言える形態もあると考えられます。従前から問題視されているところですが、「改善」が必ずしも十分にははかられていないようです。

そこで、2022年度の専攻医募集に向けては、▼実質的な「シーリング逃れ」が生じていないのか、実態を調査する▼整備指針改定を行い、「シーリング対象地域における研修期間に、一定の上限」を設ける▼改善がなされない研修プログラムには厳正に対処する(例えば見直しを求め、応じなければ新専門医制度の研修プログラムとして認めないなど)―という見直し要望が、厚生労働大臣から機構・学会に対して行われることになります。

この点、どういった研修プログラムが「シーリング逃れ」となるのかについては議論の余地がありそうです。このため、シーリング設置の「医師偏在を助長させない」という趣旨に鑑みて、「どういった研修プログラムが不適切となるのか」の線引き(シーリングの効果を減殺していないか、シーリング設定の趣旨に反していないか)を機構・学会で行い、その上で「不適切な研修プログラム」(シーリング逃れ)への対応を行っていくことになるでしょう。

実質的な「シーリング逃れ」との考えられるプログラムが存在するため、実態把握と改善が求められる(医師専門研修部会1 210917)

「研修先が未定」の期間がある研修プログラムでは、専攻医を募集してはならない

また(3)も同様の視点に立った要請・意見と言えそうです。1年後・2年後の研修先が「未定」である場合、当該研修プログラムが「シーリングの対象となるのか、ならないのか」を明確にすることができず、シーリング設定の趣旨・効果を減殺することにもつながりかねません(この問題も従前から指摘されている)。

この点、約2%の研修プログラムにおいて「研修先が未定の期間がある」ことが分かっています。そこで、2022年度の専攻医募集に向けては、▼研修先が未定の期間があるプログラムについては、募集を認めない▼過去3年間にわたって「研修先が未定」の期間があるプログラムについては、その基幹施設を公表する―との見直し要望が、厚生労働大臣から機構・学会に対して行われます。

野木渡構成員(日本精神科病院協会副会長)は「学会に問い合わせたところ、1年目の研修を終えた段階で専攻医の適正を評価し、2年目の研修先を決定しているなどの事情があるようだ」とコメントしており、厚生労働大臣の要望を踏まえ、機構・学会がどういった対応をとるのか注目する必要があります。

あわせて厚生労働大臣からは、「都道府県が『地域の医療提供体制に個々の研修プログラムが影響を与えていないか』を判断できるよう、各研修プログラムに2次医療圏の情報を組み込むことができないか検討する」よう要望することになります。

「研修先が未定」の期間がある研修プログラムが2%存在するため、改善が求められる(医師専門研修部会3 210917)

小児科などで「県内に複数の基幹施設」を設置できない理由などの検証を早急に進めよ

また(2)では、原則である「都道府県内に2つ以上の基幹施設設置」が行えない理由を明らかにすることが求められています。例えば小児科では10自治体・外科では6自治体において、「当該自治体の中に1つしか基幹施設がない」状況ですが、ある県では「怠慢」が理由かもしれませんが、別の自治体では「医師不足や医師の散在で指導医を配置できず、基幹施設を2つ以上設置できない」という理由があるかもしません。

このため、厚生労働大臣は「必ず2つ以上の基幹施設を設置せよ」と求めることはせず、機構・学会に対して▼「都道府県内に2つ以上の基幹施設を設置する」件について検証(理由も重要な要素)を行う▼検証結果を速やかに都道府県の医療審議会に報告する―ことを要請します。

例えば、検証の結果「医師不足」が理由であれば、都道府県が医師確保計画を精査し「医師多数地域からの医師派遣要請」などにつなげることができますし、また「医療機関が乱立し、医師が散在してしまっている」ことが理由であれば、地域における医療機関の再編・統合などの検討につなげることができます。

県内に1つしか基幹病院がない地域があり、その理由等の検証が求められる(医師専門研修部会2 210917)



また(4)の「地方の研修環境の充実」に向けて、厚生労働大臣から▼専攻医とあわせ、「連携施設で勤務する指導医」も増加するよう、実効性のある仕組みを創設する▼連携プログラムで専門研修を行うシーリング対象外の都道府県については、医師不足都道府県が積極的に選択されることを推進する(つまり「医師少数の地域」への積極的な医師移動を促す)―ことが機構・学会に要望されます。中長期な視点に立って、「指導医の充実」「医師少数地域への医師派遣」を進めていくことが重要です。





このほかにも、▼カリキュラム制に関する情報提供を充実させる▼2023年度以降のシーリング数は、これまでのシーリングの効果等を検証して設定する▼臨床研究医コースについては、データに基づいて必要な医師数を検討し、研修終了後のキャリア支援なども検討する(関連記事はこちらこちらこちら)―といった要望が、機構・学会に対して厚生労働大臣から行われます。

このうちカリキュラム制とは「年限や研修施設を定めず、必要な症例数などを経験し、専門医資格試験の受験資格を取得する仕組み」です。新専門医制度ではプログラム制(年限・研修施設を定め、そこで必要な症例数などを経験し、専門医資格試験の受験資格を得る仕組み)が基本となっていますが、例えば「介護」や「出産・育児」「ハラスメント」などにより、プログラムを離れざるを得ない医師が少なからず出てきます。その場合でも研修を続けられるように「カリキュラム制への移行」の仕組みを準備することが求められています。カリキュラム制への対応は各学会・領域で完了していますが、その周知(例えばホームページでの公表など)が十分でないところもあり、「カリキュラム制への円滑な移行を妨げない」ように情報提供を充実させることが求められています。

「地域枠からの離脱」と「新専門医資格」との関係は、改めて整理していく

ところで、昨年(2020年)7月の専門研修部会では、「地域枠出身の専攻医が、都道府県の同意を得ずに(例えば虚偽申告などで)、別の都道府県の医療機関で研修を受ける」場合(いわゆる離脱)には、新専門医の資格を付与しない(資格付与には都道府県の同意が必要)、という仕組みが設けられました。

しかし、従前に地域枠として医学部に入学した医師・学生にとって、そうした仕組みは「寝耳に水」「不意打ち」であるとの見方もできます(「なぜ、後からできた、自身が納得していないルールに縛られなければならないのか」との反論もあり得る)。このため専門研修部会では、▼地域枠からの離脱における都道府県・専門医機構の役割について、改めて整理する▼地域枠医師が「地域医療への従事」と「専門性向上」との両立を容易にするため、専攻医採用プロセスで優先する枠組みを検討していく―ことと方針転換しています。

今秋には新専門医資格保有者が誕生する見込みですが、その中には「都道府県の同意を得ずに地域枠から離脱した医師」がいるかもしれません。そうしたケースの取り扱いも含めて、国(厚労省)・専門研修部会・都道府県・機構・学会などで運用方法を詰めていくことが重要でしょう。

この点、片岡仁美構成員(岡山大学病院ダイバーシティ推進センター教授)は「離脱しないような支援が重要である。地域枠を選択する18歳時点と、専門医を目指す30代時点とでは、考え方も家庭環境も大きく変わっている。都道府県の同意が得られたか否かについても明確な基準を定めていく必要がある」とコメントしています。





なお、こうしたシーリングなどの仕組みが「医師偏在にどう影響しているのか」を今後検証していくことが重要です。ただし、留意すべきは「新専門医制度におけるシーリング等は、医師偏在を解消する仕組みではない」という点です。上述のとおり、あくまで「医師偏在等を助長させないよう、シーリングを設けている」に過ぎません。

この点、一部の構成員からは「パッチワーク的な対応にとどまっている。医師が地方に定住・定着するような仕組みが必要」との声も出ていますが、それを「新専門医制度の中に位置づけるべきか」と考えた際には、大きな疑問を感じざるを得ません。

医師偏在の解消については、例えば医師需給分科会などで様々な方策が検討されてきていますが、「医師への入り口(例えば地域枠)や、若手医師(臨床研修医や専攻医)をターゲットに据えた対策に偏り過ぎている」との指摘も出ています。「医師偏在の解消」は極めて重要なテーマですが、それは「専門医制度」が目指すところとは異なるはずです。

新専門医制度の趣旨、あわせてシーリング等は、あくまで「医師偏在等を助長させない」ために設けられているに過ぎない、という点なども再度確認する必要があるでしょう。



ぽんすけ2020MW_GHC_logo

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