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「患者を間違える」医療事故が高頻度発生、まず「患者に氏名を名乗ってもらう」基本ルール遵守を―医療機能評価機構

2022.3.28.(月)

昨年(2021年)10-12月に報告された医療事故は1454件、ヒヤリ・ハット事例は8372件であった。医療事故のうち7.4%では患者が死亡しており、9.8%では死亡にこそ至らないまでも「障害残存」の可能性が高い—。

こういった状況が、日本医療機能評価機構が3月25日に公表した「医療事故情報収集等事業」の第68回報告書(昨年(2021年)10-12月が対象)から明らかになりました(機構のサイトはこちら)(前四半期(2021年7-9月)を対象にした第67回報告書に関する記事はこちら)。

また報告書では、(1)患者間違いに関連した事例(2)新型コロナウイルス感染症に関連した事例―の2テーマについて詳細な分析が行われています。患者間違いに関しては、驚くべきことに「年間50件程度の高頻度で発生している」「患者に氏名を名乗ってもらうという基本ルールの遵守がなされていない」ことが明らかになっています。機構では「基本ルールの遵守」を呼びかけるとともに、「患者に名乗ってもらう」ことが困難なのであれば代替ルールを検討・構築する必要があると強く訴えています。

2021年10-12月、「医療事故」の内容に若干の変化も

昨年(2021年)10-12月に報告された医療事故は1454件でした。事故の程度別に見ると、▼死亡:108件・事故事例の7.4%(前四半期に比べて0.8ポイント減)▼障害残存の可能性が高い:142件・同9.8%(同0.8ポイント減)▼障害残存の可能性が低い:400件・同27.5%(同1.6ポイント増)▼障害残存の可能性なし:475件・同32.7%(同3.9ポイント増)―などとなりました。前四半期に比べて事故が軽度化しているようにも見えますが、中長期的に見ていく必要があります。

医療事故の概要を見ると、最も多いのは「治療・処置」513件・事故事例の35.3%(前四半期に比べて0.5ポイント増)。次いで「療養上の世話」391件・同26.9%(同5.4ポイント減)、「ドレーン・チューブ」107件・同7.4%(同0.4ポイント減)、「薬剤」103件・同7.1%(同0.5ポイント増)などと続きます。全四半期に比べて「療養上の世話」関連が減少しており、その背景が気になります。

医療事故の発生状況(医療機能評価機構68回報告書1 220325)

ヒヤリ・ハット事例、実施していれば重大事故につながる点に最大限の留意を

ヒヤリ・ハット事例に目を移すと、昨年(2021)年10-12月の報告件数は8372件。内訳を見ると、依然として「薬剤」関連の事例が最も多く2853件・ヒヤリ・ハット事例全体の34.1%(前四半期と比べて0.1ポイント減)を占めています。次いで「療養上の世話」1642件・同19.6%(同0.7ポイント減)、「ドレーン・チューブ」1247件・同14.9%(同0.3ポイント減)などと続いています。

医療事故に比べて「シェアの変化」などが小さくなっていることから、「事故に結びつく場面」は変わっていないが、「実際に事故につながる」事例に変化が生じているのではないかと伺えます。

ヒヤリ・ハット事例のうち、医療機関での実施がなかった5545件について、「仮に実施してしまっていた場合の患者への影響度」を見ると、「軽微な処置・治療が必要、もしくは処置・治療が不要と考えられる」事例が94.7%(前四半期から2.0ポイント減)と、ほとんどを占めている状況にも変化はありません。

ただし、「濃厚な処置・治療が必要と考えられる」ケースも4.1%(同1.6ポイント減)、「死亡・重篤な状況に至ったと考えられる」ケースも1.2%(同0.4ポイント減)あります。一部ですが「一歩間違えば重大な影響が出ていた」事例が生じており、すべての医療機関において院内のチェック体制を早急に点検しなおす必要があります。

ヒヤリ・ハット事例の発生状況(医療機能評価機構68回報告書2 220325)



その際には、Gem Medが繰り返しお伝えしているように「個人の注意だけで医療事故やヒヤリ・ハット事例を防止することはできない」点に留意すべきでしょう。どれだけ注意深く業務を行っても、人は必ずミスを犯します。とりわけ、極めて多忙な業務環境にある医療従事者はミスが生じやすい状況に置かれていると言え、こうした中では、「ペナルティの導入」などには意味がなく(効果がない)、かえって弊害のほうが大きくなると危機管理の専門家は指摘します。

「人はミスを必ず犯す」という前提に立ち、「必ず複数人でチェックする」「ミスが生じる前に、あるいは生じた場合には、すぐに気付け、また包み隠さず報告できるような仕組みを構築する」「院内のルールを遵守し、医療安全を確保し、医療の質を向上させようという、風土を作り上げる」など、医療機関全体で対策を講じることが必要です。

ただし、「複数人でのチェック」には大きな落とし穴がある点に留意が必要です。AB2人でチェックをする際に、Aさんは「Bさんがチェックをするので、大雑把でよいだろう」、Bさんは「Aさんがチェックをしているので、大雑把でよいだろう」と考えることがあり、これは「1人でのチェック」よりも甘くなってしまいます。こうした可能性もある点を認識し「複数チェック」を導入する必要があります(関連記事はこちら)。

「患者間違い」事故が年間50件程度も発生、基本ルールの遵守をまず徹底せよ

報告書では毎回テーマを絞り、医療事故の再発防止に向けた詳細な分析を行っています。今回は、(1)患者間違いに関連した事例(2)新型コロナウイルス感染症に関連した事例―の2テーマについて詳細に分析し、改善策を提示しています。

本稿では「(1)の患者間違い関連事故」に焦点を合わせ、事故の背景や対策について少し詳しく見てみます。

2019年1月から昨年(2021年)12月までに、144件もの患者間違い事故が報告されている点に驚かされます(年間50件程度、月に4件以上、週に1件程度発生している計算)。

入院・外来別に見ると、入院で107件(74.3%)、外来で37件(25.7%)という状況です。4分の3を入院が占めている格好です。

患者間違いの発生場所は、▼病室・病棟・スタッフステーション:76件(入院事例の71.0%)▼手術室:12件(同11.2%)▼ICU・CCU:9件(同8.4%)―などで多くなっています。

また間違いの当事者(複数回答)としては、▼看護師:118件(間違い事故全体の81.9%)▼医師:49件(同34.0%)―が圧倒的で、看護師・医師とも「職務経験5年未満の若手スタッフ」が間違い事故の半数近くを占めています。

患者間違い事故の当事者(医療機能評価機構68回報告書3 220325)



さらに患者間違いが発生した状況を見ると、「患者にモノ(医薬品等)を投与・使用・渡す」場面が93件(間違い事故全体の64.6%)と多くを占めたほか、「画面(電子カルテなどの院内情報システム等)や紙面上で患者氏名を選択・設定する」場面が24件(同16.7%)、「患者を呼び込む」場面が19件(同13.2%)などと続きます。最多の「モノを投与等する」場面では、当然とも思えますが「薬剤」関連が56件と最多を占めています。

患者間違い事故発生場面(医療機能評価機構68回報告書4 220325)



機構では、このうち「患者を呼び込む」場面での患者間違い事故に着目。「内視鏡などの検査室」への呼び込みで10件、「治療・処置室」への呼び込みで6件が生じており、間違いに気づいたのは「検査や処置などが終了した後」というケースが14件(当該事故の73.7%)と多い点に留意する必要があります。

患者の年齢をみると「70歳代、80歳代」が多く、医療者が「〇〇さんですか?」と確認した際に、患者が間違って「はいそうです」などの曖昧な返事をしてしまう場面が想像されますが、実際には▼患者確認をしなかった:6件▼患者が述べたフルネームを画面等と突合しなかった・突合したが間違いに気づかなかった:4件―なども多く、「患者サイドの間違い」で済ますことはできません。

患者確認の状況(医療機能評価機構68回報告書5 220325)



機構では、次のような改善策を提案しており、各医療機関において「自院にマッチした患者間違い防止策」を検討することが重要です。

▼「待合室にいる患者の氏名を呼び、患者が返事をする」だけでは照合にはならない点を十分に認識する(聞き間違いは全年齢で生じる)

▼「患者が名乗った氏名」と「医療者側の手元の情報の患者氏名」との照合が必須

▼「どうやって患者氏名を照合するのか」の具体的な手順を決めて遵守することが重要

▼検査室当では「予約確認票などを受け付けに出した後」に氏名を呼ばれて入室することが多く、その際、患者は自分の氏名を示すものを持っておらず「口頭で氏名を確認する」ことになり、間違いを誘発してしまう。患者に「氏名・IDを記載したカード」を首にかけてもらうなどの仕組み構築を検討する必要がある(外来でもバーコード認証が導入できると理想的)

▼多くの医療機関で「患者に氏名を名乗ってもらう」ルールが遵守されていない。なぜルールを守ることができないのか、「患者に氏名を名乗ってもらう」ことは難しいことなのか、現場の声を聴いて実情を把握する必要し、もし「患者に名乗ってもらう」ことが困難な状況なのであれば、別の方法の検討が必要である

▼同姓同名の患者間違いを防止するため、患者に氏名と生年月日の2つの情報を言ってもらう医療機関もある点などを参考にする必要がある

▼診察室・検査室等では、医療者が患者を連れてきた際にも、正しい患者であるか照合する必要がある。



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