GemMed | データが拓く新時代医療 > その他医療・介護政策 > 「製剤量」と「成分量」とを誤認して、薬剤を過量投与してしまう医療事故が散発―医療機能評価機構

「製剤量」と「成分量」とを誤認して、薬剤を過量投与してしまう医療事故が散発―医療機能評価機構

2022.2.15.（火）

薬剤（散剤）を投与する際、「製剤量」と「成分量」とを誤認して過量投与してしまった―。

日本医療機能評価機構が2月15日に公表した「医療安全情報 No.183」から、こうした事例（医療事故）が2015年1月1日から昨年（2021年）12月末までの間に8件報告されていることが分かりました（機構のサイトはこちらこちら）。

処方オーダ時や診療情報提供時などには「製剤量」なのか「成分量」なのかの明示を

日本医療機能評価機では、全国の医療機関から医療事故やヒヤリ・ハット事例（事故には至らなかったものの担当医療スタッフ等が「ヒヤリ」とした、「ハッ」とした事例）の報告を受け、背景等を詳しく分析して「事故等の再発防止に向けた提言」等を定期的に行っています【医療事故情報収集等事業】（国立病院や特定機能病院などでは事故等の報告が義務付けられている、2021年度の第1四半期（2021年4―6月）の報告書に関する記事はこちら）。

また事故事例などの中から「特段の注意が必要と考えられる事例」（繰り返し発生している医療事故など）をピックアップ。その内容を簡潔に整理し「医療安全情報」として毎月公表しています。医療現場に「こうした事故が頻発しているので最大限の注意を払ってほしい」と強く呼びかけるものです。

2月15日に公表された「医療安全情報No.183」では「製剤量と成分量の間違い」事例がテーマとなりました。

ある病院では、散剤の処方オーダは「成分量で行う」ことになっていました。しかし、医師は散剤に「製剤量」と「成分量」とがあることを知らず、持参薬から院内の処方に切り替える際、診療情報提供書の抗てんかん剤「アレビアチン散10％ 2g／日 1日2回朝夕食後」の記載を見て、「アレビアチン散10％ 2000mg／日 1日2回朝夕食後」とオーダしました。薬剤師から疑義照会があった際にも、医師は診療情報提供書を確認し「2g」と記載があったので「2000mg」でよいと思い、そのまま調剤するよう伝えました。薬剤師は、「成分量2000mg／日（製剤量20g／日）」を調製して払い出しました。看護師は薬包に入った粉の量が多いことを疑問に思わず患者に投与。2日後、病棟薬剤師が過量投与に気付きました。

別の病院では上級医Aが患者に白血病治療薬「ロイケリン散10％」を投与することとなりました。以前に勤務していた医療機関では「製剤量」でオーダしていたため、製剤量を意図して150mgを処方するよう医師Ｂに指示しました。当該医療機関で「成分量」でオーダすることになっており、医師Ｂは指示された通り150mgと入力しました。薬剤師から疑義照会があった際、医師Ｂは「上級医Aの指示通りに処方したので、そのまま調剤する」よう伝えました。患者に「成分量」として 1日15mgが処方されるべきところ「150mg」が10日間投与されてしまいました。

薬剤は、「有効成分」と「添加剤」とで構成され、両者を合わせた重量等が「製剤量」、有効成分のみの重量等が「成分量」と大きくイメージすることができます（下図のように、さらに詳細な定義がある点に留意）。

例えばＸ1gという散剤が「有効成分xが500mg」＋「添加剤が500mg」で構成されていた場合、製剤量は1g（1000mg）、成分量は500mgとなります。両者を混同すれば「過量投与」や「過少投与」が生じてしまうことは指摘するまでもありません。

機構では、▼処方オーダ画面や処方箋に「製剤量」なのか「成分量」なのかを明示する▼散剤には「製剤量」と「成分量」があることを医師・看護師に教育する▼施設間の診療情報提供書等による情報共有の際には、散在の処方に関して「製剤量」なのか「成分量」なのかを明示する―などの対応をとることをアドヴァイスしています。