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1860時間までの時間外労働可能なB水準病院等、どのような手続きで指定（特定）すべきか―医師働き方改革推進検討会

2019.7.8.（月）

医療計画・地域医療構想

　2024年4月から医師に新たな時間外労働上限が適用される。医師の時間外労働上限は原則「960時間」以下であるが、救急医療現場などでは「1860時間」以下の特例が設けられる。この特例の具体的な動かし方（対象となる医療機関に、どのような要件を設け、どのような手続きで指定するのかなど）を詳細に検討してほしい―。

　厚生労働省は7月5日に「医師の働き方改革の推進に関する検討会」（以下、今検討会）の初会合を開催し、こういった議論を要請しました。

　医事法制（医療法や医師法など）の改正も視野に入れた検討が行われ、厚労省医政局の吉田学局長は「年内（2019年内）に一定の結論を出してほしい」と要請しています。

7月5日に開催された、「第1回医師の働き方改革の推進に関する検討会」

1 B水準病院への特定、まず「評価機能」で労働時間短縮計画の内容などチェック
2 C水準病院、どういった枠組みで「特定」を行うのか詳細に検討
3 医師の健康を確保するための追加的健康確保措置、詳細を議論

B水準病院への特定、まず「評価機能」で労働時間短縮計画の内容などチェック

厚生労働省の「医師の働き方改革に関する検討会」（以下、前検討会）が3月末（2019年3月末）に報告書をとりまとめ、次のような方針を明確にしました（関連記事はこちら）。

▽2024年4月から「医師の時間外労働上限」を適用し、原則として年間960時間以下とする（すべての医療機関で960時間以下を目指す）（いわゆるA水準）

▽ただし、「3次救急病院」や「年間に救急車1000台以上を受け入れる2次救急病院」など地域医療確保に欠かせない機能を持つ医療機関で、労働時間短縮等に限界がある場合には、期限付きで医師の時間外労働を年間1860時間以下までとする（いわゆるB水準）

▽また研修医など短期間で集中的に症例経験を積む必要がある場合には、時間外労働を年間1860時間以下までとする（いわゆるC水準）

▽2024年4月までの5年間、全医療機関で「労務管理の徹底」（いわゆる36協定の適切な締結など）、「労働時間の短縮」（タスク・シフティングなど）を進める
医師働き方改革検討会1　190328
　
このうちB水準の医療機関は、▼地域医療に欠かせない機能を持つ▼労働時間の短縮等に向けた努力を行ってもA水準達成が難しい▼労働法規に関する違反がない―などの要件を満たしているかを確認し、都道府県が「特定」（指定）。前検討会では「地域医療に欠かせない機能」として次のような例示を行っています。

●地域医療確保のための必要な医療機関（例）
▽3次救急医療機関
▽2次救急医療機関のうち、「年間救急車受入台数1000台以上または年間の夜間・休日・時間外入院件数500件以上」かつ「医療計画で5疾病5事業確保のために必要と位置付けられた医療機関」
▽在宅医療において特に積極的な役割を担う医療機関
▽公共性と不確実性が強く働くものとして、都道府県知事が地域医療確保のために必要と認める医療機関（特に患者が集中する精神科救急や小児救急、へき地の中核的医療機関など）
▽特に専門的な知識・技術や高度かつ継続的な疾病治療・管理が求められ、代替が困難な医療機関・医師（高度のがん治療、移植医療などの極めて高度な手術・病棟管理、児童精神科など）

　こうした機能を持つ医療機関が「労働時間短縮にしっかり取り組んでいるか（計画を適切に定められているか、実践しているか）」などを、新たに設けられる「評価機能」（都道府県から独立した組織）で確認・評価し、その結果を踏まえて「要件を満たしている」と確認されて初めて、都道府県が水準B医療としての「特定」（指定）を行うのです。

今検討会では、このような「B水準医療機関特定」に関する仕組みをまず固めます。例えば、▼評価機能をどういった組織とし、その役割をどう設定するのか▼医師時間短縮計画の内容や対象医療機関をどう設定するのか▼都道府県による「特定」の仕組み（要件や実務）をどう設定するのか―などが重要な論点となるでしょう。

このうち「評価機能」は、「医療現場の実情・特殊性も十分に理解し、かつ労務管理などにも精通し、個々の医療機関の作成する医師労働時間短縮計画の内容が妥当なもので、その実践がなされているのか」を確認する機関です。B水準医療機関の特定において重要な役割を果たすことから、今検討会構成員からはさまざまな意見が出されました。

例えば今村聡構成員（日本医師会副会長）や城守国斗構成員（日本医師会常任理事）らは、「2024年4月に新たな時間外労働上限が適用されるためには、都道府県が23年度中にB水準医療機関等の特定を終える必要があり、そのためには評価機能による確認は遅くとも2022年度から行われなければならない。時間は極めて限られており、評価機能を新設するのではなく、都道府県に設置されている『医療勤務環境改善支援センター』を機能強化することで対応してはどうか」という旨を提案しています。
医師働き方改革推進検討会1　190705
　
また山本修一構成員（千葉大学医学部附属病院院長）は、「独立性にこだわらず、透明性を確保したうえで、既存組織を活用して制度を前に進めるという考え方も重要である」と指摘。今村構成員・城守構成員と同趣旨に考えと言えそうです。

医療勤務環境改善支援センターは、2014年10月施行の改正医療法に基づき各都道府県に設置されている「医療従事者の勤務環境を改善し、離職防止等に向けた専門的・総合的支援」を行う組織です。機能強化に向けて様々な取り組み（地域医療介護総合確保基金や地方交付税措置などによる人員拡充など）が行われており、医師・看護師等の働き方改革を進めるために「さらなる機能強化」が期待されています。

厚労省は、「評価機能と医療勤務環境改善支援センターとの関係性も含めて、近く『評価機能の在り方』に関する厚労省案を提示する」と述べるにとどめています。

なお、島崎謙治委員（政策研究大学院大学教授）らは「都道府県の業務は、これまでと次元の異なる、難しくハードなものとなる。都道府県がそこをきちんと受け止めなければ、絵に描いた餅になってしまう」と指摘しました。ただし、医師働き方改革は「地域医療の確保」と「医師の健康確保」とを両立させる仕組みで、「困難なので、片方を等閑にする」（地域医療のために医師に犠牲になってもらう、逆に医師の労働時間短縮のために医療水準を低下させる）ことは許されません。また上述のスケジュールを考えれば「都道府県の実情に鑑みれば、実現が難しい」というネガティブな議論をしている時間はありません。実現に向けて関係者が前向きに議論を行っており、島崎構成員にも「実現に向けて都道府県に〇〇の支援を行ってはどうか」というポジティブな提案を期待したいところです。

C水準病院、どういった枠組みで「特定」を行うのか詳細に検討

　また、研修医や高度な医療技術獲得を目指す医師には、一定期間の間に多くの症例を集中的に経験することが求められることから、より長時間の時間外労働がC水準として認められます。その際、例えば「年齢・経験の浅い研修医等では、長時間労働が強いられがちである」といった点などを考慮し、次のような運用を行うことが前検討会で固められました。研修医等が自主的に医療機関を選択し、かつ「不透明な長時間労働が強いられない」ような環境の整備を目指すものと言えます。

【C1】（初期臨床研修医、専攻医）
▼臨床研修病院等が、直近の研修医等の労働実態を踏まえて、自院の研修プログラムの中で「研修医等に関する時間外労働の上限（X時間：1860時間以内で設定する）」を明示し、都道府県知事にC水準医療機関としての特定を受ける
↓
▼病院と勤務医等との間で36協定を締結する（36協定の中で「研修医等については、X時間の労働を可能とし、連続勤務28時間以内・勤務時間インターバル9時間以上などの健康確保措置を図る」ことを明示する）
↓
▼病院側の条件（時間外労働上限X時間など）を踏まえて研修希望医等が応募し、採用され、業務（診療）を開始する
↓
▼勤務実態が、条件（時間外労働上限X時間など）と乖離する場合には、各制度の中で是正（臨床研修病院の指定取り消しなど）し、健康確保措置の未実施については、都道府県知事が是正する（C水準の特定取り消しなど）

　
【C2】（高度技能（心臓血管外科の難易度の高い手術など）の修得を目指す医師）
▼「我が国の医療技術の水準向上に向け、高度な技能（先進的な手術方法など）を持つ医師の育成が公益上必要である」分野を、新たに設ける【審査組織】（医学会などで構成）が予め指定する
↓
▼都道府県知事が、「高度な技能を持つ医師」の育成に必要な体制・設備を持つ医療機関を特定する
↓
▼医療機関と勤務医等との間で36協定を締結する（36協定の中で「高度な技能獲得を目指す医師については、Y時間の労働を可能とし、連続勤務28時間以内・勤務時間インターバル9時間以上などの健康確保措置を図る」ことを明示する）
↓
▼「高度な技能の獲得」を希望する医師が、自ら、主体的に「高度特定技能育成計画」を作成し、その必要性を所属する医療機関（当該医療機関は上述のとおりC水準医療機関として特定されている）に申請する
↓
▼申請を受けた医療機関が、計画に必要な業務について【審査組織】に申請し、承認を受ける
↓
▼この承認によって、当該医師について上記36協定が適用され、協定に基づいた業務を実施する
↓
▼健康確保措置が未実施の場合には、都道府県知事が是正する（C水準の特定取り消しなど）
医師働き方改革検討会（2）　190220の図表

　
　今検討会では、C水準について▼特定の枠組み▼C2水準を承認する「審査機関」の組織と役割―などを詳細に検討し、固めることになります。

　この点について構成員からは、「C水準について、労働時間短縮に向けた取り組みなどをチェックする仕掛けが必要ではないか」という声がいくつか出ています。

　B水準医療機関では上述のように「評価機能が、医師労働時間短縮計画の内容と実践をチェックする」仕組みが設けられますが、C水準にはこうした仕組みがありません。C1水準では、研修プログラムとして「時短に向けた医療機関の取り組み」が研修医に示され、いわば「研修医がチェックする」とも言えますが、今村構成員らは「何らかの確認・評価を行うことを考えてもよいのではないか」とコメントしています。
医師働き方改革推進検討会2　190705
　

医師の健康を確保するための追加的健康確保措置、詳細を議論

ところで、B水準・C水準医療機関はもちろん、A水準医療機関であっても、一般の労働者よりも長時間の時間外労働が可能になることから、「勤務医の健康」確保が非常に重要です。このため、前検討会では一般的な健康確保（労働安全性法で定められる健診など）のほかに次のような「追加的健康確保措置」をとることをすべての医療機関に義務付ける考えを示しています。

【原則】（A水準）
▽やむを得ず月100時間を超える場合には「産業医等による面接に基づく必要な措置（就労制限など）をとる」ことを義務化し、あわせて連続勤務28時間以内・勤務間インターバル9時間以上などの努力義務を課す

【地域医療を確保するための特例】（B水準、地域医療確保暫定特例水準）
▽連続勤務28時間以内・勤務間インターバル9時間以上などを義務化するとともに、やむを得ず月100時間を超える場合には「産業医等による面接に基づく必要な措置（就労制限など）をとる」ことを義務とする

【技能向上のための特例】（C水準）
▽連続勤務28時間以内・勤務間インターバル9時間以上などを義務化するとともに、やむを得ず月100時間を超える場合には「産業医等による面接に基づく必要な措置（就労制限など）をとる」ことを義務とし、さらに初期臨床研修医（C1）については更なる配慮を行う
上限が1860時間

この考え方に沿って、今検討会では「追加的健康確保措置の義務化および履行確保」の枠組みについても固めます。厚労省は、特に議論が必要な論点として、▼追加的健康確保措置の履行確保に向けた「都道府県の権限」▼追加的健康確保措置の履行確保に向けた「日常的な管理」「定期的な確認」「未実施時の是正」▼「面接指導」について労働安全衛生法および医事法制面での検討▼追加的健康確保措置とB・C水準医療機関特定との関係―などを掲げています。

上述のとおり、医師の働き方改革は「地域医療の確保」と「医師の健康確保」とを両立するものです。後者の実現に向けた、追加的健康確保措置の詳細な内容がどう設定されるのか、今検討会論議に注目が集まります。

　
　
　なお、前検討会では、「医師の働き方の実態」を継続的に調査・確認し、B水準の上限（2024年4月から1860時間）の妥当性を確認する方針も固められています。医師の働き方改革が進めば、医師の労働時間が徐々に短くなり、B水準上限も引き下げていけるからです。

この点に関連して今検討会は、まず2019年9月に「医師の働き方実態調査」を行うことを決定しました。1万9000を超える病院・クリニック・介護老人保健施設・介護療養・介護医療院に勤務する14万人超の勤務医を対象に、労働時間の実態などを調べます。2016年に実施された、いわゆる「10万人調査」に続く、「新10万人調査」と言えるでしょう（厚労省のサイトはこちら（調査票案）とこちら（調査概要））。