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緊急性の低い時間外患者への時間内受診要請、クレーマー患者の診療拒否などは「正当」―社保審・医療部会

2019.7.19.(金)

 医師法第19条第1項に規定される、いわゆる「応召義務」は、医師に際限のない長時間労働を求めるものではない。例えば、診療時間外の救急患者に対し、自院の設備や医師の専門性などから、「自院では十分な対応ができない。応急処置の後、より設備の整った病院を紹介する」といった対応をとったとしても、それは正当である。また、診療時間外に緊急性の低い患者が来院した場合、「診療時間内の受診」を求めることも正当である。さらに、診療内容と関係のないクレームを執拗に繰り返す患者や、悪意をもって自己負担の未払いが続く患者に対し、「診療できない」と対応することも正当である―。

 7月18日に開催された社会保障審議会・医療部会で、厚生労働省からこういった報告がなされました。

7月18日に開催された、「第67回 社会保障審議会 医療部会」

7月18日に開催された、「第67回 社会保障審議会 医療部会」

 

医師法第19条第1項の「応召義務」、際限なき長時間労働を求めるものではない

 医師の働き方改革を検討する中で、「応召義務」をどう考えるのかという重要論点があります。医師法第19条第1項では「診療に従事する医師は、診察治療の求めがあった場合、正当な事由がなければ拒んではいけない」旨が規定されており、これがいわゆる「応召義務」です。

 この応召義務の解釈如何によっては「医師はいついかなる場合であっても、患者からの診療の求めを拒んではならない」との考えが導かれ、例えば不要不急の時間外診療にも常に対応しなければなりません。しかし、この解釈が妥当なものではないことは当然で、また、この誤った解釈が、いわゆるモンスターペイシェントの存在を許し、また医師に不当かつ過剰な労働を強いていることにもつながっています。

そこで厚労省は研究班(「医療を取り巻く状況の変化等を踏まえた医師法の応召義務の解釈についての研究」班)を設置し、「応召義務」とは何か(法的な意義など)、さらに「どういう場面で、診療を拒むことが医師法第19条第1項違反とならないのか」(違反の恐れがあれば、医師は訴訟を恐れ、やはり過重な対応をしなければならなくなってしまう)などの検討を進めてきました。

すでに検討内容の一部は「医師の働き方改革に関する検討会」に報告されており、例えば、▼法制度上、「応召義務は、医師(勤務医・開業医)が国に対して負担する公法上の義務」に過ぎず、いわば「訓示的」「理念的」な規定であり、「応召義務違反を根拠に刑事責任・民事責任をとわれた事例や行政処分が行われた事例」などは見当たらない▼「医師の応召義務が際限のない長時間労働を求めている」との解釈は、医療法制定当時の立法趣旨に照らしても正当ではない―ことなどが確認されています(関連記事はこちら)。

研究班はより具体的な検討を進め、▼病状が深刻など「患者に緊急対応の必要がある」場合には、医療機関・医師が診療しないことが正当化されるケースは「医療機関・医師の専門性・診察能力、当該状況下での医療提供の可能性・設備状況、当該医療機 関・医師以外の他の医療機関・医師による医療提供の可能性(代替可能性)など(以下、「諸般の事情」と呼ぶこととする)を勘案しつつ、事実上診療が不可能である場合」などに、著しく限定される(逆に言えば診療しないことが、不法行為と判断されることがある)▼患者に緊急対応の必要がない場合には、諸般の事情を勘案して、当該患者を診療しないことが正当化されるか否かを緩やかに判断する(診療しないことが、不法行為と判断される余地は小さくなる)―という原則を明示。

さらに、この原則に則って、今般、「個別具体的な医療場面」および「診療時間内か時間外か」に分けて、「医療機関、医師が従うべき準則」を次のように明らかにしています。

【病状の深刻な救急患者など緊急対応が必要なケース】
▽診療時間内・勤務時間内
→諸般の事情を総合的に勘案しつつ、「事実上診療が不可能」と言える場合にのみ診療しないことが正当化される(診療が可能である場合には、診療しないことは不法行為と判断される可能性が高い)

▽診療時間外・勤務時間外
→医の倫理上、応急的に必要な処置をとる(求められる対応の程度は「心肺蘇生」法等の応急処置実施などにとどまり、診療所等へ直接患者が来院した場合には、必要な処置を行った上で病院等に対応を依頼することが望ましい)べきだが、診療しないことは、原則として「公法上・私法上の責任に問われることはない」と考えられる

【病状の安定している患者など緊急対応が不要なケース】
▽診療時間内・勤務時間内
→原則として、患者の求めに応じて必要な医療を提供する必要がある。ただし、緊急対応が必要なケースに比べて、「診療しないことが正当化される場合」は、諸般の事情や患者と医療機関・医師の信頼関係なども考慮して、緩やかに(広く)解釈される

▽診療時間外・勤務時間外
→即座に対応する必要はなく、診療しないことに問題はない(時間内の受診依頼、他の診察可能な診療所・病院などの紹介等の対応をとることが望ましい)

【患者の迷惑行為】
→従前の診療行為などにおいて生じた迷惑行為の態様に照らし、診療の基礎となる信頼関係が喪失している場合(診療内容そのものと関係のないクレーム等を繰り返し続けるなど)には、新たな診療を行わないことが正当化される

【医療費不払い】
→以前に医療費の不払いがあったとしても、そのことのみをもって診療しないことは正当化されないが、「支払能力があるにもかかわらず悪意を持ってあえて支払わない」場合などには、診療しないことが正当化される。具体的には、▼保険未加入など医療費の支払い能力が不確定であることのみをもって診療しないことは正当化されない▼医学的な治療を要さない自由診療において支払い能力を有さない患者を診療しないことなどは正当化される▼特段の理由なく保険診療において自己負担分の未払いが重なっている場合には「悪意のある未払い」と推定される場合もある―

【入院患者の退院や他医療機関の紹介・転院など】
→医学的に入院の継続が必要ない(通院治療等で対応すれば足りる)場合には、退院させることは正当化される。医療機能の分化・連携を踏まえ、病状に応じて「大学病院等の高度な医療機関」から「地域の医療機関」を紹介、転院を依頼・実施するなども原則として正当化される

【差別的な取り扱い】
→患者の年齢、性別、人種・国籍、宗教等のみを理由に診療しないことは正当化されない。ただし「言語が通じない」「宗教上の理由などにより診療行為そのものが著しく困難である」などの事情が認められる場合にはこの限りではない
→その他、合理性の認められない理由のみに基づき診療しないことは正当化されない。ただし、1類・2類感染症など、制度上「特定の医療機関で対応すべき」とされている感染症への罹患(その疑いのある)している患者等はこの限りではない
社保審・医療部会1 190718

社保審・医療部会2 190718
 
●社保審・医療部会に報告された厚労省研究班の研究成果はこちら(医療部会資料)
 
 厚労省医政局医事課の佐々木健課長は、こうした研究班の報告を整理し、近く通知等を発出し、周知を図る考えを示しています。救急患者等のみならず、いわゆるモンスターペイシェント対策や未収金対策にも一定の効果があるものと言えるでしょう。

医学部入学時点から専門医研修、ベテラン医師まで含め全体で「医師偏在対策」進める

 また7月18日の医療部会では、医師偏在対策について、医師派遣の強化等のみならず、▼医学部入学▼学部教育▼初期臨床研修▼専門医研修―といった医師養成課程全体を通じて進めることが佐々木医事課長から詳細に報告されました(関連記事はこちら)。

例えば医学部入学時点では、「地域枠」の設定について都道府県知事が大学医学部に要請できることが明確にされました。また初期臨床研修制度については2020年度から見直され、「都道府県単位の研修医採用上限」を見直すほか、「都道府県内の大学病院・臨床研修病院の個別研修医採用上限を都道府県自身が設定できる」ことになります。さらに、新専門医制度において、2020年度採用から「地域別・都道府県別の必要医師数」(厚労省が計算)に沿った、新たなシーリング(新専門医資格の取得を目指す専攻医の採用数上限)を設けることになります(関連記事はこちら)。

併せて、現在、各都道府県で「医師確保計画」の作成が進められており、例えば、新たな偏在指標(人口10万対医師数に地域の住民や医師の年齢構成などを反映させたもの)に基づいて「医師少数」(下位3分の1)とされた地域においては、医師派遣を強力に行うことや、逆に「医師多数」(上位3分の1)とされた地域では、他地域からの医師派遣は原則として認められないことになります。

なお、医師偏在対策の一環として「外来機能の不足・偏在等への対応」があります。都市部に、いわゆる「ビル診」開設が集中していることなどを問題視した対応で、▼地域における診療所等の開設状況や外来を担当する医師配置状況などを可視化し、その地域での開設が好ましいかどうか医師自身が判断する手助けを行う▼外来医師多数と判断された地域での新規診療所開業については、在宅医療・初期救急医療公衆衛生などの「地域で求められる役割を果たす」ことを求める―などを柱としています。この点について、厚労省医政局地域医療計画課の鈴木健彦課長は、「医師偏在対策を議論した医師需給分科会などでは『開業制限をすべき』との強硬な意見もあったが、それは憲法に抵触するおそれがある。今般の対応は、決して『開業制限』でなく、医師が診療所開設を検討する際、経営リスクなどを判断できるように外来医療の可視化を行い、自主的に判断してもらうものである」との考えを強調しています。
社保審・医療部会3 190718
 
こうした一連の偏在対策について医療部会委員からは、「海外で医師免許を取得した上で、我が国で診療を行う日本人が100名程度(大学医学部1校分程度の相当)に増えており、何らかのコントロール方策を検討すべきではないか」(山口育子委員:ささえあい医療人権センターCOML理事長)、「『指導医』が地域から流出しないような対策も十分に検討・実施すべきである」(楠岡英雄委員:国立病院機構理事長)、「学部教育において臨床実習を充実し、初期臨床研修とのシームレス化を進める方向で検討が進んでいるが、併せて医師国家試験についても見直し、『医学部6回生は国家試験の受験勉強に専念してしまう』という事態を解消すべきである」(山崎學委員:日本精神科病院協会会長)、「医師、看護師、理学療法士については需給の検討などが進んでいるが、タスク・シフティングを進める中で、その他のメディカルスタッフの需給や偏在対策も検討すべきである」(今村聡委員:日本医師会副会長)などといったさまざまな意見・要望が出ています。

また、小熊豊委員(全国自治体病院協議会会長)は、「新たな偏在指標に基づき、医師少数・医師多数の地域が指定されたが、現場感覚とマッチしていない部分もあるようだ。十分な説明が必要である」とも指摘。

こうした意見・要望・指摘について、厚労省医政局の吉田学局長は「今後、さらに検討を深めなければならない課題(メディカルスタッフの需給など)、自治体や医療現場により丁寧に説明しなければならない課題(例えば医師少数・多数の地域の設定など)があることが示された。医師偏在対策は、医療提供体制の再構築に向けた喫緊の課題の1つであり(医師の働き方改革、地域医療構想と合わせて三位一体で改革を進めるとされている)、丁寧に検討・現場等への説明に力をいれていく」と強調しています。

 
 

 

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「医師少数区域等での勤務」認定制度、若手医師は連続6か月以上、ベテランは断続勤務も可―医師需給分科会(1)
外来医師が多い地域で新規開業するクリニック、「在宅医療」「初期救急」提供など求める―医師需給分科会
将来、地域医療支援病院の院長となるには「医師少数地域等での6-12か月の勤務」経験が必要に―医師需給分科会
入試要項に明記してあれば、地域枠における地元の「僻地出身者優遇」などは望ましい―医師需給分科会(2)
医師多数の3次・2次医療圏では、「他地域からの医師確保」計画を立ててはならない―医師需給分科会(1)
「必要な医師数確保」の目標値達成に向け、地域ごとに3年サイクルでPDCAを回す―医師需給分科会(2)
2036年に医師偏在が是正されるよう、地域枠・地元枠など設定し医師確保を進める―医師需給分科会
新たな指標用いて「真に医師が少ない」地域を把握し、医師派遣等を推進―医師需給分科会

 
公立病院等、診療実績踏まえ「再編統合」「一部機能の他病院への移管」を2019年夏から再検証―地域医療構想ワーキング
公立病院等の機能、▼代表的手術の実績▼患者の重症度▼地理的状況―の3点で検討・検証せよ―地域医療構想ワーキング
CT・MRIなどの高額機器、地域の配置状況を可視化し、共同利用を推進―地域医療構想ワーキング(2)
主要手術の公民比率など見て、構想区域ごとに公立・公的等病院の機能を検証―地域医療構想ワーキング(1)
公立・公的病院の機能分化、調整会議での合意内容の適切性・妥当性を検証―地域医療構想ワーキング
地域医療構想調整会議、多数決等での機能決定は不適切―地域医療構想ワーキング
大阪府、急性期度の低い病棟を「地域急性期」(便宜的に回復期)とし、地域医療構想調整会議の議論を活性化—厚労省・医療政策研修会
地域医療構想調整会議、本音で語り合うことは難しい、まずはアドバイザーに期待―地域医療構想ワーキング(2)
公立・公的病院と民間病院が競合する地域、公立等でなければ担えない機能を明確に―地域医療構想ワーキング(1)
全身管理や救急医療など実施しない病棟、2018年度以降「急性期等」との報告不可―地域医療構想ワーキング(2)
都道府県ごとに「急性期や回復期の目安」定め、調整会議の議論活性化を―地域医療構想ワーキング(1)

都道府県担当者は「県立病院改革」から逃げてはいけない―厚労省・医療政策研修会

学識者を「地域医療構想アドバイザー」に据え、地域医療構想論議を活発化―地域医療構想ワーキング(2)
再編・統合も視野に入れた「公立・公的病院の機能分化」論議が進む―地域医療構想ワーキング(1)
2018年度の病床機能報告に向け、「定量基準」を導入すべきか―地域医療構想ワーキング
2025年に向けた全病院の対応方針、2018年度末までに協議開始―地域医療構想ワーキング
公的病院などの役割、地域医療構想調整会議で「明確化」せよ—地域医療構想ワーキング
急性期病棟、「断らない」重症急性期と「面倒見のよい」軽症急性期に細分―奈良県
「入院からの経過日数」を病棟機能判断の際の目安にできないか―地域医療構想ワーキング(1)
急性期の外科病棟だが、1か月に手術ゼロ件の病棟が全体の7%—地域医療構想ワーキング(2)
公的病院や地域医療支援病院、改革プラン作成し、今後の機能など明確に—地域医療構想ワーキング(1)
新規開設や増床など、許可前から機能などを把握し、開設時の条件などを検討—地域医療構想ワーキング
本年度(2017年度)の病床機能報告から、患者数の報告対象期間を1年間に延長—地域医療構想ワーキング(3)
大学病院の一部、「3000点」が高度急性期の目安と誤解、機能を勘案した報告を—地域医療構想ワーキング(2)
7対1病棟は高度急性期・急性期、10対1病棟は急性期・回復期との報告が基本に—地域医療構想ワーキング(1)
地域医療構想出揃う、急性期の必要病床数は40万632床、回復期は37万5246床—地域医療構想ワーキング(3)
病院の急性期度をベンチマーク分析できる「急性期指標」を報告—地域医療構想ワーキング(2)
循環器内科かつ高度急性期にも関わらず、PTCAを1度も実施していない病院がある—地域医療構想ワーキング(1)

 
「都道府県別・診療科別の必要医師数」、2020年早々までに日本専門医機構や基本領域学会等の協議会で検証
新専門医制度の新シーリング、2021年度実施までにコンセプト固めたい―日本専門医機構
専門医制度、「専門医の質確保」(高度な研修)と「地域医療の確保」は両立可能―医師専門研修部会(2)
新専門医制度の専攻医、2020年度から都道府県別・診療科別必要医師数踏まえたシーリング設定―医師専門研修部会(1)
診療科別の必要医師数踏まえ、2020年度以降の専攻医シーリングを設定―日本専門医機構
新専門医制度の採用枠、新たに診療科別・都道府県別の必要医師数をベースに考えてはどうか―医師専門研修部会(2)