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GemMed塾 外来機能報告支援サービス

ECMO等のカニューレが意図せずに抜け、出血・血圧急低下につながる事故が散発―PMDA

2022.3.31.(木)

「PCPS」(経皮的心肺補助)や「ECMO」(体外式膜型人工肺)を実施する中で、意図せずにカニューレ(チューブ)が抜けてしまい、出血→血圧の急低下につながる事故が散発している―。

医薬品医療機器総合機構(PMDA)は3月30日に、「PMDA医療安全情報No.62(PCPS/ECMOカニューレの抜去事例について)」を公表し、医療現場にこうした事故防止に向けた留意を呼びかけました(PMDAのサイトはこちら)(同日に公表された臨時号No.3(再周知特集その3「MRI検査時の注意について」)に関する記事はこちら)。

なお、ほかに「No.63(人工呼吸器の使用前点検に関する注意について)」も公表されており、これは別稿で報じます。

カニューレ固定、移送・移動、体位変換のそれぞれで「カニューレが抜ける」リスクあり

PMDAでは、医療現場からヒヤリ・ハット事例や副作用・不具合報告を収集し、「繰り返し同様の事象が報告されている事例」「添付文書改訂等を通知した事例」などについて、医師・薬剤師・看護師・臨床工学技士等の医療従事者や人間工学分野などの専門家、医薬品・医療機器製造販売業者の業界団体の意見も参考に、「医療従事者に対して安全に使用するために注意すべき点」などをPMDA医療安全情報として公表しています。医療安全確保のために重要かつ有益な情報の1つです。

今般、「PCPS/ECMOカニューレが抜けてしまう」という医療事故が散発していることを受け、PMDAが実施上の留意点を整理し、医療現場に注意を呼びかけました。新型コロナウイルス感染症により「PCPS」(経皮的心肺補助)や「ECMO」(体外式膜型人工肺)を実施するケースが従前より増加しています。あわせて不慣れな術者が実施しなければならないケースもあり、「事故の増加」につながっていると考えられます。意図せずにカニューレが抜けてしまえば、「出血」→「血圧の急低下」といった重大な事態に陥る可能性もあり、事故防止に向けた取り組みが非常に重要です。



PCPS(経皮的心肺補助)やECMO(体外式膜型人工肺)実施にあたり「カニューレ(チューブ)が抜けてしまう」事故について、PMDAは(1)カニューレ固定時(2)移送・移動時(3)体位変換時―の3場面に分けて留意点を整理しています。

まず(1)のカニューレ固定時に「カニューレが抜けてしまう」事故においては、例えば「カニューレを挿入する術者」と「糸固定術者」とが異なり、両者間の連携が十分でなかったことなどが背景にあるようです(糸固定が完了する前に、挿入術者がカニューレを手放してしまうなど)。

機構では「補助循環開始後は『カニューレ自身の重み等で移動する』可能性があるため、縫合糸で固定が完了するまではカニューレを保持するなど、抜けないための手順を予め決めておく」ことを求めています。

固定時の留意点(PMDA医療安全情報(62)1 220330)



また(2)の移送・移動時には、例えば「患者を乗せたストレッチャー」と「駆動装置」との距離が空きすぎ、カニューレが抜けてしまうという事故が生じています。

機構は、PCPS/ECMO装着患者の移送・移動を行うにあたっては、例えば▼駆動装置を監視するスタッフ▼カニューレや回路を監視するスタッフ▼移送・移動全体を統括するリーダー―など「事前に役割を決め、業務を分担したうえで、トラブルシミュレーションなどを実施する」ことを推奨しています。

移送・移動時の留意点(PMDA医療安全情報(62)2 220330)



さらに(3)の体位変換時には「カニューレが引っ張られて抜けてしまう」事故が生じています。

機構は、体位変換時には▼声かけ▼カニューレの位置・回路の配置確認―をしっかり行うことを強く求めています。

体位変換時の留意点(PMDA医療安全情報(62)3 220330)



なお、こうした点からもPCPSやECMO施行では「手厚い看護配置が必要になる」ことを確認できます。コロナ感染症の流行当初には「ECMO管理などが必要となるコロナ重症患者に対応するためには、通常ICUの『2対1』看護では足らず、4倍の『1対2』看護が必要になる」と指摘されました。

こうした状況も勘案し、厚生労働省は「コロナ患者を受け入れたICUや急性期病棟における診療報酬特例」(通常の4倍・6倍の点数算定を認める)を設けたり、また2022年度の診療報酬改定で「手厚い看護配置等を行うICUについて【重症患者対応体制強化加算】で経済的評価を行う」などの手当てを行っています(関連記事はこちら)。



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