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MRI検査室に「金属製品を持ち込んでしまう」事例が後を絶たず！写真・イラストなどを活用し患者に丁寧に説明を！―医療機能評価機構

2023.5.16.（火）

MRI撮影時に、医療者が磁性体（金属製品など）の有無を確認したにもかかわらず「患者が磁性体を身に着けたままMRI検査室に入室」してしまう—。

日本医療機能評価機構が5月15日に公表した「医療安全情報 No.198」から、こうした事例（医療事故）が依然として発生しており、2014年8月1日から本末（2023年）3月末までの間に13件報告されていることが分かりました（機構のサイトはこちら）。

依然として「MRI検査室に金属製品等を持ち込んでしまう」事故が発生している（医療安全情報198　230515）

患者が金属製品装着を忘れていることなども考慮した説明・チェックを

日本医療機能評価機は、全国の医療機関から医療事故やヒヤリ・ハット事例（事故には至らなかったものの担当医療スタッフ等が「ヒヤリ」とした、「ハッ」とした事例）の報告を受け、背景等を詳しく分析して「事故等の再発防止に向けた提言」等を定期的に行っています【医療事故情報収集等事業】（国立病院や特定機能病院などでは事故等の報告が義務付けられている、昨年（2022）年7―9月を対象とした第71回報告書に関する記事はこちら）。

さらに事故事例などの中から「特段の注意が必要と考えられる事例」（繰り返し発生している医療事故など）を毎月ピックアップ。簡潔に整理し「医療安全情報」として公表しています。医療現場に「こうした事故が頻発しているので最大限の注意を払ってほしい」と強く呼びかけるものです。

【最近の医療安全情報に関する注目記事】
▽離床センサーの電源を入れ忘れ、「患者が自ら移動して転倒してしまう」医療事故事例
▽検査等の際に患者自らに氏名等を口に出して言ってもらったが、医療者が「手元の情報」（検査予定一覧など）と照合せず「誤った患者に検査や処置を実施」してしまった事例
▽人工呼吸器の再接続を誤り、患者が呼吸困難に陥る事例
▽薬剤の投与経路を誤る事例
▽医療関連機器圧迫創傷」（MDRPU）を生じさせてしまう事例
▽手術時に誤って高濃度のアドレナリンを局所注射してしまう事例
▽静脈穿刺前の血管拡張や温罨法のため「温めたタオル」を使用した際、患者に熱傷を負わせてしまった事例
▽下肢閉塞性動脈硬化症（ASO）の患者へ弾性ストッキングを着用させ、下肢虚血を招いてしまった事例
▽血液検査検査値を確認せず、好中球減少等の患者に抗がん剤を投与してしまった事例
▽腔鏡下手術で切除した臓器・組織を体外に取り出し忘れ、再手術を実施しなければならなかった事例
▽輸液ポンプなどの流量入力を誤り、医師による指示の「10倍の速度」で薬剤を投与してしまった事例
▽酸素ボンベのバルブ開栓確認を怠足り患者が低酸素に陥った事例
▽誤った情報登録によるアレルギーのある薬剤の投与
▽IVH実施時のガイドワイヤー回収忘れ
▽患者移乗時の転落
▽気管・気管切開チューブの誤接続事例
▽鎮静薬の誤調整事例
▽小児用ベッドから転落事例
▽電子カルテの誤入力
▽ガーゼの体内残存2
▽ガーゼの体内残存1

5月15日に公表された「医療安全情報No.198」では、「ＭＲＩ検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み」事例がテーマに取り上げられました（2007年、14年に続き3回目）。

ある病院で、MRI検査を受ける患者に対し、看護師が問診票を使って磁性体（金属製品）の有無を確認しました。その際、患者は「磁気ネックレスがMRI検査室に持ち込めないもの」という認識がなく、身に着けていることを看護師に伝えませんでした。患者は検査着の中にTシャツを着用しており、看護師もその旨に気づきませんでした。診療放射線技師が患者の全身を金属探知機で確認しまたしが、反応がなかったためMRI検査室への入室を「可」と判断してしまいました。その結果、患者がMRI検査台に仰臥位となった瞬間に、身に着けていた磁気ネックレスが外れ、MRI装置に吸着してしまいました。幸い患者に外傷はなく、装置から磁気ネックレスを取り外し、検査を予定通りに行うことができました。

また別の病院では、患者のMRI検査室入室前に診療放射線技師と看護師が問診票を使って「金属を身に着けていないか」を患者に確認しました。その際、「湿布やカイロなどを貼っていないか」とも尋ねましたが、患者は足底にカイロを貼付していることを忘れ、「着けているものはない」と返答。MRI検査室へ患者を入室させ、検査台に横になってもらった際に、診療放射線技師が「患者の足底にカイロが貼ってある」ことを発見しました。

MRI検査室には「常に強力な磁場が発生」しており、無料動画などで「金属製品がMRIの磁場により、ものすごい勢いで飛ぶ」ことなども確認できます（「MRI 事故動画」等で御検索ください）。このため、磁性体金属（鉄、コバルト、ニッケルなど）の持ち込みは「厳禁」です。が、依然として金属などの持ち込みがなされ、「飛んできた酸素ボンベやストレッチャー、点滴台などが患者や医療従事者などに衝突し負傷する事故」が度々報告されています（当然、MRI機器の故障にもつながる、極めて高額な補修費・入れ替え費が発生しかねない）。

こうした事故が度重なっていることを受け、機構は2007年・2014年に医療安全情報で注意喚起を行い、また昨年（2022年）3月にも臨時の注意喚起を行っています。

しかし、依然として類似の事故が後を絶ちません。

機構では、「MRI検査室へ持ち込めないモノを伝えるための『写真』や『イラスト付きの資料』を作成し、患者に見せながら具体的に確認する」ことなどの徹底を改めて訴えており、これを参考に、各医療機関で再発防止策を練ることなどが重要です。

なお、事例のとおり医療従事者が「金属製品を持ち込めない」ことを説明しても、医療従事者側の想定と、患者側の理解との間に「乖離がある」ことがままあります。できるだけ具体的に「MRI検査室に持ち込めないモノは何か」を説明し、また患者が「装着を忘れている」可能性も考慮して、繰り返しチェックすることが重要です。