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ダブルチェックすべき場面で怠ってしまうケースも、「1人1人が決められた工程で確実に業務実施する」風土醸成を―医療機能評価機構

2023.7.3.（月）

本年（2023年）1－3月に報告された医療事故は1334件、ヒヤリ・ハット事例は7336件であった。医療事故のうち7.2％では患者が死亡しており、9.7％では死亡にこそ至らないまでも「障害残存」の可能性が高い—。

こういった状況が、日本医療機能評価機構が6月29日に公表した「医療事故情報収集等事業」の第73回報告書（本年（2023年）1－3月が対象）から明らかになりました（機構のサイトはこちら）（前四半期（2022年10－12月）を対象にした第72回報告書に関する記事はこちら）。

また報告書では、改めて「ダブルチェックに関連した事例」を取り上げて詳しく分析。「ダブルチェックをしなければならない場面であるが、人手が手薄であった」「ダブルチェックが済んでいると思い込んでしまった」「ダブルチェックすべき場面と認識していなかった」など理由で、ダブルチェックが機能しないケースが少なからず存在することが明らかになりました。まず「1人1人で確実に確認する業務手順を検討する」「本当にダブルチェックが必要なのかを検討する」ことなどをあわせて提案しています。

1 2023年1－3月も、「療養上の世話」に関する医療事故が最多
2 ヒヤリ・ハット事例は、依然として「様々な場面で発生」
3 ダブルチェックすべき場面で怠るケースも、まずは1人1人が確実な業務実施を

2023年1－3月も、「療養上の世話」に関する医療事故が最多

本年（2023年）1－3月に報告された医療事故は1334件でした。

事故の程度別に見ると、▼死亡：96件・事故事例の7.2％（前四半期に比べて1.4ポイント減）▼障害残存の可能性が高い：129件・同9.7％（同0.8ポイント増）▼障害残存の可能性が低い：346件・同25.9％（同1.1ポイント減）▼障害残存の可能性なし：357件・同26.8％（同2.5ポイント減）―などとなりました。前四半期に比べて死亡事故が減少していますが、「中長期的に動向を見ていく」必要があります。

医療事故の概要を見ると、最も多いのは「療養上の世話」の440件・33.0％（前四半期に比べて0.5ポイント増）。次いで、「治療・処置」の429件・32.2％（同1.3ポイント増）、「ドレーン・チューブ」131件・同9.8％（同3.4ポイント増）、「薬剤」101件・同7.6％（同0.5ポイント増）などと続きます。項目の順位・シェアは報告の度に変動しており、コロナ禍での医療現場の混乱状況が伺えます。今後も中長期的に動向を見守る必要があります。

医療事故の状況（2023.1－3、医療事故情報収集等事業・第73回報告書1　230629）

ヒヤリ・ハット事例は、依然として「様々な場面で発生」

ヒヤリ・ハット事例に目を移すと、本年（2023年）1－3月の報告件数は7336件。内訳を見ると、依然として「薬剤」関連の事例が最も多く2784件・ヒヤリ・ハット事例全体の37.9％（前四半期と比べて2.0ポイント減）を占めています。次いで「療養上の世話」1687件・同23.0％（同0.2ポイント増）、「ドレーン・チューブ」994件・同13.5％（同0.7ポイント増）などと続いています。医療事故に比べてシェアや順位の変化などが小さい、という点は従前と同様です。

ヒヤリ・ハット事例のうち、医療機関での実施がなかった4427件について、「仮に実施してしまっていた場合の患者への影響度」を見ると、「軽微な処置・治療が必要、もしくは処置・治療が不要と考えられる」事例が88.8％（前四半期から1.0ポイント増）と、ほとんどを占めている状況にも変化はありません。

しかし、「濃厚な処置・治療が必要と考えられる」ケースも10.3％（同0.8ポイント減）、さらに「死亡・重篤な状況に至ったと考えられる」ケースも0.9％（同0.2ポイント減）あります。一部にとどまってはいますが、「一歩間違えば重大な影響が出ていた」事例が生じ、またその割合が増加している点を重く見て、「すべての医療機関において院内のチェック体制を早急に点検しなおす」必要があります。

ヒヤリ・ハット事例の状況（2023.1－3、医療事故情報収集等事業・第73回報告書2　230629）

なお、その際には、Gem Medで繰り返しお伝えしているように「個人の注意だけで医療事故やヒヤリ・ハット事例を防止することはできない」点に留意しなければなりません。どれだけ注意深く業務を行っても、人は必ずミスを犯します。とりわけ、極めて多忙な業務環境にある医療従事者はミスが生じやすい状況に置かれており、こうした中では、「ペナルティの導入」などには意味がなく（効果がない）、かえって弊害のほうが大きくなると危機管理の専門家は指摘します。

「人はミスを必ず犯す」という前提に立ち、「必ず複数人でチェックする」「ミスが生じる前に、あるいは生じた場合には、すぐに気付ける仕組みを構築する」「また包み隠さず報告できるような、院内のルールを遵守し、医療安全を確保し、医療の質を向上させようという、風土を作り上げる」など、医療機関全体で対策を講じることが必要です。

ただし、「複数人でのチェック」には大きな落とし穴がある点にも留意が必要です。A・Bの2人でチェックをする際に、Aさんは「Bさんがチェックをするので『だいたい』で良かろう」と、Bさんは「Aさんがチェックをしているので『だいたい』で良かろう」と考えてしまうことが少なからずあります。この場合には「1人でのチェック」よりも甘くなってしまいます。こうした点も十分に認識したうえで、慎重に「複数チェック」を導入する必要があるでしょう（関連記事はこちらとこちら）。後述するように、今回の報告書でも「複数人チェック」を含めたダブルチェックについて分析しています。

ダブルチェックすべき場面で怠るケースも、まずは1人1人が確実な業務実施を

報告書では毎回テーマを絞り、医療事故の再発防止に向けた詳細な分析を行っています。今回は「ダブルチェックに関連した事例」を詳細に分析し、改善策を提示しています。

2020－22年のうち「ダブルチェック」に関連する医療事故は165件報告され、「ダブルチェックを行ったが誤りに気付かなかった」事例が84件、「ダブルチェックを行うことになっていたが行わなかった」事例が81件となっています。今回の報告書では後者の「ダブルチェックを行うことになっていたが行わなかった」事例に注目しています（前者の「ダブルチェックを行ったが誤りに気付かなかった」事例に関する分析記事はこちら）。

「ダブルチェックを行うことになっていたが行わなかった」事例は、（1）チェック者がいなかった：19件（2）焦っていた：11件（3）ダブルチェック済だと思った：3件（4）ダブルチェックが必要な場面だと認識していなかった：3件（5）いつも実施しており慣れている内容であったため、ダブルチェックしなくても大丈夫だと思った：2件（6）その他：43件—に分類できます。

まず（1）のチェック者がいなかった19件を見ると、「夜勤帯でスタッフが少なかった」5件、「チェック者が他業務の対応中であった」5件、「スタッフの休みなどで普段より人数が少なかった」3件、「昼休憩時間帯でスタッフが少なかった」2件、「部署・病棟が忙しい時間帯であった」2件、「新型コロナウイルス感染症病棟のレッドゾーン内に入っているスタッフが1人だけであった」1件などとなっています。「人手不足」「多忙」な場面で、「本来であればダブルチェックをしなければならないが、1人で業務を行わざるをえない」と考え、結果、医療事故につながってしまうケースが多いことが伺えます。機構では、例えば「人数が少ない時間帯で、本来決められたダブルチェックができない場合には『他者からの確認が入らない』危険性を改めて認識し、1名で『双方向』または『時間差』の確認をする」「普段ダブルチェックで行っている作業を、不測の事態により1名で行うことになることは起こり得る。ダブルチェックに頼ることなく、各個人が、患者氏名・生年月日・診察券番号など2つ以上の識別子を用いて照合確認する方法を基本手順とする」ことも検討する必要性を提言しています。

また（2）の焦っていてダブルチェックを怠ってしまった11件を見ると、例えば「アナフィラキシーショックという緊迫した状況下で、救急カートから薬剤を取り出す際に、ボスミン注1mgのところノルアドリナリン注1mgを投与してしまった」「他業務が重なり、検査予定時間を過ぎてしまっており、ヒューマリンR注100単位／mLを5単位投与すべきところ、5mL投与してしまった」「処置の際に患者より『待ち時間が長い』とクレームを受けており、服薬開始日の記載を間違えてしまった」事例などが目を引きます。この点、機構では「ダブルチェックだけが原因でない」こともあり、「ダブルチェックは、どのような場面で、どのような方法で行うのか整理する」「緊急時対応について普段からシミュレーションを行っておく」「ダブルチェックを行うことになっている場面で、チェック者がいない時の確認方法を考えておく」などの対策をとることを提案しています。

他方、（3）のダブルチェック済だと思った3例は、「指示書にはダブルチェックをした際に行うサインがなかったが、『忙しいためサインできなかった』と解釈してしまった」「他スタッフに、シリンジポンプの薬剤交換時のダブルチェックを依頼していたので、実施済だと思ってしまった」「他スタッフが冷蔵庫から取り出した輸血用血液製剤を受け取った際に、何も言われなかったので確認済だと思い、別の患者の輸血用血液製剤を投与してしまった」というものです。「手順を踏まなかった」事例の典型とも言え、院内で「業務全体の手順を見直す」とともに、「手順を遵守する、しなければならない」という風土・慣習を醸成することが必要です。

さらに（4）の「ダブルチェックが必要な場面だと認識していなかった」事例を見ると、「院内のダブルチェックルールは知っていたが、指示された薬剤がダブルチェックすべき薬剤の該当することを知らなかった」「院内のダブルチェックルールをしらなかった」というものでした。知識不足・教育不足によりカバーできるケースと言えそうで、折に触れて「ルールの周知、再確認を行う」などの対策が必要でしょう。機構では「院内でダブルチェックをすると取り決めている薬剤については、例えば、インスリン製剤、抗凝固薬、化学療法薬、麻薬・向精神薬など施錠管理の薬剤、高濃度カリウム製剤、病棟配置薬などのように定義し、薬剤一覧を具体的に示す」などの具体的な提案を行っています。

機構では全体を通じて、▼まずは、職員1人1人が医療機関内で決められた業務工程で実施することが重要である▼勤務者の人数、時間帯などを考慮して、「ダブルチェック」という確認方法が実施可能なのかを検討する必要がある▼医療機関内で「チェック者が不在の場合の対応」「実行不可能なダブルチェックのタイミング」を再考し、廃止することも含めて検討するとよい▼無理に2名のスタッフを確保するよりも「まずは1名でも確実に確認する」ことが重要である▼ダブルチェックの依頼者は、チェック者のダブルチェックが済んでいることを把握する必要がある（曖昧な手順を常態化させない）▼ダブルチェックで確認することができる内容を把握しておくことも重要である—などの提言を行っています。

なお、繰り返しになりますが、「複数人によるダブルチェックでは、1人1人の責任感が希薄になる」ことも少ないなどの点にも再度留意し、院内の安全確保策を構築、実行することが重要です。