Generic selectors
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in posts
Search in pages
GemMed塾 2024年度版ぽんすけリリース

「インスリンバイアル製剤の過量投与」事故が散発、重大な健康被害につながる可能性もあり、機構の再発防止提言の確認を―医療機能評価機構

2023.10.6.(金)

本年(2023年)4-6月に報告された医療事故は1070件、ヒヤリ・ハット事例は5720件であった。医療事故のうち6.6%では患者が死亡しており、9.6%では死亡にこそ至らないまでも「障害残存」の可能性が高い—。

こういった状況が、日本医療機能評価機構が9月28日に公表した「医療事故情報収集等事業」の第74回報告書(本年(2023年)4-6月が対象)から明らかになりました(機構のサイトはこちら)(前四半期(2023年1-3月)を対象にした第73回報告書に関する記事はこちら)。

また報告書では、「インスリンバイアル製剤の過量投与」事故に焦点を合わせた分析を行っています。重大な健康被害につながる可能性もあり、機構提言を踏まえ、各医療機関で「自院にマッチした再発防止策」を構築・周知する必要があります。

2023年4-6月も、「治療・処置」に関する医療事故が最多に

本年(2023年)4-6月に報告された医療事故は1070件でした。

事故の程度別に見ると、▼死亡:71件・事故事例の6.6%(前四半期に比べて0.6ポイント減)▼障害残存の可能性が高い:103件・同9.6%(同0.1ポイント減)▼障害残存の可能性が低い:317件・同29.6%(同3.7ポイント増)▼障害残存の可能性なし:299件・同27.9%(同0.9ポイント増)―などとなりました。前四半期に比べて事故が軽度化しているように見えますが、「中長期的に動向を見ていく」必要があります。

医療事故の概要を見ると、最も多いのは「治療・処置」の362件・33.8%(前四半期に比べて1.6ポイント増)。次いで、「療養上の世話」の358件・33.5%(同0.5ポイント増)、「ドレーン・チューブ」85件・同7.9%(同1.9ポイント減)、「薬剤」76件・同7.1%(同0.5ポイント減)などと続きます。項目の順位・シェアは報告の度に変動しており、コロナ禍での医療現場の混乱状況が伺えます。今後も中長期的に動向を見守る必要があります。

2023年4-6月、医療事故の状況(医療事故情報集等事業74回報告書1 230928)

ヒヤリ・ハット事例は、依然として「様々な場面で発生」

ヒヤリ・ハット事例に目を移すと、本年(2023年)4-6月の報告件数は5720件。内訳を見ると、依然として「薬剤」関連の事例が最も多く2050件・ヒヤリ・ハット事例全体の35.8%(前四半期と比べて2.1ポイント減)を占めています。次いで「療養上の世話」1356件・同23.7%(同0.7ポイント増)、「ドレーン・チューブ」734件・同12.8%(同0.7ポイント減)などと続いています。医療事故に比べてシェアや順位の変化などが小さい、という点は従前と同様です。

ヒヤリ・ハット事例のうち、医療機関での実施がなかった3233件について、「仮に実施してしまっていた場合の患者への影響度」を見ると、「軽微な処置・治療が必要、もしくは処置・治療が不要と考えられる」事例が85.8%(前四半期から3.0ポイント減)と、大部分を占めている状況にも変化はありません。

しかし、「濃厚な処置・治療が必要と考えられる」ケースも13.4%(同3.1ポイント増)、さらに「死亡・重篤な状況に至ったと考えられる」ケースも0.8%(同0.1ポイント減)あります。一部にとどまってはいますが、「一歩間違えば重大な影響が出ていた」事例が生じ、またその割合が増加している点を重く見て、「すべての医療機関において院内のチェック体制を早急に点検しなおす」必要があります。

2023年4-6月、ヒヤリハット事例の状況(医療事故情報集等事業74回報告書2 230928)



なお、その際には、Gem Medで繰り返しお伝えしているように「個人の注意だけで医療事故やヒヤリ・ハット事例を防止することはできない」点に留意しなければなりません。どれだけ注意深く業務を行っても、人は必ずミスを犯します。とりわけ、極めて多忙な業務環境にある医療従事者はミスが生じやすい状況に置かれており、こうした中では、「ペナルティの導入」などには意味がなく(効果がない)、かえって弊害のほうが大きくなると危機管理の専門家は指摘します。

「人はミスを必ず犯す」という前提に立ち、「必ず複数人でチェックする」「ミスが生じる前に、あるいは生じた場合には、すぐに気付ける仕組みを構築する」「また包み隠さず報告できるような、院内のルールを遵守し、医療安全を確保し、医療の質を向上させようという、風土を作り上げる」など、医療機関全体で対策を講じることが必要です。

ただし、「複数人でのチェック」には大きな落とし穴がある点にも留意が必要です。A・Bの2人でチェックをする際に、Aさんは「Bさんがチェックをするので『だいたい』で良かろう」と、Bさんは「Aさんがチェックをしているので『だいたい』で良かろう」と考えてしまうことが少なからずあります。この場合には「1人でのチェック」よりも甘くなってしまいます。こうした点も十分に認識したうえで、慎重に「複数チェック」を導入する必要があるでしょう(関連記事はこちらこちらこちら)。

インスリン「バイアル製剤」の過量投与事故が散発、再発防止策を2回にわたり提言

報告書では毎回テーマを絞り、医療事故の再発防止に向けた詳細な分析を行っています。今回は(1)インスリンバイアル製剤の過量投与に関連した事例(2)自己注射の手技練習用製品に関連した事例—を詳細に分析し、改善策を提示しています。

本稿では(1)の「インスリンバイアル製剤の過量投与」に焦点を合わせます。こうした事故は2018年1月から本年(2023年)6月までに27件報告され、すべてが「10倍量以上を処方・指示、準備・調製し、過量投与に至って」います。ち20件では、「インスリン専用注射器を使用しなかった」ことが分かっています。

インスリン量の誤り(医療事故情報収集等事業74回報告書3 230928)



事故事例を眺めると、例えば「血糖コントロールのため『ヒューマリンR注50単位+生食49.5mL』を持続静注している患者に、看護師Aが注射指示書記載の『ヒューマリンR注・1V+生食50mL』を見て、その通りに調製。看護師Bとダブルチェックの後、看護師Aが薬剤を更新しました。看護師Aは4時間ごとに血糖測定を行っており、18時に血糖値が227mg/dLであったため、血糖指示に従ってヒューマリンR調製液の流量を「2mL/h」から「2.5mL/h」に変更しました。22時の血糖値は29mg/dLで、患者は開眼していたが反応がなく、低血糖指示に従って持続投与中のヒューマリンR調製液を中止し、50%ブドウ糖20mLを静脈注射しました。あわせて直ちに医師に報告し、10分ごとに血糖測定し、50%ブドウ糖20mLの静脈注射を実施。確認したところ、『ヒューマリンR注1000単位+生食50mL』を調製・投与していたことに気が付いた」と言います。事例の背景には、▼医師の注射指示コメント欄に「血糖指示を参照」とあり、看護師は「注射指示ではなく血糖指示を見て調製してくれる」と思っていた▼看護師Aは、インスリン持続静注中の患者を担当した経験が少なく、またインスリン持続静注の院内希釈方法があることを知らなかった—ことがあるようです。

また別の事例では、「意識障害で救急外来を受診し、慢性腎不全の病態で、高カリウム血症・アシドーシス尿毒症による徐脈が明らかになった患者に対し、救急専門医A(28年目)が『高カリウム血症に対してGI療法の適応、速効型インスリン投与』の方針を決めました。救急部医師B(11年目)は、看護師C(3年目)・研修医DにヒューマリンR注を準備するよう指示。リーダー看護師E(28年目)が、研修医D にヒューマリンR注を箱に入れたまま手渡しました。他科から出向している医師F(3年目)が研修医Dに『インスリンを注射器に吸う』よう指示し、研修医Dは10mL注射器を取り出し、ヒューマリンR注バイアルから薬剤を吸おうとしたが陰圧のためできませんでした。交代した研修医Gがヒューマリン R注1バイアル10mL(1000単位)全量を10mL注射器に吸い、医師FにヒューマリンR注のバイアルと10mL注射器を手渡し、医師Fは全量を静脈注射しました。投与3分後、看護師Cは『空のヒューマリンR注のバイアル』を発見したため、『いつ何単位を投与したのか』を医師Fに尋ねたところ、医師Fは『少し前に10mL全量を投与した」と返答。医師Bに確認すると『4単位投与してほしかった』との答えがあり、直ちに低血糖への対処が行われました。事例の背景には、▼研修医D・Gは、インスリン10mLが1000単位という量であるとの認識がなく、インスリン専用注射器の存在を知らなかった▼研修医Gは、医師Fにインスリン10mLが入った注射器を手渡した際、投与量を伝えなかった▼医師Fは、注射器の大きさに疑問を感じたが、準備した量を確認しないまま全量投与してしまった—ことなどがあるようです。

機構では、事態を重く見て、▼インスリンは、投与量を「単位」で指示することに注意が必要である▼インスリンのバイアル製剤を調製する際は、「1単位が0.01mLと微量であること」「インスリン専用注射器を使用すること」など、他の注射薬とは異なる注意点がある点に留意する▼インスリンのバイアル製剤は「本来皮下注射に適した濃度の薬剤を希釈」して、静脈注射、持続静注、 輸液内混注といった様々な方法で投与が行われる▼インスリンは誤って過量投与した場合に患者に与える影響が大きく、特に安全管理に注意が必要な薬剤であるが、薬剤部で調製することは少なく、看護師や医師が病棟・救急外来などで投与前に調製することが多い—ことなどを強調し、「医療機関内の多くのスタッフがインスリンバイアル製剤を使用する可能性があるため、製剤やインスリン専用注射器について正しく理解しておく必要がある」と注意喚起しています。

なお、次回の報告書(本年末公表予定、第75回報告書)でも「インスリンバイアル製剤の過量投与」の重大性に鑑みた分析・再発防止策提言が行われる予定です。



診療報酬改定セミナー2024MW_GHC_logo

【関連記事】

バッグ型キット製剤の隔壁を開通させないまま点滴を行ってしまう医療事故多発、開通確認のうえで薬剤投与を—医療機能評価機構
シリンジポンプの「単位」設定を誤り、麻酔薬や鎮静剤を過量投与などしてしまう医療事故が散発—医療機能評価機構
腹腔鏡手術の閉創時に、「腹腔鏡の曇り止め用の熱い湯」を用いて皮膚・皮下洗浄を行い、熱傷が生じてしまう事例が散発―医療機能評価機構
2022年、医療事故は531件、ヒヤリ・ハット事例は101万超件の報告、患者間違い・ダブルチェック等の分析進む―日本医療機能評価機構
ダブルチェックすべき場面で怠ってしまうケースも、「1人1人が決められた工程で確実に業務実施する」風土醸成を―医療機能評価機構
MRI検査室に「金属製品を持ち込んでしまう」事例が後を絶たず!写真・イラストなどを活用し患者に丁寧に説明を!―医療機能評価機構
離床センサーの電源を入れ忘れ、「患者が自ら移動して転倒してしまう」医療事故が散発―医療機能評価機構
患者に氏名等を述べてもらうも、医療者が手元情報と確認せず「誤った患者に検査・処置を実施」してしまう事故散発―医療機能評価機構
人工呼吸器の再接続を誤る事例が散発、人工呼吸器使用患者のもとを離れる際は「回路接続」「胸郭の動き」を確認せよ―医療機能評価機構
複数患者の電子カルテを同時に開き、患者氏名の確認が不十分なために「患者を間違ってオーダしてしまう」事例が頻発―医療機能評価機構
薬剤の投与経路誤り事故頻発、投与経路確認や「液体の内服・吸入薬は静脈ラインに接続不可の形で準備する」等の工夫を―医療機能評価機構
シーネやNPPV用マスク等の着用による「医療関連機器圧迫創傷」(MDRPU)が多発!定期的な装着部位観察を!―医療機能評価機構
手術時に薬剤を入れた容器を取り違え、誤って高濃度のアドレナリンを局所注射してしまう事故が散発―医療機能評価機構
固定用バルーンに生理食塩液を多量注入したためバルーンが破裂し、膀胱内の異物除去が必要になる事故が散発―医療機能評価機構
血管拡張のために温めたタオルを使用する際、「患者に熱傷」を負わせてしまう医療事故が頻発―医療機能評価機構
ASO患者に弾性ストッキングを着用させ、「下肢の虚血」を招いてしまう医療事故が散発―医療機能評価機構
「患者間違え」医療事故、「患者の氏名確認・患者とモノの照合」などの基本ルールが疎かなことが主因―医療機能評価機構
血液検査検査値を確認せず、好中球減少等の患者に抗がん剤を投与してしまう医療事故が散発―医療機能評価機構
使用済内視鏡を洗浄・滅菌せずに「他の患者」に使用してしまう医療事故が散発―医療機能評価機構
「患者を間違える」医療事故が高頻度発生、まず「患者に氏名を名乗ってもらう」基本ルール遵守を―医療機能評価機構
「製剤量」と「成分量」とを誤認して、薬剤を過量投与してしまう医療事故が散発―医療機能評価機構
腔鏡下手術で切除した臓器・組織を体外に取り出し忘れ、再手術を実施しなければならい事故が頻発―医療機能評価機構
メイロン静注7%「20mL」とメイロン静注7%「250mL」を誤って処方し、患者が心不全等に陥る事故散発―医療機能評価機構
病理検体を「他患者の検体が入った容器」に誤って入れてしまう事故が散発―医療機能評価機構
抗がん剤の過量投与、検査結果・患者状態を勘案しない抗がん剤投与などの事故が頻発―医療機能評価機構
新生児・乳児の沐浴時、湯の温度が高すぎて「熱傷」を生じさせてしまう事故が発生―医療機能評価機構
看護師が薬剤をPTPシートのまま渡し、患者がシートのまま誤飲する事例が依然として頻発―医療機能評価機構
人工呼吸器の回路接続が外れ、患者が呼吸難に陥る事例が頻発―医療機能評価機構
患者の持参薬をスタッフが十分把握等せず、「投与継続しなかった」医療事故が発生―日本医療機能評価機構
ダブルチェックが形骸化し、「複数人でのチェック」になっていないケースも少なくない点に最大限の留意を―医療機能評価機構
インスリン投与後、経腸栄養剤のルート未接続等で患者が「低血糖」を来す事例散発―医療機能評価機構
輸液流量を10倍に誤設定する医療事故散発、輸液ポンプ画面と指示流量を照合し「指差し・声出し確認」を―医療機能評価機構
「自身が感染してしまうかもしれない」との恐怖感の中でのコロナ対応、普段なら生じない医療事故の発生も―医療機能評価機構
ガイドライン遵守せず免疫抑制・化学療法を実施し、B型肝炎ウイルスが再活性化する医療事故―医療機能評価機構
咀嚼、嚥下機能の低下した患者に誤ってパン食を提供し、患者が窒息してしまう医療事故散発―医療機能評価機構
入院時に持参薬の処方・指示が漏れ、患者の既往症が悪化してしまう医療事故散発―医療機能評価機構
酸素ボンベのバルブ開栓確認を怠り、患者が低酸素状態に陥る事例が散発―医療機能評価機構
「メトトレキサート製剤の過剰投与による骨髄抑制」事故が後を絶たず―医療機能評価機構
確認不十分で、患者の同意と「異なる術式」で手術を実施してしまう事例が散発―医療機能評価機構
正しい方法で情報登録せず、アレルギーある薬剤が投与されてしまう医療事故が散発―医療機能評価機構
中心静脈カテーテル挿入時にガイドワイヤー回収を忘れ、患者体内に残存する事例が散発―医療機能評価機構
患者の移乗時にベッド等が動き「患者が転落」する事例散発、ベッドやストレッチャーの固定確認等の徹底を―医療機能評価機構
パルスオキシメータプルーブの長時間装着で熱傷、定められた時間で装着部位変更を―医療機能評価機構
気管・気管切開チューブ挿入中の「患者の吸気と呼気の流れ」、十分な理解を―医療機能評価機構
徐放性製剤の粉砕投与で患者に悪影響、薬剤師に「粉砕して良いか」確認を―医療機能評価機構
立位での浣腸実施は「直腸損傷」のリスク大、患者にも十分な説明を―医療機能評価機構
鎮静のための注射薬、「医師立ち会い」下で投与し、投与後の観察を確実に実施せよ―医療機能評価機構
小児用ベッドからの転落事故が散発、柵は一番上まで引き上げよ―医療機能評価機構
電子カルテに誤った患者情報を入力する医療事故が散発、氏名確認の徹底を―医療機能評価機構
X線画像でも体内残存ガーゼを発見できない事例も、「ガーゼ残存の可能性」考慮した画像確認を―医療機能評価機構
ガーゼカウント合致にも関わらず、手術時にガーゼが患者体内に残存する医療事故が頻発―医療機能評価機構
病理検査報告書を放置、がん早期治療の機会逃す事例が頻発―医療機能評価機構
手術前に中止すべき薬剤の「中止指示」を行わず、手術が延期となる事例が頻発―医療機能評価機構
患者を車椅子へ移乗させる際、フットレストで外傷を負う事故が頻発―医療機能評価機構
酸素ボンベ使用中に「残量ゼロ」となり、患者に悪影響が出てしまう事例が頻発―医療機能評価機構
腎機能が低下した患者に通常量の薬剤を投与してしまう事例が頻発―医療機能評価機構
検体を紛失等してしまい、「病理検査に提出されない」事例が頻発―医療機能評価機構
薬剤師からの疑義照会をカルテに反映させず、再度、誤った薬剤処方を行った事例が発生―医療機能評価機構
膀胱留置カテーテルによる尿道損傷、2013年以降に49件も発生―医療機能評価機構
検査台から患者が転落し、骨折やクモ膜下出血した事例が発生―医療機能評価機構
総投与量上限を超えた抗がん剤投与で、心筋障害が生じた事例が発生―医療機能評価機構
画像診断報告書を確認せず、悪性腫瘍等の治療が遅れた事例が37件も発生―医療機能評価機構
温罨法等において、ホットパックの不適切使用による熱傷に留意を―医療機能評価機構
人工呼吸器、換気できているか装着後に確認徹底せよ-医療機能評価機構
手術場では、清潔野を確保後すぐに消毒剤を片付け、誤投与を予防せよ―医療機能評価機構
複数薬剤の処方日数を一括して変更する際には注意が必要―医療機能評価機構
胸腔ドレーン使用に当たり、手順・仕組みの教育徹底を―医療機能評価機構
入院患者がオーバーテーブルを支えに立ち上がろうとし、転倒する事例が多発―医療機能評価機構
インスリン1単位を「1mL」と誤解、100倍量の過剰投与する事故が後を絶たず―医療機能評価機構
中心静脈カテーテルが大気開放され、脳梗塞などに陥る事故が多発―医療機能評価機構
併用禁忌の薬剤誤投与が後を絶たず、最新情報の院内周知を―医療機能評価機構
脳手術での左右取り違えが、2010年から11件発生―医療機能評価機構
経口避妊剤は「手術前4週以内」は内服『禁忌』、術前に内服薬チェックの徹底を―医療機能評価機構
永久気管孔をフィルムドレッシング材で覆ったため、呼吸困難になる事例が発生―医療機能評価機構
適切に体重に基づかない透析で、過除水や除水不足が発生―医療機能評価機構
経鼻栄養チューブを誤って気道に挿入し、患者が呼吸困難となる事例が発生―医療機能評価機構
薬剤名が表示されていない注射器による「薬剤の誤投与」事例が発生―医療機能評価機構
シリンジポンプに入力した薬剤量や溶液量、薬剤投与開始直前に再確認を―医療機能評価機構
アンプルや包装の色で判断せず、必ず「薬剤名」の確認を―医療機能評価機構
転院患者に不適切な食事を提供する事例が発生、診療情報提供書などの確認不足で―医療機能評価機構
患者の氏名確認が不十分なため、誤った薬を投与してしまう事例が後を絶たず―医療機能評価機構
手術などで中止していた「抗凝固剤などの投与」、再開忘れによる脳梗塞発症に注意―医療機能評価機構
中心静脈カテーテルは「仰臥位」などで抜去を、座位では空気塞栓症の危険―医療機能評価機構
胃管の気管支への誤挿入で死亡事故、X線検査や内容物吸引などの複数方法で確認を―日本医療機能評価機構
パニック値の報告漏れが3件発生、院内での報告手順周知を―医療機能評価機構
患者と輸血製剤の認証システムの適切な使用などで、誤輸血の防止徹底を―医療機能評価機構
手術中のボスミン指示、濃度と用法の確認徹底を―日本医療機能評価機構



リハビリ実施中の転棟等による外傷、全身状態の悪化などの医療事故が頻発、病棟とリハビリ室の連携体制など点検を―医療機能評価機構
医療安全の確保、「個人の能力」に頼らず「病院全体での仕組み構築」を―日本医療機能評価機構
輸液ポンプ不具合で「空になってもアラームが鳴らず、患者に空気が送られてしまう」医療事故に留意を―医療機能評価機構
入院患者の持参薬だけでなく、おくすり手帳・診療情報提供書も活用して「現在の処方内容」を正確に把握せよ―医療機能評価機構
電子カルテで「患者にアレルギーのある薬剤」情報を徹底共有するため、一般名での登録を―医療機能評価機構

鏡視下手術で、切除した臓器・組織を体内から回収し忘れる事例が散発、術場スタッフが連携し摘出標本の確認徹底を―医療機能評価機構
小児への薬剤投与量誤り防止など、現時点では「医療現場の慎重対応」に頼らざるを得ない―医療機能評価機構
車椅子への移乗時等にフットレストで下肢に外傷を負う事故が頻発、介助方法の確認等を―医療機能評価機構
メトホルミン休薬せずヨード造影剤用いた検査を実施、緊急透析に至った事故発生―医療機能評価機構



2018年に報告された医療事故は4565件、うち7%弱で患者が死亡、PFM導入などの防止策を―日本医療機能評価機構
予定術式と異なる手術を実施し再手術不能のケースも、患者を含めた関係者間での情報共有徹底を―医療機能評価機構
抗がん剤の副作用抑えるG-CSF製剤、投与日数や投与量の確認を徹底せよ―医療機能評価機構
小児への薬剤投与量誤り防止など、現時点では「医療現場の慎重対応」に頼らざるを得ない―医療機能評価機構

2017年に報告された医療事故は4095件、うち8%弱の318件で患者が死亡―日本医療機能評価機構
2017年10-12月、医療事故での患者死亡は71件、療養上の世話で事故多し―医療機能評価機構
誤った人工関節を用いた手術事例が発生、チームでの相互確認を―医療機能評価機構
2016年に報告された医療事故は3882件、うち338件で患者が死亡―日本医療機能評価機構
手術室などの器械台に置かれた消毒剤を、麻酔剤などと誤認して使用する事例に留意―医療機能評価機構
抗がん剤投与の速度誤り、輸液ポンプ設定のダブルチェックで防止を―医療機能評価機構
2016年7-9月、医療事故が866件報告され、うち7%超で患者が死亡―医療機能評価機構
2015年に報告された医療事故は3654件、うち1割弱の352件で患者が死亡―日本医療機能評価機構
2016年1-3月、医療事故が865件報告され、うち13%超は患者側にも起因要素―医療機能評価機構
15年4-6月の医療事故は771件、うち9.1%で患者が死亡―医療機能評価機構
14年10-12月の医療事故は755件、うち8.6%で患者死亡―医療事故情報収集等事業