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2021年度介護報酬改定、「複数サービスを包括的・総合的に提供する」仕組みを―社保審・介護給付費分科会

2020.6.2.(火)

2021年度の次期介護報酬改定では、「地域包括ケアシステムの推進」が重要な柱の一つとなる。いわゆる在宅限界を高め、限られた介護人材を有効活用するためには、「各種の介護サービスを包括的・総合的に提供する」仕組みが重要となり、それを下支えする介護報酬設定を行う必要がある―。

6月1日に開催された社会保障審議会・介護給付費分科会で、こういった議論が行われました。

新型コロナウイルス感染症の影響で遅れ気味であり、さらに先行きが不透明な部分もありますが、厚生労働省大臣官房の栗原正明企画官は「通常どおりのスケジュールで議論を進めていただきたい」との考えを示しています。▼今夏(2020年夏)までに総論的な議論を行う▼秋(2020年秋)以降に具体的な詰めの議論を行う▼年末の予算編成過程で改定率が決まる(内閣で決定)▼改定率を踏まえて年明け(2021年1月末頃)に答申を行う―というスケジュールで介護給付費分科会の議論が進むことになるでしょう。

複数サービスの包括的・総合的提供で、在宅限界を高めよ

公的介護保険サービスの公定価格である介護報酬は、介護事業所・施設の経営動向や賃金・物価水準、さらに介護現場の課題解決などを総合的に勘案して改定されます(介護報酬改定)。現在は介護保険事業(支援)計画に合わせて、3年に一度改定が行われています。

次期介護報酬改定は2021年度に予定されており、厚労省老健局老人保健課の眞鍋馨課長は、3月16日の前回会合で、当面、(1)地域包括ケアシステムの推進(2)⾃⽴⽀援・重度化防⽌の推進(3)介護⼈材の確保・介護現場の⾰新(4)制度の安定性・持続可能性の確保―の4つの横断的項目を議題とし(第1ラウンド)、その後に個別サービスの報酬論議(第2ラウンド)を行っていく考えを示しました。

通常であれば4月から上記4項目について精力的に議論が重ねられているところですが、新型コロナウイルス感染症の蔓延という異例の事態が生じたために、改定論議は遅れ気味となり、6月1日の介護給付費分科会から本格議論がスタートした格好です。同日は(1)の「地域包括ケアシステムの推進」が議題となりました。

地域包括ケアシステムとは、要介護度が高くなっても可能な限り住み慣れた地域で生活できるよう、地域において▼医療▼介護▼予防▼住まい▼生活支援―の各サービスを整備し、それを有機的に結合する体制です。ただし、在宅介護サービス(訪問介護や訪問看護、通所介護など)の充実だけでは不十分で、「同居家族等のレスパイトや、利用者の安心・安全確保のための施設・居住系サービスの充実」「在宅介護サービスと在宅医療との連携」「認知症高齢者向けサービスの充実」「重度化防止」なども必須の要素となります。

地域包括ケアシステムの考え方(介護給付費分科会(1)3 200601)



また、少子高齢化の進行を踏まえ「効果的・効率的なサービス提供」の視点も重要です。2022年度からは、いわゆる団塊の世代が75歳以上の後期高齢者となりはじめ、2025年度には全員が75歳以上に到達します。その後、2040年度にかけて高齢者の増加ペース自体は鈍化するものの、支え手となる現役世代人口が急速に減少していきます。つまり「少なくなっていく現役世代で、増加する高齢者を支える」ことが求められ、例えばICTやロボットの活用なども必須の視点となるのです。

高齢者の占める割合は少子高齢化の中で増加していく(介護給付費分科会(1)1 200601)

2040年度以降、支え手となる現役世代が急速に減少していく(介護給付費分科会(1)2 200601)



2018年度の前回介護報酬改定では、例えば▼重度化防止に積極的に取り組み、かつ効果を上げている通所介護等事業所を評価する【ADL維持等加算】の新設▼在宅復帰機能を強化する介護老人保健施設の評価充実(超強化型の新設など)▼医療ニーズへの対応力を強化した各種介護サービスの評価充実(訪問看護における【看護体制強化加算】の充実など)▼認知症対応型共同生活介護における【医療連携体制加算】の充実―など、さまざまな対応が行われており、2021年度の次期改定でもさらなる充実・強化に期待が集まります。

2018年度の前回介護報酬改定でも地域包括ケアシステムの推進が4本柱の1つに据えられた(介護給付費分科会(1)5 200601)

2019年6月に認知症政策推進大綱が閣議決定され、共生と予防の2本柱が据えられた(介護給付費分科会(1)4 200601)



眞鍋老人保健課長は、地域包括ケアシステムを介護報酬面で推進していくために、例えば▼在宅限界を高めるための在宅サービス等の在り方▼高齢者向け住まいにおける更なる対応の在り方▼人生の最終段階においても本人の意思に沿ったケアの実施▼「認知症施策推進大綱」(2019年6月)を踏まえた、認知症への対応力向上―などを重要論点として掲げています。

在宅限界を高めるためには、上述のように「在宅サービスの充実」「施設・居住系サービスの充実」「医療・介護連携の推進」などさまざまな施策を組み合わせることが必要となり、▼多職種連携▼各種サービスの連携―が非常に重要となってきます。この点に関して岡島さおり委員(日本看護協会常任理事)は、例えば看護師について「所属機関や組織を超えた業務を広く認めていくべき」と提案しています。訪問看護は在宅医療・在宅介護の双方を提供し、医療・介護連携の要となることが期待されます。訪問看護ステーションや看護小規模多機能型居宅介護(看多機)の看護職員が、サービス種類や事業所等の垣根を越えてサービス提供を行うことがより広く推進されれば、「連携」がさらに進むと期待されることから、報酬上の取り扱いを柔軟にすべきと岡島委員は指摘します。

関連して小泉立志委員(全国老人福祉施設協議会理事)も「複合的なサービスを可能とするべく、スタッフの業務負荷に留意しつつ、多様な業務を行えるような報酬上の取り扱い(例えば専従要件の柔軟化など)を検討すべき」と提案。

また今井準幸委員(民間介護事業推進委員会代表委員)や江澤和彦委員(日本医師会常任理事)も「複合的なサービスの展開」の必要性・重要性を指摘しています。

一方、安藤伸樹委員(全国健康保険協会理事長)は、「サービスや事業所の集約化、重点化を行うべき」と提案を行いました。重要な介護資源である「人材」が散在しては、サービス提供が非効率となり、またスタッフの負担も過重になります。

もっとも集約化によってサービス提供が阻害される地域が出てしまうことも考えられ、「基幹となる事業所等に集約化を行い、併せて遠方にサテライト事業所等を設置し、きめ細かなサービス提供を可能とする」体制作りが重要になってきます。

各委員の意見には若干の差異もありますが、「貴重な介護人材を有効活用するために、垣根を超えたサービスを包括的・総合的かつきめ細やかに提供する」という同じ方向を向いていることは明らかです。これを報酬面でどう実現し、支えていくのかが今後の重要論点となりそうです。

もっとも複合的なサービスといっても、看多機のような新規サービスを創設するためには介護保険法改正等が必要となるため、「複数のサービス提供事業者がさらに連携し、1人1人の要介護者に総合的なサービス提供を行う」仕組みを設けることが現実的でしょう。この連携をさらに促す介護報酬の設定などに期待が集まります。

新型コロナをはじめ、感染症対策に力を入れる介護事業所等の評価充実を求める声

ところで、上述したとおり2021年度の次期改定においては「新型コロナウイルス感染症対策」も重要な視点となることでしょう。ウイルスが消滅することはありえず、さらに別の新興感染症が発生する可能性もあります。高齢者では、新型コロナウイルスに感染した場合「重症化」のリスクが高く、「感染拡大防止」や「感染者が発生した場合の早期対応」などが非常に重要となってくるのです。

厚労省は、すでに臨時特例的な介護報酬上の柔軟措置(感染防止のために20分未満のサービス提供となった場合でも、必要なサービスを提供した場合には訪問介護費や訪問看護費の算定を認めるなど)が行われてきていますが、さらなる報酬上の対応などを求める声が介護給付費分科会委員からは相次ぎました。

黒岩祐治委員(全国知事会社会保障常任委員会委員、神奈川県知事)や東憲太郎委員(全国老人保健施設協会会長)からは「感染症対策に力を入れる介護事業所、施設を評価する加算を新設すべき」との提案があったほか、岡島委員や伊藤彰久委員(日本労働組合総連合会総合政策推進局生活福祉局長)らは「介護事業所、施設における個人防護具(PPE)等の確保に向けた取り組みの推進(国で必要量を確保し、各事業所・施設に配付するなど)を、小泉委員は「BPC(事業継続計画)を策定した事業所、施設の評価」などを要望しています。

また堀田聰子委員(慶応義塾大学大学院健康マネジメント研究科教授)は、新型コロナウイルスの感染拡大防止を恐れたサービス受給の一時停止(利用者側がサービス受給を控える)により、今後「機能低下」などの問題が生じる可能性を指摘しています。

既に行われている(さらに状況を踏まえて拡大される可能性がある)臨時・特例対応はもちろん、2021年度の介護報酬改定でも「感染症対策」が重要な視点となります。

福祉用具貸与の上限価格、「3年に1度の改定」へと方針転換

また、6月1日の介護給付費分科会では「福祉用具貸与価格の上限」設定について、他の報酬と同様に「3年に一度の見直し」とし、「改定の間に新規に保険適用された製品については、都度、上限価格を設定していく」方針が固められました。

従前、福祉用具貸与の価格は「事業所の裁量による価格」、つまり「言い値」となっていました。このため、まったく同じ製品であっても貸与価格に大きなバラつきがあり、一部事業者では非常に高額な貸与価格を設定していることが問題視されていました。

そこで2018年度の介護報酬改定で、(1)全国における平均的な貸与価格を公表し、福祉用具専門員に対し「利用者に説明する」ことを義務付ける(2)貸与価格の上限を設定する(上限を超過する貸与価格を設定した事業所者について、当該製品は保険給付を行わない)―という2点の見直しが行われました。

前者(1)は、利用者が情報をもとに「製品・事業者を適切に選択できる機会を確保する」ことを狙ったもので、福祉用具専門員には、利用者への▼当該製品の貸与価格▼同一製品の全国平均貸与価格▼当該製品の特徴▼同一の機能を持つ他製品の情報―の情報提供義務が課されています(2018年10月から)。

後者(2)は、保険請求できる上限価格を「全国平均価格+一定幅(1SD、標準偏差)」に定めるものです(2018年10月から)。同じ製品でも▼仕入値▼搬出入経費(遠方の利用者に届けるには輸送費が多くかかる)▼保守点検等費用―が事業者によって異なることから、貸与価格の一定幅を認めています。



ただし、2018年10月以降の平均価格・上限価格公表により▼高額な貸与価格設定は相当程度排除されている▼福祉用具貸与事業所の74%で収益が減少し、またカタログ(価格を掲載)修正などによるコスト増も生じている―などの状況があり、「2019年度には上限価格見直しは行わず、新商品についてのみ新たな上限価格設定を行う」方向に修正されました(2019年4月10日の社会保障審議会・介護給付費分科会で決定)

今般、厚労省で改めて検討を行い、厚労省老健局高齢者支援課の齋藤良太課長から上記の方針見直し案が提示されたものです。齋藤高齢者支援課長は、併せて「福祉用具貸与事業所に対し、共同購入などの効率的な事業運営を行う先進事例を収集し、経営努力を促していく」考えも示しています。

こうした見直し案に異論・反論は出されず、今後、通知等の見直しが行われます。



ぽんすけ2020

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新型コロナの軽症者等は「宿泊療養を基本」とし、症状悪化に備えた定期的な健康把握や入院体制整備を―厚労省
新型コロナで逼迫する医療従事者の防護具、感染症指定医療機関や協力医療機関などに優先提供―厚労省
新型コロナ感染防止策とる訪問看護、訪看ステーションで特別管理加算、医療機関で在宅移行管理加算を算定可―厚労省
「術前等にPCR検査をしなければ治療完遂できない」と医師が判断すれば、無症候患者へも保険診療としてPCR検査実施可―中医協総会
新型コロナ患者受け入れのための空床確保等で医療機関経営は逼迫、財政支援・補填を要請―日病・相澤会長
新型コロナ院内感染防止のため、無症候患者への手術や検査等前のPCR検査を認めよ―内科学会・感染症学会
新規開設で特別入院基本料を算定する間でも、新型コロナ患者受け入れ体制を整えれば、簡易報告で【特定集中治療室管理料】等の算定可―厚労省
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新型コロナが猛威振るう中、「保育所等が医療従事者の子ども預かりを拒否する」などの差別・偏見は許されない―厚労省
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新型コロナ感染防止のため、臨時・特例的に「初診からのオンライン診療」認める―オンライン診療指針見直し検討会
新型コロナウイルスを迅速に検出する機器、国立国際医療研究センター病院など16施設に配置―経産省
医療従事者の新型コロナ感染、必要性を認めた場合には積極的に検査実施を―厚労省
新型コロナ検査の保険適用に関し、体外診断用医薬品や検査キット等の考えをさらに明確化―厚労省
新型コロナ感染防止のための電話等用いた診療、「情報通信機器を用いる医学管理料」算定の考え明確化―厚労省
新型コロナウイルス検査の保険適用踏まえ、検査キット等の考えをさらに明確化―厚労省
各都道府県で「新型コロナウイルス感染症患者を重点的に受け入れる医療機関」設定など早急に進めよ―厚労省

各都道府県に「新型コロナ感染患者の診療拠点となる公立・公的病院」を設置せよ―四病協
新型コロナ対策の臨時特例的なオンライン診療の拡大、診療報酬上も「柔軟な対応」を認める―厚労省
新型コロナ感染避けるため、慢性疾患患者の「予測される症状変化に対する医薬品」処方を電話等で可能に―厚労省

新型コロナウイルス検査の保険適用を踏まえ、検査キット等を明確化―厚労省
新型コロナ感染防ぐため、在宅自己注射する患者等への「電話等での指導や衛生材料等支給」認める―厚労省
新型コロナ感染予防のため全医療機関外来で標準予防策を講じ、新型コロナ患者診療では必要な装備着用を―厚労省
新型コロナ感染防止のため、「オンライン診療・医薬品処方が可能な範囲」を特例的・臨時的に拡大―オンライン診療指針見直し検討会

公立・公的病院等の再編・統合に向けた再検証、新型コロナ受け事実上の期限延長―厚労省
新型コロナウイルス検査の保険適用を踏まえ、診療報酬の疑義解釈を提示―厚労省

新型コロナ感染疑い患者、院内で移動型エックス線装置を用いたエックス線撮影を認める―厚労省
新型コロナウイルス検出のためのPCR検査、3月6日から保険適用―厚労省
新型ウイルス対策、WAMの資金貸付の強化や診療報酬等の柔軟対応の周知徹底を―日病・相澤会長
新型コロナ対応、緊急開設医療機関で「届け出月からの基本診療料算定」、大病院で「電話での外来診療料算定」可能―厚労省
新型コロナ患者増加状況踏まえ、一般医療機関での外来診療、一般病院の一般病床での入院医療を段階的に進める―厚労省
新型コロナ感染対策のための電話等による診療や薬剤処方、【電話等再診料】や【処方箋料】を算定―厚労省
基礎疾患持つ患者の新型コロナ感染避けるため、電話等による診療・処方、処方箋のFAX送信ルール明確化―厚労省
公立病院における新型コロナ感染症への医療提供体制の充実を要請―高市総務相
「互いに手を伸ばせば届く距離で、多くの人が会話等で一定時間以上続く」環境が新型コロナ感染リスクを高める―厚労省専門家会議
新型ウイルス感染拡大防止に向け、イベント開催の必要性検討、「社員等が休みやすい環境」整備を―加藤厚労相
新型コロナウイルス感染に関する相談者・受診者増に対応するため、相談センターや特別外来の体制等充実を
新型コロナウイルス患者等の受け入れ等で診療報酬の施設基準等満たさずとも、当面は変更届け出等は不要―厚労省
37.5度以上の発熱があり入院が必要な肺炎が疑われる患者、新型コロナウイルス検査の実施を―厚労省
37.5度以上発熱が4日以上続く、倦怠感や呼吸困難がある場合は「帰国者・接触者相談センター」に相談を―厚労省
新型コロナウイル患者の入院医療費は「公費負担」とするなど、治療体制を急ぎ整える―首相官邸
新型コロナウイルス関連での外出自粛患者への診療、往診料や訪問診療料の算定可能―厚生労働省
新型コロナウイルス患者、緊急やむを得ない場合には「感染症病床以外の病床」への搬送・入院も可能―厚労省
新型コロナウイルスの感染疑い例診察する特別外来を設置、相談センターから紹介―厚労省
中国武漢市滞在歴のない「新型コロナウイルスの感染患者」、本邦で初確認―厚労省
本邦でも新型コロナウイルスの感染患者、中国武漢市の滞在歴―厚労省
SARS、MERSと異なる病原体不明肺炎が中国で発生―厚労省



新型コロナ対策、まずPCR検査の拡充を進めるべきではないか―日病・相澤会長
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新型コロナで診療縮小等となる医療機関等への優遇貸付拡充、病院では当初5年「1億円まで無利子」で長期運転資金を融資―厚労省・WAM
新型コロナにより事業縮小や閉鎖を余儀なくされる病院や老健施設に資金融資―福祉医療機構



DPC対象病院、「医療の質向上」と「経営の質向上」とを両立―中医協総会