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2021年度介護報酬改定、「複数サービスを包括的・総合的に提供する」仕組みを―社保審・介護給付費分科会

2020.6.2.（火）

2021年度の次期介護報酬改定では、「地域包括ケアシステムの推進」が重要な柱の一つとなる。いわゆる在宅限界を高め、限られた介護人材を有効活用するためには、「各種の介護サービスを包括的・総合的に提供する」仕組みが重要となり、それを下支えする介護報酬設定を行う必要がある―。

6月1日に開催された社会保障審議会・介護給付費分科会で、こういった議論が行われました。

新型コロナウイルス感染症の影響で遅れ気味であり、さらに先行きが不透明な部分もありますが、厚生労働省大臣官房の栗原正明企画官は「通常どおりのスケジュールで議論を進めていただきたい」との考えを示しています。▼今夏（2020年夏）までに総論的な議論を行う▼秋（2020年秋）以降に具体的な詰めの議論を行う▼年末の予算編成過程で改定率が決まる（内閣で決定）▼改定率を踏まえて年明け（2021年1月末頃）に答申を行う―というスケジュールで介護給付費分科会の議論が進むことになるでしょう。

1 複数サービスの包括的・総合的提供で、在宅限界を高めよ
2 新型コロナをはじめ、感染症対策に力を入れる介護事業所等の評価充実を求める声
3 福祉用具貸与の上限価格、「3年に1度の改定」へと方針転換

複数サービスの包括的・総合的提供で、在宅限界を高めよ

公的介護保険サービスの公定価格である介護報酬は、介護事業所・施設の経営動向や賃金・物価水準、さらに介護現場の課題解決などを総合的に勘案して改定されます（介護報酬改定）。現在は介護保険事業（支援）計画に合わせて、3年に一度改定が行われています。

次期介護報酬改定は2021年度に予定されており、厚労省老健局老人保健課の眞鍋馨課長は、3月16日の前回会合で、当面、（1）地域包括ケアシステムの推進（2）⾃⽴⽀援・重度化防⽌の推進（3）介護⼈材の確保・介護現場の⾰新（4）制度の安定性・持続可能性の確保―の4つの横断的項目を議題とし（第1ラウンド）、その後に個別サービスの報酬論議（第2ラウンド）を行っていく考えを示しました。

通常であれば4月から上記4項目について精力的に議論が重ねられているところですが、新型コロナウイルス感染症の蔓延という異例の事態が生じたために、改定論議は遅れ気味となり、6月1日の介護給付費分科会から本格議論がスタートした格好です。同日は（1）の「地域包括ケアシステムの推進」が議題となりました。

地域包括ケアシステムとは、要介護度が高くなっても可能な限り住み慣れた地域で生活できるよう、地域において▼医療▼介護▼予防▼住まい▼生活支援―の各サービスを整備し、それを有機的に結合する体制です。ただし、在宅介護サービス（訪問介護や訪問看護、通所介護など）の充実だけでは不十分で、「同居家族等のレスパイトや、利用者の安心・安全確保のための施設・居住系サービスの充実」「在宅介護サービスと在宅医療との連携」「認知症高齢者向けサービスの充実」「重度化防止」なども必須の要素となります。

地域包括ケアシステムの考え方（介護給付費分科会（1）3　200601）

また、少子高齢化の進行を踏まえ「効果的・効率的なサービス提供」の視点も重要です。2022年度からは、いわゆる団塊の世代が75歳以上の後期高齢者となりはじめ、2025年度には全員が75歳以上に到達します。その後、2040年度にかけて高齢者の増加ペース自体は鈍化するものの、支え手となる現役世代人口が急速に減少していきます。つまり「少なくなっていく現役世代で、増加する高齢者を支える」ことが求められ、例えばICTやロボットの活用なども必須の視点となるのです。

高齢者の占める割合は少子高齢化の中で増加していく（介護給付費分科会（1）1　200601）

2040年度以降、支え手となる現役世代が急速に減少していく（介護給付費分科会（1）2　200601）

2018年度の前回介護報酬改定では、例えば▼重度化防止に積極的に取り組み、かつ効果を上げている通所介護等事業所を評価する【ADL維持等加算】の新設▼在宅復帰機能を強化する介護老人保健施設の評価充実（超強化型の新設など）▼医療ニーズへの対応力を強化した各種介護サービスの評価充実（訪問看護における【看護体制強化加算】の充実など）▼認知症対応型共同生活介護における【医療連携体制加算】の充実―など、さまざまな対応が行われており、2021年度の次期改定でもさらなる充実・強化に期待が集まります。

2018年度の前回介護報酬改定でも地域包括ケアシステムの推進が4本柱の1つに据えられた（介護給付費分科会（1）5　200601）

2019年6月に認知症政策推進大綱が閣議決定され、共生と予防の2本柱が据えられた（介護給付費分科会（1）4　200601）

眞鍋老人保健課長は、地域包括ケアシステムを介護報酬面で推進していくために、例えば▼在宅限界を高めるための在宅サービス等の在り方▼高齢者向け住まいにおける更なる対応の在り方▼人生の最終段階においても本人の意思に沿ったケアの実施▼「認知症施策推進大綱」（2019年6月）を踏まえた、認知症への対応力向上―などを重要論点として掲げています。

在宅限界を高めるためには、上述のように「在宅サービスの充実」「施設・居住系サービスの充実」「医療・介護連携の推進」などさまざまな施策を組み合わせることが必要となり、▼多職種連携▼各種サービスの連携―が非常に重要となってきます。この点に関して岡島さおり委員（日本看護協会常任理事）は、例えば看護師について「所属機関や組織を超えた業務を広く認めていくべき」と提案しています。訪問看護は在宅医療・在宅介護の双方を提供し、医療・介護連携の要となることが期待されます。訪問看護ステーションや看護小規模多機能型居宅介護（看多機）の看護職員が、サービス種類や事業所等の垣根を越えてサービス提供を行うことがより広く推進されれば、「連携」がさらに進むと期待されることから、報酬上の取り扱いを柔軟にすべきと岡島委員は指摘します。

関連して小泉立志委員（全国老人福祉施設協議会理事）も「複合的なサービスを可能とするべく、スタッフの業務負荷に留意しつつ、多様な業務を行えるような報酬上の取り扱い（例えば専従要件の柔軟化など）を検討すべき」と提案。

また今井準幸委員（民間介護事業推進委員会代表委員）や江澤和彦委員（日本医師会常任理事）も「複合的なサービスの展開」の必要性・重要性を指摘しています。

一方、安藤伸樹委員（全国健康保険協会理事長）は、「サービスや事業所の集約化、重点化を行うべき」と提案を行いました。重要な介護資源である「人材」が散在しては、サービス提供が非効率となり、またスタッフの負担も過重になります。

もっとも集約化によってサービス提供が阻害される地域が出てしまうことも考えられ、「基幹となる事業所等に集約化を行い、併せて遠方にサテライト事業所等を設置し、きめ細かなサービス提供を可能とする」体制作りが重要になってきます。

各委員の意見には若干の差異もありますが、「貴重な介護人材を有効活用するために、垣根を超えたサービスを包括的・総合的かつきめ細やかに提供する」という同じ方向を向いていることは明らかです。これを報酬面でどう実現し、支えていくのかが今後の重要論点となりそうです。

もっとも複合的なサービスといっても、看多機のような新規サービスを創設するためには介護保険法改正等が必要となるため、「複数のサービス提供事業者がさらに連携し、1人1人の要介護者に総合的なサービス提供を行う」仕組みを設けることが現実的でしょう。この連携をさらに促す介護報酬の設定などに期待が集まります。

新型コロナをはじめ、感染症対策に力を入れる介護事業所等の評価充実を求める声

ところで、上述したとおり2021年度の次期改定においては「新型コロナウイルス感染症対策」も重要な視点となることでしょう。ウイルスが消滅することはありえず、さらに別の新興感染症が発生する可能性もあります。高齢者では、新型コロナウイルスに感染した場合「重症化」のリスクが高く、「感染拡大防止」や「感染者が発生した場合の早期対応」などが非常に重要となってくるのです。

厚労省は、すでに臨時特例的な介護報酬上の柔軟措置（感染防止のために20分未満のサービス提供となった場合でも、必要なサービスを提供した場合には訪問介護費や訪問看護費の算定を認めるなど）が行われてきていますが、さらなる報酬上の対応などを求める声が介護給付費分科会委員からは相次ぎました。

黒岩祐治委員（全国知事会社会保障常任委員会委員、神奈川県知事）や東憲太郎委員（全国老人保健施設協会会長）からは「感染症対策に力を入れる介護事業所、施設を評価する加算を新設すべき」との提案があったほか、岡島委員や伊藤彰久委員（日本労働組合総連合会総合政策推進局生活福祉局長）らは「介護事業所、施設における個人防護具（PPE）等の確保に向けた取り組みの推進（国で必要量を確保し、各事業所・施設に配付するなど）を、小泉委員は「BPC（事業継続計画）を策定した事業所、施設の評価」などを要望しています。

また堀田聰子委員（慶応義塾大学大学院健康マネジメント研究科教授）は、新型コロナウイルスの感染拡大防止を恐れたサービス受給の一時停止（利用者側がサービス受給を控える）により、今後「機能低下」などの問題が生じる可能性を指摘しています。

既に行われている（さらに状況を踏まえて拡大される可能性がある）臨時・特例対応はもちろん、2021年度の介護報酬改定でも「感染症対策」が重要な視点となります。