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末梢静脈から高カロリー輸液を投与してしまい、患者に血管痛や静脈炎が生じてしまう医療事故が頻発—医療機能評価機構

2024.4.15.（月）

末梢静脈から高カロリー輸液を投与してしまい、患者に血管痛や静脈炎が生じてしまった—。

日本医療機能評価機構が4月15日に公表した「医療安全情報 No.209」から、こうした事例（医療事故）が2020年1月1日から本年（2024年）2月末までの間に8件報告されていることが分かりました（機構のサイトはこちら）。

末梢静脈から高カロリー輸液を投与してしまい、患者に血管痛・静脈炎が生じてしまう医療事故が頻発（医療安全情報209　240415）

高カロリー輸液を末梢静脈から投与することの危険性・理由を院内スタッフに周知せよ

日本医療機能評価機は、全国の医療機関から医療事故やヒヤリ・ハット事例（事故には至らなかったものの担当医療スタッフ等が「ヒヤリ」とした、「ハッ」とした事例）の報告を受け、背景等を詳しく分析して「事故等の再発防止に向けた提言」等を定期的に行っています【医療事故情報収集等事業】（国立病院や特定機能病院などでは事故等の報告が義務付けられている、昨年（2023）年10―12月を対象とした第76回報告書に関する記事はこちら）。

さらに事故事例などの中から「特段の注意が必要と考えられる事例」（繰り返し発生している医療事故など）を毎月ピックアップ。簡潔に整理し「医療安全情報」として公表しています。医療現場に「こうした事故が頻発しているので最大限の注意を払ってほしい」と強く呼びかけるものです。

【最近の医療安全情報に関する注目記事】
▽「ACE阻害薬服用患者に禁忌である血液浄化器を使用してしまい、患者がショック状態に陥ってしまう」事故事例
▽「患者の持参薬を院内処方に切り替える際に誤登録してしまう」事故事例
▽白内障手術の際「別の患者の眼内レンズを挿入してしまう」事故事例
▽人工呼吸器回路の吸気側・呼気側を逆に接続してしまう事故事例
▽小児への輸液投与の際の血管外漏出事故事例
▽バッグ型キット製剤の隔壁を開通させないまま点滴を行ってしまう医療事故事例
▽「シリンジポンプの単位設定誤り」による熱傷事故事例
▽「腹腔鏡の曇り止め用の熱い湯」による熱傷事故事例
▽MRI検査室に「金属製品を持ち込んでしまう」医療事故事例
▽離床センサーの電源を入れ忘れ、「患者が自ら移動して転倒してしまう」医療事故事例
▽検査等の際に患者自らに氏名等を口に出して言ってもらったが、医療者が「手元の情報」（検査予定一覧など）と照合せず「誤った患者に検査や処置を実施」してしまった事例
▽人工呼吸器の再接続を誤り、患者が呼吸困難に陥る事例
▽薬剤の投与経路を誤る事例
▽医療関連機器圧迫創傷」（MDRPU）を生じさせてしまう事例
▽手術時に誤って高濃度のアドレナリンを局所注射してしまう事例
▽静脈穿刺前の血管拡張や温罨法のため「温めたタオル」を使用した際、患者に熱傷を負わせてしまった事例

4月15日に公表された「医療安全情報No.209」では、「中心静脈から投与すべき高カロリー輸液や高濃度糖液などを、末梢静脈から投与した事例」事例がテーマに取り上げられました。

ある病院では、患者にPICC（末梢静脈挿入式中心静脈用カテーテル）から降圧剤が持続静注され、末梢静脈から輸液を投与していました。医師は「PICCから高カロリー輸液を投与する」よう指示を出しました。それを受けた日勤の看護師Aは、投与経路を確認しないまま、「末梢静脈」から投与していた輸液を高カロリー輸液に変更して開始しました。その後、夜勤の看護師Bが末梢静脈から高カロリー輸液が投与されていることに気付きました。看護師の知識・確認不足、医師の説明不足が背景にあるようです。

また別の病院では、患者の中心静脈カテーテルの刺入部に感染兆候があったことから、医師は「カテーテルを抜去し、高カロリー輸液を末梢静脈から投与する」よう指示しました。看護師は指示通り「末梢静脈から高カロリー輸液の投与」を開始。その後、末梢静脈の血管痛と刺入部の腫脹が認められたため、投与を中止しました。中心静脈カテーテル挿入患者が少ない病棟で、医師・看護師の知識不足が背景にあるようです。

中心静脈は太く血流が多いため、高カロリー輸液や高濃度糖液はすぐに希釈されます。一方、末梢静脈は細く血流も少ないため、高カロリー輸液や高濃度糖液を投与すればすぐに希釈されず、血管痛や静脈炎などを起こす危険性があります。

機構では、▼高カロリー輸液など中心静脈から投与すべき輸液は、末梢静脈からは投与できないことを医療機関内で周知する▼末梢静脈からの高カロリー輸液投与の危険性とその理由も改めて医療機関内で周知する—よう提案しています。

なお、本年1月にも、同様の注意喚起が医薬品医療機器総合機構（PMDA）からも行われています（関連記事はこちら）。短期間に同様の注意喚起が複数回行われていることを重視し、各医療機関では「自分事」と捉え、再発防止に努めることが必要です。

【更新履歴】「末梢静脈」を「抹消静脈」と誤記する部分が複数個所ございました。大変失礼いたしました。お詫びして訂正いたします。