GemMed | データが拓く新時代医療 > その他医療・介護政策 > 複数薬剤をシリンジポンプで投与中に注射器交換を誤り、「別の薬剤」を投与してしまう重大事故が散発—医療機能評価機構

複数薬剤をシリンジポンプで投与中に注射器交換を誤り、「別の薬剤」を投与してしまう重大事故が散発—医療機能評価機構

2024.8.16.（金）

複数の薬剤をシリンジポンプで投与中、注射器の交換を誤り、「別の薬剤」の注射器を接続して投与してしまった—。

日本医療機能評価機構が8月15日に公表した「医療安全情報 No.213」から、こうした事例（医療事故）が2020年1月1日から本年（2024年）6月末までの間に7件報告されていることが分かりました（機構のサイトはこちら）。

「シリンジポンプの注射器交換」においては、薬剤名の照合徹底を

日本医療機能評価機は、全国の医療機関から医療事故やヒヤリ・ハット事例（事故には至らなかったものの担当医療スタッフ等が「ヒヤリ」とした、「ハッ」とした事例）の報告を受け、背景等を詳しく分析して「事故等の再発防止に向けた提言」等を定期的に行っています【医療事故情報収集等事業】（国立病院や特定機能病院などでは事故等の報告が義務付けられている、本年（2024）年1―3月を対象とした第76回報告書に関する記事はこちら）。

さらに事故事例などの中から「特段の注意が必要と考えられる事例」（繰り返し発生している医療事故など）を毎月ピックアップ。簡潔に整理し「医療安全情報」として公表しています。医療現場に「こうした事故が頻発しているので最大限の注意を払ってほしい」と強く呼びかけるものです。

【最近の医療安全情報に関する注目記事】
▽「開放式ドレーンの体内迷入に気付かなかった」事故事例
▽「人工呼吸器を使用中に、加温加湿器を併用し喚起困難になる」事故事例
▽「末梢静脈から高カロリー輸液を投与してしまう」事故事例
▽「ACE阻害薬服用患者に禁忌である血液浄化器を使用してしまい、患者がショック状態に陥ってしまう」事故事例
▽「患者の持参薬を院内処方に切り替える際に誤登録してしまう」事故事例
▽白内障手術の際「別の患者の眼内レンズを挿入してしまう」事故事例
▽人工呼吸器回路の吸気側・呼気側を逆に接続してしまう事故事例
▽小児への輸液投与の際の血管外漏出事故事例
▽バッグ型キット製剤の隔壁を開通させないまま点滴を行ってしまう医療事故事例
▽「シリンジポンプの単位設定誤り」による熱傷事故事例
▽「腹腔鏡の曇り止め用の熱い湯」による熱傷事故事例
▽MRI検査室に「金属製品を持ち込んでしまう」医療事故事例
▽離床センサーの電源を入れ忘れ、「患者が自ら移動して転倒してしまう」医療事故事例
▽検査等の際に患者自らに氏名等を口に出して言ってもらったが、医療者が「手元の情報」（検査予定一覧など）と照合せず「誤った患者に検査や処置を実施」してしまった事例
▽人工呼吸器の再接続を誤り、患者が呼吸困難に陥る事例
▽薬剤の投与経路を誤る事例
▽医療関連機器圧迫創傷」（MDRPU）を生じさせてしまう事例
▽手術時に誤って高濃度のアドレナリンを局所注射してしまう事例
▽静脈穿刺前の血管拡張や温罨法のため「温めたタオル」を使用した際、患者に熱傷を負わせてしまった事例

8月15日に公表された「医療安全情報No.213」では、「複数の薬剤をシリンジポンプで投与中、注射器の交換を誤り、別の薬剤の注射器を接続して投与してしまった」事例がテーマに取り上げられました。

ある病院では、患者の苦痛を緩和する目的で催眠鎮静剤の「ミダゾラム調製液」と「モルヒネ塩酸塩調製液」をそれぞれシリンジポンプで持続投与していました。モルヒネ塩酸塩調製液のシリンジポンプの残量アラームが鳴った際、看護師は「ミダゾラム調製液のアラームだ」と思い込んでしました。あわせて、患者のリストバンドと交換する注射器のラベルをバーコード認証したところ、電子カルテ画面に患者にオーダされた薬剤であることを示す「○」が表示されたため「正しい」と思ったといいます。しかし注射器を交換する際、看護師は「空の注射器のラベル」と「交換する注射器のラベル」の薬剤名を照合しませんでした。また、シリンジポンプに貼付している「モルヒネ塩酸塩」のラベルも見ないまま、ミダゾラム調製液の注射器をセットして投与を開始。その後、「2台のシリンジポンプでミダゾラム調製液を投与していた」ことがわかりました。

また別の病院では、手術中、患者に全身麻酔用鎮痛剤の「レミフェンタニル調製液」と、麻酔中の血圧維持・上昇のための「ノルアドレナリン調製液」をそれぞれシリンジポンプで持続投与していました。「レミフェンタニル調製液」の注射器を交換する際、麻酔科医師は薬剤名を確認せず、思い込みで「ノルアドレナリン調製液」の注射器をセットし、投与を開始しました。その後、血圧が上昇したためシリンジポンプを確認したところ「2台のシリンジポンプでノルアドレナリン調製液を投与」していたことがわかりまいた。

複数の薬剤をシリンジポンプで投与中、注射器の交換を誤り、別の薬剤の注射器を接続して投与してしまう事例が散発している（医療安全情報213　240815）

述べるまでもなく、一歩間違えば生命に危険が生じかねない重大事故です。機構では「シリンジポンプの注射器を交換する際は、空になった注射器のラベルやシリンジポンプに貼付しているラベルと、交換する注射器のラベルの薬剤名を照合する」などの基本的な取り組みを徹底するよう提案しています。こうした提案も参考に、各医療機関において、自院にマッチした対策を早急に立て、また全スタッフに周知し、全スタッフが院内ルールを遵守する環境を整えることが重要です。

リハビリ実施中の転棟等による外傷、全身状態の悪化などの医療事故が頻発、病棟とリハビリ室の連携体制など点検を―医療機能評価機構
 医療安全の確保、「個人の能力」に頼らず「病院全体での仕組み構築」を―日本医療機能評価機構
 輸液ポンプ不具合で「空になってもアラームが鳴らず、患者に空気が送られてしまう」医療事故に留意を―医療機能評価機構
 入院患者の持参薬だけでなく、おくすり手帳・診療情報提供書も活用して「現在の処方内容」を正確に把握せよ―医療機能評価機構
 電子カルテで「患者にアレルギーのある薬剤」情報を徹底共有するため、一般名での登録を―医療機能評価機構

鏡視下手術で、切除した臓器・組織を体内から回収し忘れる事例が散発、術場スタッフが連携し摘出標本の確認徹底を―医療機能評価機構
 小児への薬剤投与量誤り防止など、現時点では「医療現場の慎重対応」に頼らざるを得ない―医療機能評価機構
 車椅子への移乗時等にフットレストで下肢に外傷を負う事故が頻発、介助方法の確認等を―医療機能評価機構
 メトホルミン休薬せずヨード造影剤用いた検査を実施、緊急透析に至った事故発生―医療機能評価機構

2018年に報告された医療事故は4565件、うち7％弱で患者が死亡、PFM導入などの防止策を―日本医療機能評価機構
 予定術式と異なる手術を実施し再手術不能のケースも、患者を含めた関係者間での情報共有徹底を―医療機能評価機構
 抗がん剤の副作用抑えるG－CSF製剤、投与日数や投与量の確認を徹底せよ―医療機能評価機構
 小児への薬剤投与量誤り防止など、現時点では「医療現場の慎重対応」に頼らざるを得ない―医療機能評価機構