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DPC対象病院、「医療の質向上」と「経営の質向上」とを両立―中医協総会

2020.3.25.(水)

2016年度から18年度にかけて、DPC対象病院では「計画外の再入院・再転棟」が増加しておらず、医療の質が保たれている(粗診粗療は生じていない)―。

2014年度から18年度にかけて、DPC対象病院では「平均在院日数の短縮」と「病床利用率の向上」とを両立し、医療の質を高めながら経営の質も向上できている―。

3月25日に開催された中央社会保険医療協議会・総会に報告された2018年度のDPC退院患者調査結果から、こういった状況が明らかになりました(厚労省のサイトはこちら(概要、中医協資料))。

3月25日に開催された、「第452回 中央社会保険医療協議会 総会」

計画外の再入院・再転棟は増加しておらず、DPC病院の「医療の質」は保たれている

DPC/PDPSのような包括支払方式では、「診療の標準化・効率化が期待できる」という大きなメリットがありますが、その一方で「粗診粗療が生じはしないか」という懸念が常に付きまといます。そこで厚生労働省は、DPC対象病院・準備病院等に対して詳細な診療データの提出を求め、これを集計・分析し毎年度公表しています【退院患者調査】。この集計・分析結果等を中医協で評価し、「経営のみを追求し、粗診粗療が生じていないか」「医療の質が下がっていないか」を確認しているのです。

今般、中医協総会に2018年度の退院患者調査結果が報告されました。調査対象に変動はありますが(例えば特定病院群については入れ替わりがあるなど)、全体としての傾向を掴むことが可能でしょう(2017年度調査に関する記事はこちら)。

まず懸念される「粗診粗療が生じていないか」を判断する指標である「再入院率」「再転棟率」を見てみると次のような状況が分かりました。厚労省保険局医療課医療技術評価推進室の岡田就将室長は「2016年度からの経過を見ると、概ね横這いである」とコメントしています。

【再入院率(計画外)】
▽大学病院本院群(旧I群)

▼2016年度:3.3% →▼2017年度:3.3% →▼2018年度:3.3%

▽特定病院群(旧II群)
▼2016年度:4.2% →▼2017年度:4.2% →▼2018年度:4.2%

▽標準病院群(旧III群)
▼2016年度:4.5% →▼2017年度:4.5% →▼2018年度:4.4%

2018年度DPC退院患者調査結果1(中医協総会1 200325)



【再転棟率(計画外)】
▽大学病院本院群(旧I群)

▼2016年度:0.00% →▼2017年度:0.00% →▼2018年度:0.00%

▽特定病院群(旧II群)
▼2016年度:0.01% →▼2017年度:0.01% →▼2018年度:0.01%

▽標準病院群(旧III群)
▼2016年度:0.08% →▼2017年度:0.08% →▼2018年度:0.08%

2018年度DPC退院患者調査結果2(中医協総会2 200325)



DPCにおいても、1日当たりの診療報酬支払い方式がとられ、入院期間に応じて算定点数が逓減していきます。ここから、収益増のためには「早期の退院(遅くとも当該診断群分類の平均在院日数である入院期間II以内)を目指し、ベッドの回転率を上げていく」ことが重要となり、後述するように「在院日数の短縮」が進んできています。しかし、この早期退院のみを考え、例えば「治療が不十分なまま」に、あるいは「患者の回復が不十分なまま」に患者を退院させれば、退院後に患者の容体が悪化し、短期間に再入院するケースが増えてきます。

また、同じ病院の中に「急性期病棟(DPC)」と「回復期や慢性期の病棟(地域包括ケアや療養病棟など)」とを併設しているケアミクス病院では、同様の論理で「DPC病棟 → 回復期等の機能を持つ病棟」への転棟を過度に促進すれば、転棟後に患者の容体が悪化し「回復期等の機能を持つ病棟 → DPC病棟」への再転棟となるケースが増えてしまいます。

こうしたことから、DPC病棟において十分な治療等が行われているか(=粗診粗療が行われていないか、医療の質が担保されているか)を見る指標として、「再入院率」「再転棟率」が重視されているのです。

ただし、がん治療などにおいては、例えば「手術後に一度、退院等し、体力等の回復を図ってから、再度入院して抗がん剤や放射線治療を行う」という具合に、「再入院・再転棟を計画的に行う」ケースもあります。こうした計画的な再入院は「粗診粗療の結果」とは言えません。

そこで、粗診粗療が行われていないかを的確に見る指標として、「計画外の再入院・再転棟率」が重要となってきます。今般の調査結果を見れば、「計画外の再入院・再転棟率」は2016年度から18年度にかけて変化しておらず、「粗診粗療は生じていない」「医療の質は一定程度担保されている」と見ることが可能です。

DPC病院では、出来高病院に比べて「平均在院日数の短縮」度合いが大きい

上述のとおり、DPC病院においても「早期の退院(遅くとも当該診断群分類の平均在院日数である入院期間II以内)を目指して、収益増を狙う」ことが重要です。

平均在院日数を見ると、次のように短縮傾向にあることが再確認できました。

【平均在院日数】
▽大学病院本院群(旧I群)

▼2014年度:13.66日 →▼2015年度:13.35日 →▼2016年度: 13.11日 →▼2017年度:12.79日 →▼2018年度:12.43日(2014年度から2018年度にかけて9.0%短縮)

▽特定病院群(旧II群)
▼2014年度:12.27日 →▼2015年度:11.98日 →▼2016年度:11.81日 →▼2017年度: 11.62日 →▼2018年度:11.44日(2014年度から2018年度にかけて6.8%短縮)

▽標準病院群(旧III群)
▼2014年度:13.01日 →▼2015年度:12.60日 →▼2016年度:12.27日 →▼2017年度:12.04日 →▼2018年度:11.86日(2014年度から2018年度にかけて8.8%短縮)

2018年度DPC退院患者調査結果3(中医協総会3 200325)



なお、出来高病院(データ提出加算取得病院)の状況を見ると、▼2014年度:13.15日 →▼2015年度:13.91日 →▼2016年度:13.84日 →▼2017年度:13.82日 →▼2018年度:13.57日―となっており、「DPC対象病院で平均在院日数の短縮度合いが大きく、DPC制度では平均在院日数短縮効果が一定程度ある」ことが伺えます。

在院日数の短縮は、「病院の収益」という面だけではなく、「ADL低下の予防」「院内感染リスクの提言」「早期の社会復帰による患者のQOL向上」という面でも大きなメリットがあります。また大学病院本院以外のDPC病院に限れば、「医療の質を維持した上での在院日数を短縮」は、「診療密度の向上」(係数の高いDPC特定病院群の要件の1つ)にもつながります(逆に言えば、診療密度向上のためには、在院日数の短縮が重要となる)。すべての病院・病棟でさらなる在院日数の短縮に取り組むことが重要と言えます。

DCP病院では、「平均在院日数の短縮」と「病床利用率の向上」とを両立

「医療の質を保ったまま、在院日数の短縮を進めていく」ことの重要性に疑いはありませんが、単に在院日数を短縮するだけでは「空床」を生み、収益の悪化を招いてしまうことも事実です。そこで、在院日数の短縮と併せて、新規患者獲得(紹介患者の確保や、重症救急搬送患者の受入れなど)を同時に進めることが重要です。

病床利用率を見ると、若干の増加傾向が伺えます。

【病床利用率】
▽大学病院本院群(旧I群)

▼2014年度:81.4% →▼2015年度:82.4% →▼2016年度:82.4% →▼2017年度:82.9% →▼2018年度:82.3%(2014年度から2018年度にかけて0.9ポイント上昇)

▽特定病院群(旧II群)
▼2014年度:85.4% →▼2015年度:85.4% →▼2016年度:85.7% →▼2017年度:86.3% →▼2018年度:85.9%(2014年度から2018年度にかけて0.5ポイント上昇)

▽標準病院群(旧III群)
▼2014年度:79.4% →▼2015年度:79.6% →▼2016年度:80.0% →▼2017年度:81.2% →▼2018年度:81.0%(2014年度から2018年度にかけて1.6ポイント上昇)

2018年度DPC退院患者調査結果4(中医協総会4 200325)



これに対し、出来高病院(データ提出加算取得病院)の状況を見ると、▼2014年度:77.2% →▼2015年度:75.7% →▼2016年度:76.5% →▼2017年度:76.9% →▼2018年度:76.5%―となっており、2014年度から2018年度にかけて0.7ポイント低下してしまっています。ここから、▼DPC対象病院では「平均在院日数の短縮」と「病床利用率の向上」とを両立できる理想的な状況にあるが▼出来高病院では「平均在院日数の短縮」に新規患者獲得が追い付かず、「病床利用率の向上」ができていない(収益が悪化している可能性あり)―ことが伺えます。

DPC対象病院、重篤で入院が必要な救急搬送患者の受け入れに積極的

さらに、DPC対象病院では「救急搬送患者の受け入れ」、とりわけ「重篤で入院医療が必要な救急搬送患者の受け入れ」に力を注いでいる状況も伺えます。後者の「救急入院割合」(救急搬送された入院患者が、病院の入院患者全体に占める割合)を見ると、出来高病院では低下傾向にある一方で、DPC対象病院で増加傾向にあることから、その状況が分かります。

2018年度DPC退院患者調査結果5(中医協総会5 200325)

2018年度DPC退院患者調査結果6(中医協総会6 200325)



また、「他院からの紹介患者割合」を見ると、出来高病院に比べてDPC対象病院で高く、しかも年々上昇している状況も明らかとなりました。病院の機能分化がDPC対象病院を中心に進んできていることが伺えます。

2018年度DPC退院患者調査結果7(中医協総会7 200325)

退院後に「自院の外来」を受診する患者の割合には大きな変化なし

ところで、一部の大規模病院において「すでに急性期の治療を終え、地域のかかりつけ医でも十分に診療可能な状況になっても逆紹介しない。患者の抱え込みが生じている」との指摘があります。病院の機能分化を推進するためには、▼かかりつけ医から専門的かつ高度な医療を提供する病院に患者を紹介する →▼専門的かつ高度な医療を提供する病院での治療が終了した後には、地域のかかりつけ医へ逆紹介を行う―ことが重要です。逆紹介が進まなければ、地域のかかりつけ医は「患者を失う」(=収益が減少する)こととなり、「患者を紹介したくない」と考え、紹介も進まなくなってしまいます。

退院先が「自院の外来」となった患者の状況を見ると、若干の増減はあるものの、DPC対象病院については「横這い」となっています。

【退院先が「自院の外来」である患者の割合】
▽大学病院本院群(旧I群)

▼2014年度:82.7% →▼2015年度:83.0% →▼2016年度:83.0% →▼2017年度:83.3%→▼2018年度:83.0%(2014年度から2018年度にかけて0.3ポイント上昇)

▽特定病院群(旧II群)
▼2014年度:73.6% →▼2015年度:73.7% →▼2016年度:73.7% →▼2017年度:73.6% →▼2018年度:73.8%(2014年度から2018年度にかけて0.2ポイント上昇)

▽標準病院群(旧III群)
▼2014年度:70.3% →▼2015年度:70.3% →▼2016年度:70.0% →▼2017年度:69.7%→▼2018年度:69.6% (2014年度から2018年度にかけて0.7ポイント上昇)

2018年度DPC退院患者調査結果8(中医協総会8 200325)



もちろん、この数字だけをみて「DPC対象病院が患者を抱え込み、逆紹介を行っていない」と断じることはできません。「退院後もなお、自院での経過観察が必要である」患者は相当数に上るためです。この点に関する議論は3月25日の中医協総会ではなされませんでしたが、今後は「逆紹介率」に着目した分析にも期待したいところでしょう。2017年度の退院患者調査結果を議論した中医協総会(2019年2月13日)では、診療側の松本吉郎委員(日本医師会常任理事)から「DPC病棟を退院した患者の多く(70-85%程度)は、自宅等へ退院し自院の外来を受診することになる。その後の状況についても、追跡していく必要があるのではないか」との提案があり、今後の重要検討テーマと言えそうです。



なお、Gem Medを運営するグローバルヘルスコンサルティング・ジャパン(GHC)では、間もなく、2018年度退院患者調査のデータを次世代型病院経営支援ツール「病院ダッシュボードχ」に反映させますので、ご期待ください。

東日本大震災に係る診療報酬特例、宮城県のみで継続しているが2021年3月で終了

また3月25日の中医協総会では、次の4件の新たな先進医療(保険診療と保険外診療との併用が可能)について報告を受けています。

▽KIT遺伝子変異のある進行期悪性黒色腫に対する「KIT阻害薬」(イマチニブ)と「抗PD-1抗体」(キイトルーダ)との併用療法(慶應義塾大学病院で実施。保険給付されない先進医療に係る費用は919万9000円だが、これは全額企業が負担する。2025年までに22名の患者に実施して有効性・安全性を検証し、薬事承認を目指す)

▽大動脈解離術後の偽腔拡大に対する血管内治療(国立循環器病研究センターで実施。保険給付されない先進医療に係る費用は45万3000円だが、これは全額企業が負担する。今後15名の患者に実施して有効性・安全性を検証し、薬事承認を目指す)

▽再発性Clostridioides difficile関連下痢症・腸炎に対する糞便微生物叢移植(滋賀医科大学医学部附属病院で実施。保険給付されない先進医療に係る費用は13万1000円。2023年6月までに23名の患者に実施して有効性・安全性を検証し、保険適用を目指す)

▽肺尖部胸壁浸潤がんに対する、化学放射線療法後の術前後デュルバルマブ療法(国立がん研究センター東病院で実施。保険給付されない先進医療に係る費用は2250万7000円だが、薬剤費は企業が負担する(先進医療部分の患者負担は7万9000円)。今後84名の患者に実施して有効性・安全性を検証し、薬事承認を目指す)



なお、▼東日本大震災に係る診療報酬の特例について、宮城県(2医療機関)は2021年3月まで延長(そこで終了予定)、岩手県は廃止(1医療機関のみが利用していたが、復興により不要となった)▼2019年台風第15号・19号に係る診療報酬の特例については、135医療機関等が利用しており、今年(2020年)9月30日まで継続(その後、状況を踏まえて延長の可否を判断する)―することが決定しています(関連記事はこちら)。


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2020年度診療報酬改定に向け、「医師働き方改革」等のテーマ別や患者の年代別に課題を議論―中医協総会



中医協・基本小委、支払側が「看護必要度や地域包括ケア病棟などの厳格化」を強く要望
2020年度診療報酬改定に向け、「看護必要度」「地域包括ケア病棟」などの課題を整理―入院医療分科会
ICU、看護必要度とSOFAスコアを組み合わせた「新たな患者評価指標」を検討せよ―入院医療分科会(2)
A項目1点・B項目3点のみ患者、療養病棟で該当患者割合が高いが、急性期の評価指標に相応しいか―入院医療分科会(1)
病院病棟への「介護福祉士配置とその評価」を正面から検討すべき時期に来ている―入院医療分科会(3)
ICUの「重症患者」受け入れ状況、どのように測定・評価すべきか―入院医療分科会(2)
DPC病棟から地域包括ケア病棟への転棟、地ケア病棟入院料を算定すべきか、DPC点数を継続算定すべきか―入院医療分科会(1)
総合入院体制加算、地域医療構想の実現や病床機能分化を阻害していないか?―入院医療分科会(3)
救命救急1・3は救命救急2・4と患者像が全く異なる、看護必要度評価をどう考えるべきか―入院医療分科会(2)
「急性期一般2・3への移行」と「看護必要度IIの義務化」を分離して進めてはどうか―入院医療分科会(1)
【短期滞在手術等基本料3】、下肢静脈瘤手術などは外来実施が相当数を占める―入院医療分科会(4)
診療データ提出を小規模病院にも義務化し、急性期病棟にも要介護情報等提出を求めてはどうか―入院医療分科会(3)
資源投入量が少なく・在院日数も短いDPC病院、DPC制度を歪めている可能性―入院医療分科会(2)
看護必要度の「A1・B3のみ」等、急性期入院医療の評価指標として妥当か―入院医療分科会(1)
回復期リハ病棟でのFIM評価、療養病棟での中心静脈栄養実施、適切に行われているか検証を―入院医療分科会(2)
入院で実施されていない「免疫抑制剤の内服」「膀胱脱手術」など、看護必要度の評価対象から除くべきか―入院医療分科会(1)
回復期リハビリ病棟から退棟後の医療提供、どのように評価し推進すべきか―入院医療分科会(3)
地域包括ケア病棟の実績評価要件、在宅医療提供の内容に大きな偏り―入院医療分科会(2)
点数が「DPC<地域包括ケア」時点にDPC病棟からの転棟が集中、健全なのか―入院医療分科会(1)
療養病棟に入院する医療区分3の患者、退院患者の8割弱が「死亡」退院―入院医療分科会(2)
入退院支援加算1の「病棟への入退院支援スタッフ配置」要件、緩和すべきか―入院医療分科会(1)
介護医療院の整備など進め、患者・家族の「退院後の介護不安」解消を図るべき―入院医療分科会(2)
急性期一般1では小規模病院ほど認知症入院患者が多いが、看護必要度への影響は―入院医療分科会(1)
看護必要度IとIIとで重症患者割合に大きな乖離、要因を詳しく分析せよ―中医協・基本小委
自院の急性期患者の転棟先として、地域包括ケア病棟を選択することは「問題」なのか―入院医療分科会(2)
7対1から急性期2・3への移行は3%強にとどまる、看護必要度IIの採用は2割弱―入院医療分科会(1)
2020年度改定、入院医療では「救急」や「認知症対策」なども重要論点に—入院医療分科会(2)
DPC対象病院の要件を見直すべきか、入院日数やDPC病床割合などに着目して検討―入院医療分科会(1)
2018年度改定で新設された【急性期一般入院料1】を選択する理由はどこにあるのか―入院医療分科会
2020年度の次期診療報酬改定に向け、急性期一般入院料や看護必要度などを調査―入院医療分科会



2020年度に「稼働病床数を1割以上削減」した病院、国費で将来の期待利益を補助―厚労省