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新型コロナが医療現場・医療機関経営に及ぼす影響踏まえ、診療報酬と絡めて議論すべきか—中医協総会(2)

2020.7.22.(水)

新型コロナウイルス感染症に対応するための診療報酬上の臨時特例措置の効果など、医療現場の状況を調査・分析する必要がある—。

7月22日に開催された中央社会保険医療協議会・総会では、こういった議論も行われました。ただし、支払側の幸野庄司委員(健康保険組合連合会理事)は「医療機関の経営状況を分析し、診療報酬と絡めた議論を行うことは認められない」と牽制しており、今後の議論の行方が注目されます。

新型コロナの影響を踏まえた医療機関経営と診療報酬とを絡めた議論を行うべきか

新型コロナウイルス感染症にかかる緊急事態宣言は全都道府県で解除されていますが、東京都などでは連日多数の新規感染者が発生し、7月中旬以降は300名近い新規感染者が確認されています。こうした中では、第2波・第3波に備えた「感染拡大防止策の徹底」や「医療提供体制の確保」などが依然として重要です。

前者の感染拡大防止のためには、いわゆる「3つの密(密閉、密集、密接)を避ける」ことを柱とする新たな生活様式への転換が求められています。ただし、市中の状況を見ると「従前の生活に戻ってしまった」感も否めず、国民全体の意識改革が必要と考えられます。

後者の医療提供体制に関しては、「感染者の適切かつ迅速な鑑別」や「重症者への入院医療体制確保」などを引き続き進めることが求められます。現時点では、「緊急事態宣言中と異なって、重症者は限られており、医療提供体制は必ずしも逼迫していない」と見られていますが、事態がどう変化するかは見通せません。各地域で、「即座に感染患者を受け入れられる病床」(即応病床)、「通常は一般患者の受け入れを行い、都道府県の要請を受けて感染患者を受け入れ準備に取り組む病床」(準備病床)、「重症化リスクの引く軽症患者を受け入れる宿泊療養施設」などを重症度別に整備していく方針が示されています(関連記事はこちらこちらこちら)。

あわせて、こうした医療提供体制を経済的に支えるために、診療報酬上の柔軟措置・特例も行われてきており、例えば、新型コロナウイルス感染症患者等を受け入れた医療機関の負担を考慮し、これまでに例えば次のような点数算定が可能となっています。

(1)外来、在宅医療で、新型コロナウイルス感染症患者および疑い患者を診療した場合
→通常の点数(初診料や再診料、外来診療料)に加えて【院内トリアージ実施料】を算定可能(1回につき+300点)(関連記事はこちらこちら

(2)一般病棟等で、軽症の新型コロナウイルス感染症患者(確定患者のみ)を入院させた場合
→入院基本料等に加えて【救急医療管理加算】(1日につき+950点)・【二類感染症患者入院診療加算】(1日につき+250点)を算定可能(都合+1200点となる)(関連記事はこちら

(3)一般病棟で、中等症の新型コロナウイルス感染症患者(確定患者のみ)を入院させた場合(新型コロナ専用病床の確保などなし)
→入院基本料等に加えて【救急医療管理加算】×2(1日につき1900点)・【二類感染症患者入院診療加算】(1日につき+250点)を算定可能(都合+2150点となる)(関連記事はこちら

(4)ICU等で、重症の新型コロナウイルス感染症患者(確定患者のみ)を入院させた場合(新型コロナ専用病床の確保などなし)
→ICU等の入院料×2+【二類感染症患者入院診療加算】×4(または2)(例えば【特定集中治療室管理料1】のユニットでは、都合+1万5211点となる)(関連記事はこちら

(5)新型コロナ「専用」の病床確保などを行う一般病棟で、中等症の新型コロナウイルス感染症患者(確定患者のみ)を入院させた場合
→入院基本料等に加えて【救急医療管理加算】×3(1日につき2850点)・【二類感染症患者入院診療加算】(1日につき+250点)を算定可能(都合+3100点となる)(関連記事はこちらこちら

(6)新型コロナ「専用」の病床確保などを行うICU等で、重症の新型コロナウイルス感染症患者(確定患者のみ)を入院させた場合
→ICU等の入院料×3+【二類感染症患者入院診療加算】×4(または2)(例えば【特定集中治療室管理料1】のユニットでは、7日目まで都合+2万9422点となる)(関連記事はこちらこちら

(7)訪問看護において、新型コロナウイルス感染症患者および疑い患者を看護した場合
→通常の点数(訪問看護療養費)に加えて、訪問看護ステーションでは【特別管理加算】(2500円)を、医療機関では【在宅移行管理加算】(250点)を算定可能(関連記事はこちらこちら

(8)PCR検査・抗原検査を保険適用し、PCR検査については▼無症候患者にも医師の判断で実施可能なことを明確化する▼DPCにおいて出来高算定を可能とする―(関連記事はこちらこちらこちら

(9)医療機関の直接受診による新型コロナウイルス感染リスクを低減するため、電話や情報通信機器を用いた診療を大幅に拡大し、「初診」についても可能とする―(関連記事はこちらこちらこちら



7月22日の中医協総会では、診療側の松本吉郎委員(日本医師会常任理事)が、「新型コロナウイルス感染症は医療現場に大きな影響を及ぼしており、これまでの診療報酬臨時特例の効果なども踏まえて、幅広く議論できるような資料を準備してほしい」と厚労省に要望。また、同じく診療側の島弘志委員(日本病院会副会長)も「新型コロナウイルス感染患者を受け入れている病院はもちろん、新型コロナウイルス感染患者を受け入れていない病院でも診療内容が大きく変化している。患者の受療行動も変化する中で、診療提供体制は大きく変わらざるを得ない状況に来ている。中医協で幅広い検討を行っていくべき」と要請しています。

これに対し、支払側の幸野庄司委員(健康保険組合連合会理事)は、「診療報酬臨時特例の効果検証などはすべきである。しかし、医療機関の経営状況を見て、診療報酬と絡めた議論を中医協で行うことは認められない」とコメントしました。新型コロナウイルス感染症の影響で日本経済全体が厳しい状況にある中「医療保険財政が厳しくなる」ことが予想されます(自粛等による企業の収益減→賃金の低下→保険者の保険料収入の低下)。そうした中で幸野委員をはじめとする支払側は、「診療報酬の引き上げ論議等(例えば臨時の期中改定など)が中医協でなされるのは困る」と考えていると推察されます。

もちろん社会保険診療報酬は、保険医療機関にとって「収益の主軸」であり、診療報酬改定の前には医療経済実態調査(医療機関等調査+保険者調査)を行い、前回改定の前後で医療機関経営がどのような状況にあるのかを確認します(関連記事はこちら)。ただし、診療報酬の本質は「診療の対価」であり、「病院経営を支えるために診療報酬を見直す」議論を中医協で正面から行うのか(医療機関経営を中医協で考えるのか)、となると難しい判断が迫られると思われます。

医療機関経営の維持は、新型コロナウイルス感染症の影響が大きな現下はもちろん、平時でも極めて重要なテーマですが、幸野委員は「中医協とは別の場で議論すべき」ともコメントしており、今後の中医協論議の行方を注視する必要があるでしょう。

新型コロナで入院患者の構成も変化、「看護必要度」を満たせない病院も出てくるのでは

とろこで、このテーマに関連して島委員は、「2020年度の前回診療報酬改定で、一般病棟用の重症度、医療・看護必要度の内容や基準値(重症患者割合の基準値、例えば急性期一般1では看護必要度Iで31%以上、看護必要度IIで29%以上に設定)も見直された。新型コロナウイルス感染症の影響で入院患者の構成も大きく変化し、通常であれば基準値を満たせた病院が、基準値を満たすことが厳しい状況も生じていると思われる。そうした点についても中医協で検討すべき」と提案しています。

一般病棟用の重症度、医療・看護必要度に基づく重症患者割合については、今年(2020年)9月末で経過措置(今年(2020年)3月31日時点で急性期一般1を届け出ている病院では、9月末まで基準値を満たしていると見做すなど)が切れます。日本病院団体協議会では「経過措置の延長」を要望しており、今後、中医協でどういった議論が行われるのか注目する必要があるでしょう。



なお、医療機関の経営状況に関しては、例えば次のような点が明らかになっています。

【日本病院会・全日本病院協会・日本医療法人協会の調査】
新型コロナウイルス感染症患者を受け入れた病院や病棟を閉鎖せざるを得なかった病院では、医業利益率が二桁のマイナスになった(今年(2020年)4月)
東京都に所在する病院では、医業利益率がマイナス30%近くに陥った(同)
全国の3分の2の病院が赤字に転落し、とりわけ東京都に所在する新型コロナウイルス感染患者を受け入れた病院の9割が赤字に陥った(同)

【全国自治体病院協議会の調査】
新型コロナウイルス感染症患者を受け入れる自治体病院で、今年(2020年)4月の医業収支は、前年同月に比べて平均8000万円超、最も厳しいところは7億円弱も減少している

【Gem Medを運営するグローバルヘルスコンサルティング・ジャパン(GHC)の調査】
今年(2020年)3月時点で、病床規模を問わず外来・入院ともに患者数が大きく減少(=収益減)している
今年(2020年)4月には、病院経営の逼迫度合いが増している
今年(2020年)5月分データからは、患者減がさらに拡大し、がん・心不全・脳梗塞患者も減少している

直腸がんや脊髄性筋萎縮症への治療薬の効果を事前判定する新検査を保険適用

また7月22日の中医協総会では、新たな医療機器や臨床検査の保険収載を了承したほか、先進医療・患者申出療養に関して次のような報告を受けています

【新たな医療機器の保険収載】(2020年9月に保険適用予定)
▽喉頭摘出患者に対する人工鼻・人工鼻の接続に用いる整形外科用テープ・再使用可能な気管切開チューブ・気管食道用スピーチバルブである「プロヴォックス Vega」



【新たな臨床検査の保険収載】(2020年8月に保険適用予定)
▽結腸・直腸がん患者へのセツキシマブ(遺伝子組換え)・パニツムマブ(遺伝子組換え)の適応判定を補助する「RAS遺伝子変異(血漿)」の測定(7500点)

▽脊髄性筋萎縮症におけるオナセムノゲン アベパルボベク(ゾルゲンスマ)の適応判定を補助する「抗AAV抗体キット」(1万2850点、関連記事はこちら

▽サイトメガロウイルス感染症の診断補助に用いる「サイトメガロウイルス核酸定量」(450点)(2種類の検査手法が保険適用)

▽インフルエンザウイルス(A H1、A H3、A H1-2009、B)、コロナウイルス(229E、HKU1、NL63、OC43)、パラインフルエンザウイルス
(PIV1、PIV2、PIV3、PIV4)、ヒトメタニューモウイルス、アデノウイルス、RSウイルス、ヒトライノウイルス/エンテロウイルス、SARS-CoV-2、細菌(マイコプラズマ・ニューモニエ、クラミジア・ニューモニエ、百日咳菌)の同時検出(1350点または1800点)



【新たな先進医療】
▽Zenker憩室に対する「軟性内視鏡的憩室隔壁切開術」(呉医療センター・中国がんセンターで実施。保険給付されない先進医療に係る費用は9万1000円だが、研究者が全額負担し、患者は保険診療に係る一部負担金のみを負担する。2024年7月までに20名の患者に実施して有効性・安全性等を検証し、当該技術の保険収載を目指す)

Zenker憩室に対する「軟性内視鏡的憩室隔壁切開術」の概要(中医協総会(2) 200722)



【新たな患者申出療養】
乳房外パジェット病(HER2陽性で、切除が困難な進行性のものであり、かつトラスツズマブ静脈内投与が行われたもの)に対する「トラスツズマブ・エムタンシン静脈内投与療法」

乳房外パジェット病に対するトラスツズマブ エムタンシン(カドサイラ点滴静注用)の効能・効果拡大を目指す(患者申出療養評価会議(1)2 200521)



脳腫瘍(15歳以下の患者で、ROS1融合遺伝子を有するもの)に対する「エヌトレクチニブ経口投与療法」



なお、令和2年7月豪雨の被災地医療機関・被災地以外の医療機関(被災地患者の受け入れ等を実施)に対しては、医療保険・診療報酬上の特例措置が実施されています。厚労省保険局医療課の森光敬子課長は「特例の活用状況などを見ながら、特例の実施期間などを今後、中医協で議論してもらう」考えを示しています。



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新型コロナで逼迫する医療従事者の防護具、感染症指定医療機関や協力医療機関などに優先提供―厚労省
新型コロナ感染防止策とる訪問看護、訪看ステーションで特別管理加算、医療機関で在宅移行管理加算を算定可―厚労省
「術前等にPCR検査をしなければ治療完遂できない」と医師が判断すれば、無症候患者へも保険診療としてPCR検査実施可―中医協総会
新型コロナ患者受け入れのための空床確保等で医療機関経営は逼迫、財政支援・補填を要請―日病・相澤会長
新型コロナ院内感染防止のため、無症候患者への手術や検査等前のPCR検査を認めよ―内科学会・感染症学会
新規開設で特別入院基本料を算定する間でも、新型コロナ患者受け入れ体制を整えれば、簡易報告で【特定集中治療室管理料】等の算定可―厚労省
新型コロナ検査の保険適用に関し、新たな検査機器を4月20日から保険適用―厚労省
新型コロナ対策、各医療機関で「セントラルモニタの必要性」「アラーム鳴動時の対応方針」など検討を―PMDA
新型コロナ対応、全都道府県で重点医療機関の早急な設置、術前等に必要なPCR検査等を行える体制の確保を―新型コロナ専門家会議
新型コロナが猛威振るう中、「保育所等が医療従事者の子ども預かりを拒否する」などの差別・偏見は許されない―厚労省
新型コロナ対応に係る、介護報酬・人員配置基準等の「柔軟な取り扱い」を整理―厚労省
新型コロナ対策、気管チューブ等が抜けかけた場合でも、慌てて押し込まず速やかに医師に連絡を―PMDA
新専門医資格の取得目指す専攻医、積極的に新型コロナウイルス感染症の治療に携わってほしい―日本専門医機構
新型コロナ対策、人工呼吸器のAC電源接続を常に確認、人工鼻と加温加湿器・ネブライザの併用は禁忌―PMDA
新型コロナ対応のために手術延期などして「病院の収益が減少」、国で補填を―医学部長病院長会議
新型コロナの重症患者増加見据え、臨時特例的に人工呼吸器の単回使用構成品の「再使用」可能に―厚労省
新型コロナ核酸検査、全身麻酔・局所麻酔管理下の外科手術症例に保険適用を拡大せよ―日本外科学会
新型コロナ感染疑いでも、「生命が危険な状態にある」などの救急患者は速やかな受け入れを―厚労省
新型コロナ重症者受け入れた場合、救命救急入院料や特定集中治療室管理料を2倍+αに―中医協・総会
新型コロナ重症者対応、臨時に「ICU点数増」「ICU以外での特定集中治療室管理料等算定」など認めよ―集中治療医学会・救急医学会・日病
新型コロナ対策、看護職への危険手当と代替職員確保を実施せよ―日看協
がん患者、透析患者、妊産婦や小児などが新型コロナに感染した場合の医療提供体制を早急に整備―厚労省
サージカルマスクやゴーグルなどの防護具、洗浄・消毒のうえ同一品を複数患者診察等に再利用可能―厚労省
新型コロナ対策、地域の医療提供体制や緊急性など総合的に判断し「予定手術の延期」考慮を―日本外科学会
新型コロナ感染・疑い患者への外来診療を評価する【院内トリアージ実施料】、再来患者でも算定可―厚労省
新型コロナで全国の病院外来制限10.4%、停止0.8%、通常稼働は病院外来88.8%、病院入院91.2%―厚労省・内閣官房
新型コロナ対応、N95マスクは滅菌により2回までの再利用等が可能―厚労省
新型コロナで入院するまでの「自宅待機者」にも医療的フォローアップを、宿泊・自宅療養では感染拡大防止策徹底を―厚労省
新型コロナ対策、臨時特例的に電話等での初診を認め、214点に設定―厚労省
新型コロナ検査の保険適用に関し、新たな全自動検査機器を4月7日から保険適用―厚労省
新型コロナ軽症等患者の宿泊療養、急性増悪の可能性あり「SpO2低下」に注意を―厚労省
新型コロナ対策、病床確保や人工呼吸器・ECMO整備費等を支援する「新型コロナウイルス感染症緊急包括支援交付金」創設―2020年度補正予算案
新型コロナ対応に医療資源を重点化するため、白内障や低悪性度がん手術などは「延期」要請を―厚労省
新型コロナ緊急事態宣言の実効性高めるため、医療物資調達や感染患者受け入れる医療機関への財政支援を―全国知事会
新型コロナ対策で総額108兆円超の緊急経済対策、病床や人工呼吸器・ECMOの確保、オンライン診療の臨時拡大など推進
新型コロナ対策の基本的対処方針を緊急事態宣言踏まえ改訂、「3つの密」を避け、医療提供体制を強化
新型コロナ疑い患者の外来診療で【院内トリアージ実施料】、新型コロナ感染患者の入院医療で【救急医療管理加算】等の算定認める―中医協総会
新型コロナへのBCG有効性は未確認、ゼロ歳時へのBCG接種に問題が生じないよう優先供給を―小児科学会・ワクチン学会
新型コロナ軽症者等の宿泊療養でホテル代・食事代は不要、宿泊・自宅療養のいずれも医療従事者が健康管理―厚労省
新型コロナウイルス感染症、高齢者やLDH高値者で生存率低く、出血合併症に留意したECMO早期実施が重要
日本集中治療医学会と日本麻酔科学会が共同し、新型コロナ患者管理の情報共有や呼吸不全患者管理トレーニング、ICU飽和状態対策など推進
医療機関スタッフが新型コロナ感染等で出勤できず、一時的に施設基準を満たせずとも、変更届を行わず従前の診療報酬を算定して良い―厚労省
新型コロナ検査の保険適用に関し、検査キット等の考えを2020年度改定の中で明確化―厚労省
新型コロナ陽性でも、軽症者・無症状者は「宿泊療養・自宅療養」の対象に―厚労省
新型コロナ感染防止のため、臨時・特例的に「初診からのオンライン診療」認める―オンライン診療指針見直し検討会
新型コロナウイルスを迅速に検出する機器、国立国際医療研究センター病院など16施設に配置―経産省
医療従事者の新型コロナ感染、必要性を認めた場合には積極的に検査実施を―厚労省
新型コロナ検査の保険適用に関し、体外診断用医薬品や検査キット等の考えをさらに明確化―厚労省
新型コロナ感染防止のための電話等用いた診療、「情報通信機器を用いる医学管理料」算定の考え明確化―厚労省
新型コロナウイルス検査の保険適用踏まえ、検査キット等の考えをさらに明確化―厚労省
各都道府県で「新型コロナウイルス感染症患者を重点的に受け入れる医療機関」設定など早急に進めよ―厚労省

各都道府県に「新型コロナ感染患者の診療拠点となる公立・公的病院」を設置せよ―四病協
新型コロナ対策の臨時特例的なオンライン診療の拡大、診療報酬上も「柔軟な対応」を認める―厚労省
新型コロナ感染避けるため、慢性疾患患者の「予測される症状変化に対する医薬品」処方を電話等で可能に―厚労省

新型コロナウイルス検査の保険適用を踏まえ、検査キット等を明確化―厚労省
新型コロナ感染防ぐため、在宅自己注射する患者等への「電話等での指導や衛生材料等支給」認める―厚労省
新型コロナ感染予防のため全医療機関外来で標準予防策を講じ、新型コロナ患者診療では必要な装備着用を―厚労省
新型コロナ感染防止のため、「オンライン診療・医薬品処方が可能な範囲」を特例的・臨時的に拡大―オンライン診療指針見直し検討会

公立・公的病院等の再編・統合に向けた再検証、新型コロナ受け事実上の期限延長―厚労省
新型コロナウイルス検査の保険適用を踏まえ、診療報酬の疑義解釈を提示―厚労省

新型コロナ感染疑い患者、院内で移動型エックス線装置を用いたエックス線撮影を認める―厚労省
新型コロナウイルス検出のためのPCR検査、3月6日から保険適用―厚労省
新型ウイルス対策、WAMの資金貸付の強化や診療報酬等の柔軟対応の周知徹底を―日病・相澤会長
新型コロナ対応、緊急開設医療機関で「届け出月からの基本診療料算定」、大病院で「電話での外来診療料算定」可能―厚労省
新型コロナ患者増加状況踏まえ、一般医療機関での外来診療、一般病院の一般病床での入院医療を段階的に進める―厚労省
新型コロナ感染対策のための電話等による診療や薬剤処方、【電話等再診料】や【処方箋料】を算定―厚労省
基礎疾患持つ患者の新型コロナ感染避けるため、電話等による診療・処方、処方箋のFAX送信ルール明確化―厚労省
公立病院における新型コロナ感染症への医療提供体制の充実を要請―高市総務相
「互いに手を伸ばせば届く距離で、多くの人が会話等で一定時間以上続く」環境が新型コロナ感染リスクを高める―厚労省専門家会議
新型ウイルス感染拡大防止に向け、イベント開催の必要性検討、「社員等が休みやすい環境」整備を―加藤厚労相
新型コロナウイルス感染に関する相談者・受診者増に対応するため、相談センターや特別外来の体制等充実を
新型コロナウイルス患者等の受け入れ等で診療報酬の施設基準等満たさずとも、当面は変更届け出等は不要―厚労省
37.5度以上の発熱があり入院が必要な肺炎が疑われる患者、新型コロナウイルス検査の実施を―厚労省
37.5度以上発熱が4日以上続く、倦怠感や呼吸困難がある場合は「帰国者・接触者相談センター」に相談を―厚労省
新型コロナウイル患者の入院医療費は「公費負担」とするなど、治療体制を急ぎ整える―首相官邸
新型コロナウイルス関連での外出自粛患者への診療、往診料や訪問診療料の算定可能―厚生労働省
新型コロナウイルス患者、緊急やむを得ない場合には「感染症病床以外の病床」への搬送・入院も可能―厚労省
新型コロナウイルスの感染疑い例診察する特別外来を設置、相談センターから紹介―厚労省
中国武漢市滞在歴のない「新型コロナウイルスの感染患者」、本邦で初確認―厚労省
本邦でも新型コロナウイルスの感染患者、中国武漢市の滞在歴―厚労省
SARS、MERSと異なる病原体不明肺炎が中国で発生―厚労省



新型コロナ対策、まずPCR検査の拡充を進めるべきではないか―日病・相澤会長
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新型コロナで診療縮小等となる医療機関等への優遇貸付拡充、病院では当初5年「1億円まで無利子」で長期運転資金を融資―厚労省・WAM
新型コロナにより事業縮小や閉鎖を余儀なくされる病院や老健施設に資金融資―福祉医療機構



DPC対象病院、「医療の質向上」と「経営の質向上」とを両立―中医協総会

2021年度介護報酬改定、「複数サービスを包括的・総合的に提供する」仕組みを―社保審・介護給付費分科会(1)
新型コロナに対応する医療機関等スタッフへの慰労金、新型コロナ患者の診療日以降も勤務するスタッフに手厚く—厚労省



東京都における新型コロナ患者の急増、「4月時点と状況は異なり、医療提供体制は切羽詰まった状況ではない」—全日病・猪口会長



乳房外パジェットへのカドサイラ投与、9番目の患者申出療養として導入―患者申出療養評価会議(1)
10番目の患者申出療養として、小児脳腫瘍へのエヌトレクチニブ投与療法を認める―患者申出療養評価会議



脊髄性筋萎縮症の治療薬「ゾルゲンスマ点滴静注」を保険適用、患者1人当たり1億6707万円―中医協総会(2)