高齢救急患者を受け入れ、十分な治療、リハビリ、栄養管理、退院支援、退院後の在宅医療連携など包括提供する病棟新設へ—中医協総会（1）

2023.12.15.（金）

高齢の救急搬送患者を受け入れて、急性期状態からの速やかな離脱に向けた十分な医療提供を行うとともに、「早期の退院に向けたリハビリ、栄養管理などの提供」「退院に向けた支援」「適切な意思決定支援」「在宅復帰支援」「退院後の在宅医療を行う医療機関や介護事業所等との連携」といった取り組みを包括的に行う—。

こういった機能を診療報酬で評価する（例えば、「新たな病棟」「新たな入院料」を創設する）こととしてはどうか—。

12月15日に開催された中央社会保険医療協議会・総会で、こうした議論が行われました。診療側・支払側ともに「高齢の救急患者に包括的に対応する」病棟機能に理解を示しており、今後、詳細な施設基準などを詰めていくことになります。

なお、同日には「訪問診療や訪問看護」「入退院支援」「オンライン診療」「長期収載医薬品の患者負担の在り方」なども議題に上がっており、これらは別稿で報じます。

10対1看護配置の「急性期一般2－6」の機能強化が、新病棟の最有力候補か

Gem Medでも繰り返し報じているとおり、2024年度の時期診療報酬改定では「高齢の救急搬送患者をどのような病棟で受け入れるか」が最重要課題の1つに位置づけられています。

高齢化の進展とともに「高齢の救急搬送患者、とりわけ軽症・中等症患者（多くは「症状・徴候、診断名不明確」）の増加」が続いています。

しかし、例えば急性期病棟（急性期一般1）に搬送され治療を行う中では、「急性期病棟では介護力・リハビリ力が相対的に弱い→安静臥床」となりがちで、結果「ADLの低下→寝たきり・要介護度の悪化などが生じてしまう」という大きな課題が生じています（関連記事はこちらとこちらとこちら）。

そこで、これまでに、例えば（1）急性期病棟における介護力・リハビリ力を向上させる（関連記事はこちら）（2）介護力・リハビリ力が比較的手厚い地域包括ケア病棟での救急搬送患者受け入れを強化する（関連記事はこちら）（3）急性期病棟に搬送された患者の中でも「地域包括ケア病棟等での対応が可能な患者」については急性期病棟から地域包括ケア病棟等への「転送」（下り搬送）を推進する（関連記事はこちら）—といった手法が検討されてきました。

いずれの手法ともに推進していく価値がありますが、これらだけで十分に対応できるわけではないでしょう。例えば（1）の手法には「介護分野でも人手不足が大きな中、急性期病棟への介護福祉士配置強化などは極めて困難である」との問題点があります。また（2）の手法には「13対1看護がベースとなる地域包括ケア病棟では、重篤な状態の患者対応が困難である。地域包括ケア病棟への搬送か、急性期病棟への搬送化のトリアージ負担が極めて大きくなる」という問題点があります。

さらに、高齢患者では、栄養面や口腔面に問題があるケースも少なくないために、とりわけ「リハビリ・栄養管理・口腔管理の一体的実施」を進め、早期の在宅復帰を目指す必要がありますが、急性期病棟・地域包括ケア病棟のいずれでも▼「管理栄養士の病棟配置」は十分とは言えない▼栄養、離床・リハビリ、口腔計画作成において「多職種連携」が十分に進んでいるとは言えない—という課題もあります。

そこで厚生労働省保険局医療課の眞鍋馨課長は、上記とあわせて、新たに「高齢の救急搬送患者へ包括的な対応を行う」ことを診療報酬で評価してはどうか、との考えを中医協に提案しました。例えば「高齢の救急搬送患者へ包括的な対応を行う病棟・病院」を、地域ごとに明確化していくイメージがわきます。

具体的には、上記の「地域包括ケア病棟」の課題（13対1看護配置で高度医療への対応が困難）、「急性期病棟」の課題（介護力、リハビリ力が弱い）を解消するとともに、高齢者の特性（栄養面・口腔面で課題を抱える患者が多い、一般に早期退院が困難である、退院後も在宅医療・在宅介護サービスなどが必要なケースが多い、など）を踏まえた診療報酬上の評価を考えるもので、例えば「新たな病棟」「新たな入院料」の創設などが考えられそうです。

詳細は今後の議論を待つ必要がありますが、眞鍋医療課長は診療報酬上の評価にあたっては、▼救急患者を受け入れる体制を整備する▼一定の医療資源を投入し、急性期からの速やかな離脱を目指す▼早期の退院に向けリハビリ、栄養管理などを適切に提供する▼退院に向けた支援、適切な意思決定支援（人生の最終段階にどのような医療等を受けたいか、逆に受けたくないかを本人・家族、医療専門職等で話し合い、本人の意思決定を支援する）を行う▼早期の在宅復帰を目指すとともに、退院後の「在宅医療を提供する医療機関、介護サービスを提供する事業所等」との連携を図る—といった機能を「包括的に果たす」点を考慮する考えを示しています。

ここから、例えば「新病棟・新入院料」を創設するとした場合には、「一定の看護配置（「地域包括ケア病棟の13対1では弱い」との指摘を踏まえれば10対1以上か）」、「病棟へのリハビリ専門職の適切な配置と機能訓練・リハビリの実施」、「病棟への管理栄養士配置と入院時栄養食事指導の適切な実施」、「入退院支援加算等の取得」、「ACP指針の指定」、「在宅医療機関・介護サービス事業所等との連携」などを施設基準に盛り込む方向で検討が進められることでしょう。

この提案に対し、支払側委員からは「地域包括ケア病棟ですべての高齢救急患者に対応することは難しく、急性期入院医療提供が求められることも理解できる。しかし急性期病棟ではリハビリ力にバラつきがあり、また病棟への管理栄養士配置も十分ではない。こうした点を考慮すれば『高齢の救急搬送患者に多方面からアプローチする』ことが重要であり、各種の加算での対応よりも、『病棟に包括的な機能を持たせる』ことが適切であろう。10対1看護配置を想定し、救急医療対応、リハビリ、栄養管理、退院支援、在宅復帰支援などの機能をしっかり果たしてもらうことが必要である」（松本真人委員：健康保険組合連合会理事）、「高齢の救急搬送患者への包括的な対応の評価は十分に理解できる。その際、体制だけでなく、救急搬送患者受け入れやリハビリ実施の『実績』に基づく評価も検討すべき」（眞田享委員：日本経済団体連合会社会保障委員会医療・介護改革部会部会長代理）、「現行の10対1看護配置の急性期一般2－6に機能強化を行い、高齢の救急搬送患者に包括対応できる機能を持たせてほしい」（鈴木順三委員：全日本海員組合組合長代行）と賛意を示しました。

鈴木委員の指摘するように急性期一般2－6で「10対1看護配置」が求められています。厚労省の調べでは、急性期一般2－6において、バラつきはあるものの、「一定数のリハビリ専門職配置」がなされている病棟も少なくありません。ここから、「急性期一般2－6のうち、上記の機能を備えている病棟」が、「高齢の救急搬送患者に包括的に対応する新病棟」の最有力候補となりそうです。

一方、診療側委員も「高齢の救急搬送患者への包括的な対応の評価」方向には賛意を示しています。

ただし、「現場が時間をかけて新たな評価へ移行すべきか否かを判断できるような制度設計（人員配置などの施設基準、入院料）を行う必要がある」（長島公之委員：日本医師会常任理事）、「高齢患者に適切に対応するためには相応のマンパワー・人員配置が必要となり、当然、それを可能とするだけの報酬設定が必要不可欠となる。現在の入院料は、そうした点を十分に勘案した水準にはなっていない。どの機能（高度急性期、急性期、回復期、慢性期など）を持つ病棟でも、配置した人的コストを賄え、入院医療を支えられるだけの報酬水準が必要である。24時間、救急搬送患者を受ける病院（救急搬送受け入れは病棟だけでなく、病院としての機能が求められる）では、当然、医師、看護師、薬剤師、メディカルスタッフの夜勤が必要となり、その体制を維持できるだけの点数設定が求められる。施設基準や点数設定が適切かを見ていきたい」（太田圭洋委員：日本医療法人協会副会長）、「高齢の救急搬送患者への包括的な対応の評価は魅力的だが、点数水準が気になる。しっかりと人員配置をし、それを賄えるだけの点数を設定してほしい」（池端幸彦委員：日本慢性期医療協会副会長、福井県医師会長）との注文も付けています。

また、木澤晃代専門委員（日本看護協会常任理事）からは「高齢の救急搬送患者に包括対応できる病棟の整備は重要である。例えば夜間に救急搬送患者を受けた場合、夜勤看護師の1人は当該患者にかかりきりになるが、他の患者への対応が疎かになってはいけない。こうした点を考慮すれば、13対1看護では対応が難しく、夜間も含めた十分な看護体制が求められる」旨の考えが示されました。

このように「高齢の救急搬送患者への包括的な対応の評価」方向は了承されたと言えますが、詳細（例えば「新入院料」を設定するのか、その場合施設基準や点数をどう考えるのか、など）にはさまざまな注文がついており、今後、具体的に詰めていくことになります。

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