2020年度機能評価係数IIの内訳、「自院の係数」と「競合病院の状・全体の分布」との比較が最重要―中医協総会（1）

2020.6.17.（水）

6月17日に開催された中央社会保険医療協議会・総会に、2020年度のDPC機能評価係数IIの内訳が報告されました（厚労省のサイトはこちら（機能評価係数IIの内訳、PDF）とこちら（中医協総会の資料一覧、下方の参考資料からExcellファイルをダウンロードできる）とこちら（機能評価係数IIの分布等、PDF））。

本稿では、機能評価係数IIの内訳の中でも各係数に着目し、地域医療係数の詳細については別稿で見ることにします。各DPC病院におかれては、「自院の係数」と「全体の分布状況」「競合病院の係数」などとを比較し、「今後、どのような経営戦略を立てていくべきか」を検討することが重要です。

機能評価係数IIの内訳を公表、自院と全国・競合病院との比較を

DPC制度では、全病院に共通する「DPC点数表に基づく点数」（日当点）に、医療機関ごとの係数（医療機関別係数）と入院日数を乗じて、包括範囲の収益を計算します（DPC点数×医療機関別係数×在院日数）。

医療機関別係数については、（1）基礎係数（2）機能評価係数I（3）機能評価係数II（4）激変緩和係数（診療報酬改定年度のみ）—の和で計算されます。このうち（3）の機能評価係数IIは、いわば「各DPC病院の努力を、さまざまな角度から評価する」もので、前々年の10月から前年の9月までの診療実績などをもとに、毎年度見直されます。

2020年度の医療機関別係数はすでに告示されており（関連記事はこちら）、今般「機能評価係数IIの内訳」が明らかにされました。

DPCの機能評価係数IIは、2018年度から（A）保険診療係数（B）効率性係数（C）複雑性係数（D）カバー率係数（E）救急医療係数（F）地域医療係数―の6項目となっています（これらの和が機能評価係数IIとなる）。2020年度改定では大枠に変更はなく、「新型インフルエンザ対策」などを地域医療指数・係数の中で評価するなどの小幅見直しにとどまっています。

保険診療係数、DPC標準病院群（III）群に「減算のみ」病院が一部ある

まず（A）の保険診療係数は、提出データの質や医療の透明化、保険診療の質的向上など「医療の質的な向上を目指す取り組み」を評価するものです。「部位不明・詳細不明コード」の使用割合が多かったり（10％以上）、の未コード化傷病名の割合が多かったり（2パーセント以上）する場合などには減算が、逆に自院のホームページで自院の診療実績等を公表した場合には加算が行われます。

ほとんどの病院は、「減算なし（つまりデータの精度が十分である）」かつ「加算あり（つまり診療実績等を公表している）」となっていますが、DPC標準群（旧III群）病院の中には「加算されず、減算されている」（つまり診療実績等を公表せず、データの精度が不十分）ところが一部あります。

DPC制度では、各病院から提出されるデータをもとに点数や係数を設定することから、精度の不十分なデータがあれば全DPC病院に悪影響が出てしまいます。すべての病院が、データの精度向上にさらに努める必要があります。

効率性係数の最高、大学病院は三重大病院0.02322、特定群は武蔵野赤十字病院の0.02714

（B）の効率性係数は、在院日数短縮の努力を評価するもので、最低は0.00000、最高は0.03226となりました。各群の状況・上位病院は次のとおりです。

【大学病院本院群】（旧I群）
→最高：0.02322、最低：0.01133
▽三重大学医学部附属病院：0.02322
▽旭川医科大学病院：0.02320
▽京都府立医科大学附属病院：0.02272

【DPC特定病院群】（旧II群）
→最高：0.02714、最低：0.01023
▽武蔵野赤十字病院（東京都）：0.02714
▽徳島赤十字病院（徳島県）：0.02705
▽聖路加国際病院（東京都）：0.02678

【DPC標準病院群】（旧III群）
→最高：0.03226、最低：0.00000
▽北腎会坂泌尿器科病院（北海道）や宮城県立こども病院（宮城県）など43病院：0.03226

分布を見ると、「0.016以上0.018未満」に最も多くの病院が位置し、次いで「0.014以上0.016未満」「0.012以上0.014未満」に多くの病院が位置しています。

効率性係数は、「大規模で診療科の多い総合病院では低く、小規模な専門病院では高く」なる傾向があります。多くの診療科を抱えれば、入院期間が長くなりがちな傷病（例えば白血病など）に罹患する患者の受け入れも必然的に多くなるためです。この点、「総合病院が不利ではないか」とも思われますが、（D）のカバー率指数などは逆に「多くの診療を保有する病院」で有利になっており、機能評価係数II全体で「病院ごとの特性を踏まえた評価」を行う仕組みとなっています。

なお、病院によって疾患構成に大きな違いがあるため、在院日数の生データを比較したのでは不公平が出ます。A病院では入院期間の短い疾患の患者を多く受け入れ、B病院では入院期間の長い疾患の患者を受け入れている場合、生データ比較では、どうしても「A病院で有利、B病院で不利」になってしまいます。そこで、効率性係数・指数を計算する際には「患者構成が全DPC／PDPS対象病院と同じ」と仮定する「補正」が行われます（上記の例では、A病院でもB病院でも「疾患毎の患者構成は全国平均と同一」と補正する）。このため、闇雲に「在院日数の短縮に取り組め」と動くことは「労多くして功少なし」という状況になりかねません。係数・指数のロジックを踏まえた対策をとることが重要となります。

複雑性係数の最高、大学病院は神戸大病院0.02754、特定群は埼玉医大国際医療センター0.03609

（C）の複雑性係数は、1入院当たり医療資源投入の観点から見た患者構成を評価するもので、誤解を恐れずに言えば、「DPC点数の高い傷病」の患者（重篤な疾患であり、一般的に医療資源投入量が多くなる）を積極的に受け入れる病院が高く評価されます。

各群の状況は次のようになりました。

【大学病院本院群】（旧I群）
→最高：0.02754、最低：0.00000
（上位3病院）
▽神戸大学医学部附属病院：0.02754
▽長崎大学病院：0.02754
▽東京女子医科大学病院：0.02633

【DPC特定病院群】（旧II群）
→最高：0.03609、最低：0.00000
（上位3病院）
▽埼玉医科大学国際医療センター（埼玉県）：0.03609
▽国立がん研究センター中央病院（東京都）：0.03609
▽大阪国際がんセンター（大阪府）：0.03609

【DPC標準病院群】（旧III群）
→最高：0.03763、最低：0.00000
（上位病院）
▽札幌南三条病院ほか38病院：0.01633

大学病院本院群では「0.018以上0.020未満」に、特定病院群と標準病院群では「0.014以上0.016未満」に多くの病院が分布しています。

カバー率係数の最高、特定群は倉敷中央病院0.02687、標準群は大阪赤十字病院0.04453

（D）のカバー率係数は「様々な疾患に対応できる総合的な体制」を評価するもので、多くの診療科を保有する総合病院で高くなる傾向があります。

各群の状況は次のようになりました。

【大学病院本院群】（旧I群）
→最高：0.02270、最低：0.0082
（上位3病院）
▽藤田医科大学病院：0.02270
▽東京大学医学部附属病院：0.02130
▽九州大学病院：0.02071

【DPC特定病院群】（旧II群）
→最高：0.02687、最低：0.00501
（上位3病院）
▽大原記念倉敷中央医療機構倉敷中央病院（岡山県）：0.02687
▽大阪市立総合医療センター（大阪府）：0.02474
▽獨協医科大学埼玉医療センター（埼玉県）：0.02205

【DPC標準病院群】（旧III群）
→最高：0.04453、最低：0.00050
（上位3病院）
▽大阪赤十字病院（大阪府）：0.04453
▽聖マリア病院（福岡県）：0.03582
▽豊田会刈谷豊田総合病院（愛知県）：0.03458

大学病院本院群では「0.014以上0.016未満」に多くの病院が分布。特定病院群では「0.016以上0.018未満」に多くの病院が、標準病院群では「0.002以上0.004未満」に多くの病院が分布しています。

大学病院本院やこれに準ずるDPC特定病院では当然多くの診療科を保有している一方で、DPC標準病院群には総合病院から専門病院まで多様な病院が含まれることなどが、カバー率係数からも再確認することができます。

救急医療係数の最高、特定群は千葉西総合病院0.04485、標準群は美原記念病院0.04781

また（E）の救急医療係数は、救急医療（緊急入院）患者の治療に要する資源投入量の乖離を評価するものです。DPCでは検査等が包括評価されますが、救急患者では「どのような傷病を抱えているのか」が必ずしも明らかでなく、入院初期に数多くの検査をしなければならないことから、DPC点数（平均的な検査等が包括評価）と実際の医療資源投入量（その患者に提供した検査等）との間に大きな乖離が生じかねません。これを放置すれば、病院が「救急患者の受け入れを躊躇する」ことにつながってしまうため、機能評価係数IIとして評価しているのです。

各群の状況は次のようになりました。

【大学病院本院群】（旧I群）
→最高：0.01993、最低：0.00198
（上位3病院）
▽東北医科薬科大学病院：0.01993
▽昭和大学病院：0.01947
▽日本医科大学付属病院：0.01883

【DPC特定病院群】（旧II群）
→最高：0.04485、最低：0.00050
（上位3病院）
▽沖縄徳洲会千葉西総合病院（千葉県）：0.04485
▽済生会熊本病院（熊本県）：0.04207
▽沖縄徳洲会湘南鎌倉総合病院（神奈川県）：0.03941

【DPC標準病院群】（旧III群）
→最高：0.04781、最低：0.00000
（上位3病院）
▽脳血管研究所附属美原記念病院（群馬県）：0.04781
▽三重県立志摩病院（三重県）：0.04611
▽飯山赤十字病院（長野県）：0.04601

全病院群を一体としてみると、「0.012以上0.016未満」に多くの病院が分布しています。

地域医療係数の最高、特定群は徳島赤十字病院0.04083、標準群はむつ総合病院0.05437

また（F）の地域医療係数は、▼医療計画の「5疾病5事業等」における急性期入院医療の評価【体制評価指数】▼地域の患者をどれだけ診ているかの評価【定量評価指数】―を組み合わせるものです。

5疾病5事業等を積極的に担い、地域患者に支持されている病院とは、つまり「地域医療への貢献度合いが高い」と考えることができます。

まず地域医療係数全体の状況は、次のようになりました。

【大学病院本院群】（旧I群）
→最高：0.03416、最低：0.00529
（上位3病院）
▽鳥取大学医学部附属病院：0.03416
▽和歌山県立医科大学附属病院：0.03107
▽岩手医科大学附属病院：0.03089

【DPC特定病院群】（旧II群）
→最高：0.04083、最低：0.00227
（上位3病院）
▽徳島赤十字病院（徳島県）：0.04083
▽高知県・高知市病院企業団立高知医療センター（高知県）：0.03880
▽徳島県立中央病院（徳島県）：0.03750

【DPC標準病院群】（旧III群）
→最高：0.05437、最低：0.00018
（上位3病院）
▽むつ総合病院（青森県）：0.05437
▽沖縄県立八重山病院（沖縄県）：0.05393
▽名寄市立総合病院（北海道）：0.05271

5疾病5事業に関する体制評価指数については、各群の状況は次のようになりました。

【大学病院本院群】（旧I群）
→最高：0.01032、最低：0.00275
（上位3病院）
▽鳥取大学医学部附属病院：0.01032
▽長崎大学病院：0.01032
▽奈良県立医科大学附属病院：0.01000

【DPC特定病院群】（旧II群）
→最高：0.01198、最低：0.00157
（上位3病院）
▽大阪市立総合医療センター（大阪府）：0.01198
▽山形県立中央病院（山形県）：0.01161
▽高知県・高知市病院企業団立高知医療センター（高知県）：0.01107

【DPC標準病院群】（旧III群）
→最高：0.01377、最低：0.00000
（上位病院）
▽市立函館病院（北海道）など68病院：0.01377

大学病院本院群・特定病院群では「0.008以上0.009未満」に多くの病院が分布。一方、標準病院群では「0.005以上0.006未満」に多くの病院が分布しています。大学病院本院・特定病院では、地域の基幹病院として「5疾病5事業」に位置付けられるところが多いことから、DPC標準病院群に比べて、高い係数域に分布する傾向があります。

定量評価指数は、前述のとおり「地域の患者のうちどの程度の割合を診ているか」を見るものです。このうち「小児（15歳未満）」患者について、各群の状況は次のようになりました。

【大学病院本院群】（旧I群）
→最高：0.01179、最低：0.00038
（上位3病院）
▽徳島大学病院：0.01179
▽鳥取大学医学部附属病院：0.01164
▽和歌山県立医科大学附属病院：0.01162

【DPC特定病院群】（旧II群）
→最高：0.01602、最低：0.00000
（上位3病院）
▽高知県・高知市病院企業団立高知医療センター（高知県）：0.01602
▽徳島県立中央病院（徳島県）：0.01580
▽富山県立中央病院（富山県）：0.01543

【DPC標準病院群】（旧III群）
→最高：0.02291、最低：0.00000
（上位3病院）
▽沖縄県立宮古病院（沖縄県）：0.02291
▽北海道社会事業協会富良野病院（北海道）：0.02273
▽高知県立幡多けんみん病院（高知県）：0.02245

各群とも「0.000以上0.004未満」に多くの病院が分布しています。

また定量評価指数のうち「小児以外（15歳以上）」患者については、各群の状況は次のようになりました。

【大学病院本院群】（旧I群）
→最高：0.01220、最低：0.00070
（上位3病院）
▽鳥取大学医学部附属病院：0.01220
▽山梨大学医学部附属病院：0.01161
▽徳島大学病院：0.01148

【DPC特定病院群】（旧II群）
→最高：0.01597、最低：0.00042
（上位3病院）
▽徳島赤十字病院（徳島県）：0.01597
▽日本赤十字社和歌山医療センター（和歌山県）：0.01378
▽旭川赤十字病院（北海道）：0.01352

【DPC標準病院群】（旧III群）
→最高：0.02105、最低：0.00000
（上位3病院）
▽新潟県厚生農業協同組合連合会佐渡総合病院（新潟県）：0.02105
▽山形県立新庄病院（山形県）：0.01989
▽公立富岡総合病院（群馬県）：0.01940

各群とも「0.000以上0.004未満」に多くの病院が分布しています。

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「医師働き方改革」に向けたマネジメントコスト、診療報酬で評価すべきか否かで激論―中医協総会（1）
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緩和ケア病棟入院料を厳格化、「緩和ケアチームによる外来・在宅医療への関与」求めてはどうか―中医協総会（1）
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リンパ浮腫指導管理料等、2020年度改定に向け「算定対象の拡大」を検討―中医協総会（2）
入院患者のポリファーマシー対策、減薬の成果だけでなく、減薬に向けた取り組みも評価してはどうか―中医協総会（1）
かかりつけ医機能を評価する【機能強化加算】、要件を厳格化すべきか―中医協総会
小規模な急性期一般1で認知症患者が多い背景、回復期リハの実績評価の妥当性など検討を―中医協・基本小委
2020年度診療報酬改定に向けた議論整理、地域医療構想の実現・働き方改革・オンライン診療などで意見対立―中医協総会
スタッフの8割以上が理学療法士の訪問看護ステーション、健全な姿なのか―中医協総会
2040年にかけて人口が70％減少する地域も、医療提供体制の再構築に向け診療報酬で何ができるのか―中医協総会
CT・MRIの共同利用、医療被曝防止に向けたガイドライン活用などを診療報酬でどう進めるか―中医協総会（2）
ポリファーマシー対策を診療報酬でどう進めるか、フォーミュラリの報酬評価には慎重意見―中医協総会（1）
新規の医療技術、安全性・有効性のエビデンス構築を診療報酬で促し、適切な評価につなげよ―中医協総会（2）
オンライン診療、「有効性・安全性のエビデンス」に基づき算定要件などを議論―中医協総会（1）
医師の働き方改革、入院基本料や加算の引き上げなどで対応すべきか―中医協総会（2）
がんゲノム医療の推進に向け、遺伝子パネル検査を6月から保険収載―中医協総会（1）
外来医療の機能分化に向け、「紹介状なし患者の定額負担」「かかりつけ医機能の評価」など議論―中医協総会（2）
画期的な白血病治療薬「キムリア」を保険収載、薬価は3349万円―中医協総会（1）
高齢者へのフレイル・認知症・ポリファーマシ―対策、診療報酬でどうサポートすべきか―中医協総会（3）
診療報酬で生活習慣病の重症化予防、治療と仕事の両立をどう進めていくか―中医協総会（2）
遺伝子パネル検査の保険収載に向けた検討進む、C－CATへのデータ提出等を検査料の算定要件に―中医協総会（1）
「院内助産」「外来での妊産婦対応」を診療報酬でどう支援していくべきか―中医協総会（2）
2020年度改定論議スタート、小児疾患の特性踏まえた診療報酬体系になっているか―中医協総会（1）
2020年度診療報酬改定に向け、「医師働き方改革」等のテーマ別や患者の年代別に課題を議論―中医協総会

中医協・基本小委、支払側が「看護必要度や地域包括ケア病棟などの厳格化」を強く要望
2020年度診療報酬改定に向け、「看護必要度」「地域包括ケア病棟」などの課題を整理―入院医療分科会
ICU、看護必要度とSOFAスコアを組み合わせた「新たな患者評価指標」を検討せよ―入院医療分科会（2）
A項目1点・B項目3点のみ患者、療養病棟で該当患者割合が高いが、急性期の評価指標に相応しいか―入院医療分科会（1）
病院病棟への「介護福祉士配置とその評価」を正面から検討すべき時期に来ている―入院医療分科会（3）
ICUの「重症患者」受け入れ状況、どのように測定・評価すべきか―入院医療分科会（2）
DPC病棟から地域包括ケア病棟への転棟、地ケア病棟入院料を算定すべきか、DPC点数を継続算定すべきか―入院医療分科会（1）
総合入院体制加算、地域医療構想の実現や病床機能分化を阻害していないか？―入院医療分科会（3）
救命救急1・3は救命救急2・4と患者像が全く異なる、看護必要度評価をどう考えるべきか―入院医療分科会（2）
「急性期一般2・3への移行」と「看護必要度IIの義務化」を分離して進めてはどうか―入院医療分科会（1）
【短期滞在手術等基本料3】、下肢静脈瘤手術などは外来実施が相当数を占める―入院医療分科会（4）
診療データ提出を小規模病院にも義務化し、急性期病棟にも要介護情報等提出を求めてはどうか―入院医療分科会（3）
資源投入量が少なく・在院日数も短いDPC病院、DPC制度を歪めている可能性―入院医療分科会（2）
看護必要度の「A1・B3のみ」等、急性期入院医療の評価指標として妥当か―入院医療分科会（1）
回復期リハ病棟でのFIM評価、療養病棟での中心静脈栄養実施、適切に行われているか検証を―入院医療分科会（2）
入院で実施されていない「免疫抑制剤の内服」「膀胱脱手術」など、看護必要度の評価対象から除くべきか―入院医療分科会（1）
回復期リハビリ病棟から退棟後の医療提供、どのように評価し推進すべきか―入院医療分科会（3）
地域包括ケア病棟の実績評価要件、在宅医療提供の内容に大きな偏り―入院医療分科会（2）
点数が「DPC＜地域包括ケア」時点にDPC病棟からの転棟が集中、健全なのか―入院医療分科会（1）
療養病棟に入院する医療区分3の患者、退院患者の8割弱が「死亡」退院―入院医療分科会（2）
入退院支援加算1の「病棟への入退院支援スタッフ配置」要件、緩和すべきか―入院医療分科会（1）
介護医療院の整備など進め、患者・家族の「退院後の介護不安」解消を図るべき―入院医療分科会（2）
急性期一般1では小規模病院ほど認知症入院患者が多いが、看護必要度への影響は―入院医療分科会（1）
看護必要度IとIIとで重症患者割合に大きな乖離、要因を詳しく分析せよ―中医協・基本小委
自院の急性期患者の転棟先として、地域包括ケア病棟を選択することは「問題」なのか―入院医療分科会（2）
7対1から急性期2・3への移行は3％強にとどまる、看護必要度IIの採用は2割弱―入院医療分科会（1）
2020年度改定、入院医療では「救急」や「認知症対策」なども重要論点に—入院医療分科会（2）
DPC対象病院の要件を見直すべきか、入院日数やDPC病床割合などに着目して検討―入院医療分科会（1）
2018年度改定で新設された【急性期一般入院料1】を選択する理由はどこにあるのか―入院医療分科会
2020年度の次期診療報酬改定に向け、急性期一般入院料や看護必要度などを調査―入院医療分科会

2020年度に「稼働病床数を1割以上削減」した病院、国費で将来の期待利益を補助―厚労省

DPC係数を告示、機能評価係数IIトップは大学病院本院群で長崎大病院、特定病院群で済生会熊本病院、標準病院群で豊岡病院―2020年度診療報酬改定