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HBOC患者への予防的「乳房切除」、1.5テスラ以上のMRI装置がなくとも実施可能―疑義解釈23【2020年度診療報酬改定】

2020.7.27.(月)

厚生労働省は7月20日に、2020年度の診療報酬改定の疑義解釈(その23)を公表しました(厚労省のサイトはこちら)。

今般の疑義解釈では、疑義解釈(その1)疑義解釈(その5)疑義解釈(その15)疑義解釈(その20)に続いて、2020年度診療報酬改定の内容そのものに対するQ&A等を示しています(新型コロナウイルス感染症対応に関する診療報酬上の取り扱いのみを示す疑義解釈も多い)。

今般、診療報酬算定上の詳細が示されたのは、(1)せん妄ハイリスク患者ケア加算(2)小児科外来診療料・小児かかりつけ診療料(3)血糖自己測定器加算(4)手術通則(乳房MRI加算)(5)DPCにおける「医療資源を最も投入した傷病名」―などの項目です。

2020年度改定で、HBOC患者に対する予防的臓器切除や定期検査などを保険適用

まず(4)について見てみましょう。2020年度診療報酬改定では、「遺伝性乳がん卵巣がん症候群」(HBOC:Hereditary Brest and Ovarian Cancer Syndrome)患者に対する「臓器の予防切除」や「定期的検査」「遺伝カウンセリング」などが保険適用されました。保険診療では「傷病に対する治療」を対象とすることが大原則ですが、一定の条件を満たす場合に「傷病になる前の治療」を保険診療の対象とするという、極めて画期的な改定内容と言えます。

生殖細胞系列のBRCA1遺伝子・BRCA2遺伝子が変異した女性では、乳がんや卵巣がんなどの発症リスクが極めて高くなる(一般女性に比べて乳がんで4-10倍程度、卵巣がんで16-63倍程度)ことが分かっています【遺伝性乳がん卵巣がん症候群、HBOC:Hereditary Brest and Ovarian Cancer Syndrome】。関係学会等では「HBOC患者において未発症部位(乳房・卵巣等)を切除する」ことを推奨しており、2020年度改定では、次のような「予防的治療」が保険適用されたのです(関連記事はこちらこちらこちら)。

(1)遺伝性乳癌卵巣癌症候群が疑われる患者に対する生殖細胞系列のBRCA遺伝子検査について新たにD006-18【BRCA1/2遺伝子検査】(1・腫瘍細胞を検体とするもの2万200点、2・血液を検体とするもの2万200点)として評価する

(2)【遺伝カウンセリング加算】(D026【検体検査判断料】の加算)の対象検査に「BRCA1/2遺伝子検査」を追加する

(3)B001の23【がん患者指導管理料】に「二 医師が遺伝子検査の必要性等について文書により説明を行った場合」(300点)を新設する

(4)乳がん患者に対する「対側の乳房切除術」「卵巣・卵管切除術」を保険適用する

(5)卵巣がん患者に対する「乳房切除術」を保険適用する

(6)乳房切除術を選択しなかったものに対するフォローアップとして、E202【磁気共鳴コンピューター断層撮影(MRI撮影)(一連につき)】の【乳房MRI加算】(100点)の算定を可能とする

「発症前の臓器切除」に強い抵抗を覚える女性も少なくないと考えられ、「定期的な検査」も保険適用とされている点が注目されます。

ところで、(4)(5)の「HBOC患者に対する乳房切除」を保険診療で実施するためには、次のような施設基準を満たす必要があります。
▽乳腺外科・外科および麻酔科を標榜し、乳腺外科の専門的研修経験を5年以上もつ常勤医師を1名以上配置していること。なお、当該医師は医療関係団体主催のHBOC研修を修了していること
▽臨床遺伝学診療経験を3年以上もつ常勤医師を1名以上配置していること。なお、当該医師は医療関係団体主催のHBOC研修を修了していること
▽乳房切除術を行う施設においては【乳房MRI撮影加算】の施設基準を届け出ていること
▽病理部門を設置し、病理医を配置していること
▽麻酔科標榜医を配置していること
▽【遺伝カウンセリング加算】の施設基準を届け出ていること

このうち「【乳房MRI撮影加算】の施設基準を届け出ていること」に対し、医療現場からは「厳しいのではないか」との声が出ています。

【乳房MRI撮影加算】の施設基準は、▼1.5 テスラ以上のMRI装置を有する▼画像診断管理加算2または3に関する施設基準を満たす▼関係学会から「乳がんの専門的な診療が可能」として認定された施設である—というものです。

この点、今般の疑義解釈では、▼画像診断管理加算2・3を取得している▼関連学会から「乳がんの専門的な診療が可能」と認定されている—医療機関では、1.5テスラ以上のMRI装置を自院で保有していなくとも、「1.5テスラ以上のMRI装置を有する他医療機関と連携し、当該患者に対しMRI撮影ができる」など、乳房MRI撮影加算の施設基準を満たす医療機関と同等の診療ができる場合には、当該施設基準を満たすものとして差し支えないことが明らかにされました。ただし、「連携について文書で契約が締結されている」ことが必要で、施設基準届け出に当たって、当該文書を合わせて提出することが求められます。



なお、【画像診断管理加算2・3】の施設基準を見ると、「自院の核医学診断・コンピューター断層診断の8割以上の読影結果が、10年以上の画像診断経験があるなどの要件を満たす常勤医師によって、遅くとも撮影日の翌診療日までに当該患者の診療を担当する医師に報告されている」などを満たすことが求められています。この点、医療現場では▼全体で8割を達成すればよく、乳房や婦人科の画像を読影することは必ずしも求められていない▼読影レポートの質は問われてない(おざなりな読影でも、8割を撮影日の翌診療日に報告すればよい)―という疑問があるようです。今後、画像診断管理加算2・3までさかのぼって、施設基準等の妥当性が検討されていくかもしれません。

せん妄ハイリスク患者ケア加算、NICU等入室患者にはリスク因子確認等は不要

このほか、今般の疑義解釈では、次のような点が明らかにされています。

▽A247-2【せん妄ハイリスク患者ケア加算】の算定要件について、「急性期医療を担う保険医療機関の一般病棟において、全ての入院患者に対してせん妄のリスク因子の確認を行い、ハイリスク患者に対するせん妄対策を実施した場合に、当該対策を実施した患者について、当該入院期間中1回に限り算定する」などとあるが、「急性期医療を担う保険医療機関の一般病棟」には、「A302【新生児特定集中治療室管理料】など、当該加算が算定できない一般病棟」は含まれない(NICUなどの患者については、せん妄リスク因子の確認等を行う必要はない)(関連記事はこちらこちらこちら

▽DPC病棟に入院した患者について、医療資源を最も投入した傷病名として「U07.2 COVID-19, virus not identified」が該当する場合には、▼「U07.1 COVID-19」を選択する▼医科点数表により算定(出来高算定)する▼レセプトの摘要欄に「U07.1」と記載する—こととする

▽C150【血糖自己測定器加算】の「7 間歇スキャン式持続血糖測定器によるもの」(1250点)を取得するには、「糖尿病治療に関して専門知識・5年以上の経験を有し、持続血糖測定器に係る適切な研修を修了した常勤の医師を1名以上配置している」などの施設基準を満たす必要がある。当該常勤医師がいない医療機関が、「他医療機関の当該条件を満たす医師の指導の下で血糖管理を行った」としても、当該点数の算定はできない

▽B001-2【小児科外来診療料】、B001-2-11【小児かかりつけ診療料】について、同一患者に対して同一月内に「院内処方を行わない日」(ただし院外処方箋を交付しない)と「院内処方を行う日」が混在する場合には、▼前者(院内処方を行わない日)では「1 処方箋を交付する場合」の所定点数(初診時:599点、再診時:406点)▼後者(院内処方を行う日)では「2 1以外の場合」の所定点数(初診時:716点、再診時:524点)―をそれぞれ算定する。この場合、レセプトの摘要欄への記載は不要である。
同一月に「院外処方箋を交付した日」がある場合には、従前通り、「『1』の所定点数により算定する。ただし、院外処方箋を交付している患者に夜間緊急受診など、やむを得ない場合に院内投薬を行う場合は『2』の所定点数を算定できるが、レセプトの摘要欄にその理由を記載する」こととする。



ぽんすけ2020 MW_GHC_logo

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救急医療管理加算、JCSやNYHAなど「患者の具体的な状態」をレセプトに記載―厚労省
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遺伝性乳がん卵巣がん(HBOC)患者、未発症の乳房等の切除や手厚い遺伝カウンセリング等を保険適用―厚労省
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1-12月の救急搬送2000件以上で他要件を満たせば、4月-翌年3月まで【地域医療体制確保加算】を算定可―厚労省
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急性期一般等の看護必要度、C項目に乳腺悪性腫瘍手術や観血的関節固定術など追加し、6日間カウント認める―厚労省

【2020年度診療報酬改定答申5】がん患者への「ゲノム医療」「治療と仕事の両立支援」「外来での化学療法」推進
【2020年度診療報酬改定答申4】リハビリが必要な患者に適切なリハが実施されるよう、回復期リハ病棟入院料や疾患別リハ料見直し
【2020年度診療報酬改定答申3】400床以上病院の地ケア病棟、「急性期病棟からの転棟」6割以上で、入院料1割減額のペナルティ
【2020年度診療報酬改定答申2】救急2000件以上で勤務医負担軽減図る病院、【地域医療体制確保加算】(520点)でサポート
【2020年度診療報酬改定答申1】重症患者割合、特定機能病院は看護必要度IIで28%、急性期1は必要度Iで31%、必要度IIで29%に

2022年度改定に向け、看護必要度はじめ「急性期入院医療の評価指標」やフォーミュラリの実態など検討を―中医協総会(1)
医療機関間の双方向の情報提供促進に向け、【診療情報提供料(III)】を新設―中医協総会(2)
がん患者等の仕事と治療の両立目指す、【療養・就労両立支援指導料】を大幅改善―中医協総会(1)
入院医療の機能分化進めるため、回復期リハビリ病棟や総合入院体制加算等の要件見直し―中医協総会(4)
救急搬送受け入れ2000件以上で、勤務医負担軽減に取り組む医療機関を【地域医療体制確保加算】で評価―中医協総会(3)
400床以上大病院、地域包括ケア病棟の新設は不可、既存病棟でpost acuteへの偏りに制限―中医協総会(2)
重症患者割合の基準値、急性期1:31%、急性期2:28%、急性期3:25%、急性期4:22%で決定―中医協総会(1)
2020年度診療報酬改定、働き方改革や医療機能の分化・連携強化など推進せよ―中医協・公聴会
「膵臓がん」や「消化管再建を伴う食道がん」などにロボット支援下内視鏡手術を拡大―中医協総会(1)
看護必要度見直し、急性期1では現行「30%」維持でも計算上4分の1がドロップする厳格化―中医協総会
2020年度診療報酬改定論議の整理、支払側の幸野委員「反対意見の多い項目」の復活要望し混乱―中医協総会
【2020年度診療報酬改定総点検4】がんゲノム医療の推進、がん治療と仕事の両立支援などを診療報酬でもポート!
【2020年度診療報酬改定総点検3】入退院支援加算の人員配置要件を緩和、救急搬送受け入れ件数に着目した新加算!
【2020年度診療報酬改定総点検2】救急搬送患者の特に多い病院のマネジメント体制を評価へ!
【2020年度診療報酬改定総点検1】大病院の地域包括ケア病棟に厳しい改定に、急性期一般は年明けから重症患者割合を検討!
医療機関間の「双方向の情報連携」を評価するため【診療情報提供料】を見直し―中医協総会(2)
看護必要度A1・B3を廃止し、認知症の入院患者対応等を別途評価してはどうか―中医協総会(1)
入院患者のPET検査、他院実施での「入院料減額措置」を緩和し共同利用推進―中医協総会(3)
オンライン診療、実施指針等と整合するよう施設基準・要件を見直し―中医協総会(2)
医師働き方改革に向け、救急医療実績の高い病院等の「緊急的な取り組み」実施を診療報酬でサポート―中医協総会(1)
DPCでは「別個」でも、一般則で「一連」となる入院、【救急医療管理加算】等の算定不可―中医協総会(3)
看護必要度B項目の記載方法を見直し、特定機能病院では回リハ病棟の届け出を認めない―中医協総会(2)
遺伝性乳がん・卵巣がん(HBOC)、「未発症部位」切除も保険適用へ―中医協総会(1)
中医協が2020年度診療報酬「改定率」睨み意見、ただしプラス・マイナス要望を両論併記―中医協総会(4)
医療機関による「かかりつけ医機能」説明、患者だけでなく医療機関にもメリット大―中医協総会(3)
オンライン診療料等、「慢性頭痛」患者等にも算定を認めるべきか―中医協総会(2)
紹介状なし外来受診患者からの特別負担徴収義務、地域医療支援病院全般に拡大―中医協総会(1)
2020年度診療報酬改定、支払側はマイナス改定、診療側はプラス改定を要請―中医協総会(3)
回復期リハ病棟1・3・5、リハ実績指数の基準値引き上げを検討―中医協総会(2)
200床以上病院の地域包括ケア病棟、「自院の一般病棟からの転棟」に上限設定―中医協総会(1)
診療所敷地内で不動産賃貸借関係のある薬局、調剤基本料を引き下げ―中医協総会(3)
薬剤8.0%、材料5.8%の価格乖離、実勢価格改定でどの程度の国庫縮減可能か―中医協総会(2)
救急搬送患者を極めて多く受け入れる病院、「新たな加算」で評価へ―中医協総会(1)
【入院時支援加算】、人員配置要件を緩和し高点数の上位区分新設へ―中医協総会(2)
大規模病院の地域包括ケア病棟でも「自宅等からの緊急患者」等の受け入れを―中医協総会(1)
有床診、「機能・医療スタッフ配置」評価や「他医療機関等の管理栄養士との連携」評価を―中医協総会(2)
「指定難病」診断に必要な遺伝子検査、一定要件をクリアした53疾患を保険適用―中医協総会(1)
がん化学療法、患者が「外来実施」選択できるような環境整備を推進―中医協総会(2)
療養病棟で医療区分3と評価される「中心静脈栄養」、必要性の確認・記録を求める―中医協総会(1)
認知症ケア加算の組み替えを検討、標準的な「せん妄予防」の取り組みを診療報酬で評価―中医協総会(2)
PT等の配置割合が高い訪問看護ステーション、「機能強化型」の取得を認めない―中医協総会(1)
医療機関と薬局が連携し「重複投薬」の是正に向けた取り組みを診療報酬で評価へ―中医協総会(3)
【総合入院体制加算】で小児科・産科要件等緩和を検討、ICUで早期栄養管理を評価へ―中医協総会(2)
看護必要度の「A1・B3かつ危険行動等」、急性期入院の評価指標としての妥当性で激論―中医協総会(1)
高額なアレルギー治療薬「ゾレア皮下注」、花粉症への適応拡大踏まえ最適使用推進ガイドライン―中医協総会(3)
安定冠動脈病変へのPCI、学会ガイドラインに沿った診療報酬算定要件を探る―中医協総会(2)
2018年度改定後、一般病院全体で損益比率は改善したが、国公立や特定機能病院では悪化—中医協総会(1)
オンライン診療料等の要件を段階的緩和、ICT用いた退院時共同指導等を実施しやすい環境整備―中医協総会(3)
夜間看護体制加算等の「看護師負担軽減」、早出・遅出やIoT導入など効果ある取り組みを―中医協総会(2)
総合入院体制加算、「特定行為研修修了看護師」配置の要件化へ―中医協総会(1)
在宅療養支援病院、往診担当医師は「オンコール体制」でも良い―中医協総会
【機能強化加算】、個々の患者に「かかりつけ医機能」について詳しく説明せよと支払側要望―中医協総会(2)
「紹介状なし患者からの特別負担」徴収義務、400床未満の地域医療支援病院へも拡大―中医協総会(1)
【療養・就労両立支援指導料】の対象を脳卒中や肝疾患にも広げ、より算定しやすく見直し―中医協総会(2)
救急医療管理加算、2020年度改定で算定要件の明確化・厳格化を検討―中医協総会(1)
「頭蓋内損傷リスクが低い小児、CT推奨しない」等のガイドライン遵守を診療報酬で評価すべきか―中医協総会
小児抗菌薬適正使用支援加算、算定対象を3歳以上にも広める一方で算定要件厳格化を模索―中医協総会(2)
急性期一般1の「重症患者30%以上」等の施設基準、中医協の支払側委員は「低すぎる」と強調
「医師働き方改革」に向けたマネジメントコスト、診療報酬で評価すべきか否かで激論―中医協総会(1)
慢性腎疾患患者への「腎移植の選択肢もある」などの情報提供を促進せよ―中医協総会(2)
緩和ケア病棟入院料を厳格化、「緩和ケアチームによる外来・在宅医療への関与」求めてはどうか―中医協総会(1)
薬局業務の「対物」から「対人」への移行促すため、14日以内の調剤料を引き下げてはどうか―中医協総会(2)
「働き方改革」への診療報酬でのサポート、人員配置要件緩和を進める方向は固まるが・・・―中医協総会(1)
リンパ浮腫指導管理料等、2020年度改定に向け「算定対象の拡大」を検討―中医協総会(2)
入院患者のポリファーマシー対策、減薬の成果だけでなく、減薬に向けた取り組みも評価してはどうか―中医協総会(1)
かかりつけ医機能を評価する【機能強化加算】、要件を厳格化すべきか―中医協総会
小規模な急性期一般1で認知症患者が多い背景、回復期リハの実績評価の妥当性など検討を―中医協・基本小委
2020年度診療報酬改定に向けた議論整理、地域医療構想の実現・働き方改革・オンライン診療などで意見対立―中医協総会
スタッフの8割以上が理学療法士の訪問看護ステーション、健全な姿なのか―中医協総会
2040年にかけて人口が70%減少する地域も、医療提供体制の再構築に向け診療報酬で何ができるのか―中医協総会
CT・MRIの共同利用、医療被曝防止に向けたガイドライン活用などを診療報酬でどう進めるか―中医協総会(2)
ポリファーマシー対策を診療報酬でどう進めるか、フォーミュラリの報酬評価には慎重意見―中医協総会(1)
新規の医療技術、安全性・有効性のエビデンス構築を診療報酬で促し、適切な評価につなげよ―中医協総会(2)
オンライン診療、「有効性・安全性のエビデンス」に基づき算定要件などを議論―中医協総会(1)
医師の働き方改革、入院基本料や加算の引き上げなどで対応すべきか―中医協総会(2)
がんゲノム医療の推進に向け、遺伝子パネル検査を6月から保険収載―中医協総会(1)
外来医療の機能分化に向け、「紹介状なし患者の定額負担」「かかりつけ医機能の評価」など議論―中医協総会(2)
画期的な白血病治療薬「キムリア」を保険収載、薬価は3349万円―中医協総会(1)
高齢者へのフレイル・認知症・ポリファーマシ―対策、診療報酬でどうサポートすべきか―中医協総会(3)
診療報酬で生活習慣病の重症化予防、治療と仕事の両立をどう進めていくか―中医協総会(2)
遺伝子パネル検査の保険収載に向けた検討進む、C-CATへのデータ提出等を検査料の算定要件に―中医協総会(1)
「院内助産」「外来での妊産婦対応」を診療報酬でどう支援していくべきか―中医協総会(2)
2020年度改定論議スタート、小児疾患の特性踏まえた診療報酬体系になっているか―中医協総会(1)
2020年度診療報酬改定に向け、「医師働き方改革」等のテーマ別や患者の年代別に課題を議論―中医協総会



中医協・基本小委、支払側が「看護必要度や地域包括ケア病棟などの厳格化」を強く要望
2020年度診療報酬改定に向け、「看護必要度」「地域包括ケア病棟」などの課題を整理―入院医療分科会
ICU、看護必要度とSOFAスコアを組み合わせた「新たな患者評価指標」を検討せよ―入院医療分科会(2)
A項目1点・B項目3点のみ患者、療養病棟で該当患者割合が高いが、急性期の評価指標に相応しいか―入院医療分科会(1)
病院病棟への「介護福祉士配置とその評価」を正面から検討すべき時期に来ている―入院医療分科会(3)
ICUの「重症患者」受け入れ状況、どのように測定・評価すべきか―入院医療分科会(2)
DPC病棟から地域包括ケア病棟への転棟、地ケア病棟入院料を算定すべきか、DPC点数を継続算定すべきか―入院医療分科会(1)
総合入院体制加算、地域医療構想の実現や病床機能分化を阻害していないか?―入院医療分科会(3)
救命救急1・3は救命救急2・4と患者像が全く異なる、看護必要度評価をどう考えるべきか―入院医療分科会(2)
「急性期一般2・3への移行」と「看護必要度IIの義務化」を分離して進めてはどうか―入院医療分科会(1)
【短期滞在手術等基本料3】、下肢静脈瘤手術などは外来実施が相当数を占める―入院医療分科会(4)
診療データ提出を小規模病院にも義務化し、急性期病棟にも要介護情報等提出を求めてはどうか―入院医療分科会(3)
資源投入量が少なく・在院日数も短いDPC病院、DPC制度を歪めている可能性―入院医療分科会(2)
看護必要度の「A1・B3のみ」等、急性期入院医療の評価指標として妥当か―入院医療分科会(1)
回復期リハ病棟でのFIM評価、療養病棟での中心静脈栄養実施、適切に行われているか検証を―入院医療分科会(2)
入院で実施されていない「免疫抑制剤の内服」「膀胱脱手術」など、看護必要度の評価対象から除くべきか―入院医療分科会(1)
回復期リハビリ病棟から退棟後の医療提供、どのように評価し推進すべきか―入院医療分科会(3)
地域包括ケア病棟の実績評価要件、在宅医療提供の内容に大きな偏り―入院医療分科会(2)
点数が「DPC<地域包括ケア」時点にDPC病棟からの転棟が集中、健全なのか―入院医療分科会(1)
療養病棟に入院する医療区分3の患者、退院患者の8割弱が「死亡」退院―入院医療分科会(2)
入退院支援加算1の「病棟への入退院支援スタッフ配置」要件、緩和すべきか―入院医療分科会(1)
介護医療院の整備など進め、患者・家族の「退院後の介護不安」解消を図るべき―入院医療分科会(2)
急性期一般1では小規模病院ほど認知症入院患者が多いが、看護必要度への影響は―入院医療分科会(1)
看護必要度IとIIとで重症患者割合に大きな乖離、要因を詳しく分析せよ―中医協・基本小委
自院の急性期患者の転棟先として、地域包括ケア病棟を選択することは「問題」なのか―入院医療分科会(2)
7対1から急性期2・3への移行は3%強にとどまる、看護必要度IIの採用は2割弱―入院医療分科会(1)
2020年度改定、入院医療では「救急」や「認知症対策」なども重要論点に—入院医療分科会(2)
DPC対象病院の要件を見直すべきか、入院日数やDPC病床割合などに着目して検討―入院医療分科会(1)
2018年度改定で新設された【急性期一般入院料1】を選択する理由はどこにあるのか―入院医療分科会
2020年度の次期診療報酬改定に向け、急性期一般入院料や看護必要度などを調査―入院医療分科会



2020年度に「稼働病床数を1割以上削減」した病院、国費で将来の期待利益を補助―厚労省