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HBOC患者への予防的「乳房切除」、1.5テスラ以上のMRI装置がなくとも実施可能―疑義解釈23【2020年度診療報酬改定】

2020.7.27.（月）

厚生労働省は7月20日に、2020年度の診療報酬改定の疑義解釈（その23）を公表しました（厚労省のサイトはこちら）。

今般の疑義解釈では、疑義解釈（その1）・疑義解釈（その5）・疑義解釈（その15）・疑義解釈（その20）に続いて、2020年度診療報酬改定の内容そのものに対するQ＆A等を示しています（新型コロナウイルス感染症対応に関する診療報酬上の取り扱いのみを示す疑義解釈も多い）。

今般、診療報酬算定上の詳細が示されたのは、（1）せん妄ハイリスク患者ケア加算（2）小児科外来診療料・小児かかりつけ診療料（3）血糖自己測定器加算（4）手術通則（乳房MRI加算）（5）DPCにおける「医療資源を最も投入した傷病名」―などの項目です。

1 2020年度改定で、HBOC患者に対する予防的臓器切除や定期検査などを保険適用
2 せん妄ハイリスク患者ケア加算、NICU等入室患者にはリスク因子確認等は不要

2020年度改定で、HBOC患者に対する予防的臓器切除や定期検査などを保険適用

まず（4）について見てみましょう。2020年度診療報酬改定では、「遺伝性乳がん卵巣がん症候群」（HBOC：Hereditary Brest and Ovarian Cancer Syndrome）患者に対する「臓器の予防切除」や「定期的検査」「遺伝カウンセリング」などが保険適用されました。保険診療では「傷病に対する治療」を対象とすることが大原則ですが、一定の条件を満たす場合に「傷病になる前の治療」を保険診療の対象とするという、極めて画期的な改定内容と言えます。

生殖細胞系列のBRCA1遺伝子・BRCA2遺伝子が変異した女性では、乳がんや卵巣がんなどの発症リスクが極めて高くなる（一般女性に比べて乳がんで4－10倍程度、卵巣がんで16－63倍程度）ことが分かっています【遺伝性乳がん卵巣がん症候群、HBOC：Hereditary Brest and Ovarian Cancer Syndrome】。関係学会等では「HBOC患者において未発症部位（乳房・卵巣等）を切除する」ことを推奨しており、2020年度改定では、次のような「予防的治療」が保険適用されたのです（関連記事はこちらとこちらとこちら）。

（1）遺伝性乳癌卵巣癌症候群が疑われる患者に対する生殖細胞系列のBRCA遺伝子検査について新たにD006－18【BRCA1／2遺伝子検査】（1・腫瘍細胞を検体とするもの2万200点、2・血液を検体とするもの2万200点）として評価する

（2）【遺伝カウンセリング加算】（D026【検体検査判断料】の加算）の対象検査に「BRCA1／2遺伝子検査」を追加する

（3）B001の23【がん患者指導管理料】に「二医師が遺伝子検査の必要性等について文書により説明を行った場合」（300点）を新設する

（4）乳がん患者に対する「対側の乳房切除術」「卵巣・卵管切除術」を保険適用する

（5）卵巣がん患者に対する「乳房切除術」を保険適用する

（6）乳房切除術を選択しなかったものに対するフォローアップとして、E202【磁気共鳴コンピューター断層撮影（MRI撮影）（一連につき）】の【乳房MRI加算】（100点）の算定を可能とする

「発症前の臓器切除」に強い抵抗を覚える女性も少なくないと考えられ、「定期的な検査」も保険適用とされている点が注目されます。

ところで、（4）（5）の「HBOC患者に対する乳房切除」を保険診療で実施するためには、次のような施設基準を満たす必要があります。
▽乳腺外科・外科および麻酔科を標榜し、乳腺外科の専門的研修経験を5年以上もつ常勤医師を１名以上配置していること。なお、当該医師は医療関係団体主催のHBOC研修を修了していること
▽臨床遺伝学診療経験を3年以上もつ常勤医師を1名以上配置していること。なお、当該医師は医療関係団体主催のHBOC研修を修了していること
▽乳房切除術を行う施設においては【乳房MRI撮影加算】の施設基準を届け出ていること
▽病理部門を設置し、病理医を配置していること
▽麻酔科標榜医を配置していること
▽【遺伝カウンセリング加算】の施設基準を届け出ていること

このうち「【乳房MRI撮影加算】の施設基準を届け出ていること」に対し、医療現場からは「厳しいのではないか」との声が出ています。

【乳房MRI撮影加算】の施設基準は、▼1.5 テスラ以上のMRI装置を有する▼画像診断管理加算2または3に関する施設基準を満たす▼関係学会から「乳がんの専門的な診療が可能」として認定された施設である—というものです。

この点、今般の疑義解釈では、▼画像診断管理加算2・3を取得している▼関連学会から「乳がんの専門的な診療が可能」と認定されている—医療機関では、1.5テスラ以上のMRI装置を自院で保有していなくとも、「1.5テスラ以上のMRI装置を有する他医療機関と連携し、当該患者に対しMRI撮影ができる」など、乳房MRI撮影加算の施設基準を満たす医療機関と同等の診療ができる場合には、当該施設基準を満たすものとして差し支えないことが明らかにされました。ただし、「連携について文書で契約が締結されている」ことが必要で、施設基準届け出に当たって、当該文書を合わせて提出することが求められます。

なお、【画像診断管理加算2・3】の施設基準を見ると、「自院の核医学診断・コンピューター断層診断の8割以上の読影結果が、10年以上の画像診断経験があるなどの要件を満たす常勤医師によって、遅くとも撮影日の翌診療日までに当該患者の診療を担当する医師に報告されている」などを満たすことが求められています。この点、医療現場では▼全体で8割を達成すればよく、乳房や婦人科の画像を読影することは必ずしも求められていない▼読影レポートの質は問われてない（おざなりな読影でも、8割を撮影日の翌診療日に報告すればよい）―という疑問があるようです。今後、画像診断管理加算2・3までさかのぼって、施設基準等の妥当性が検討されていくかもしれません。

せん妄ハイリスク患者ケア加算、NICU等入室患者にはリスク因子確認等は不要

このほか、今般の疑義解釈では、次のような点が明らかにされています。

▽A247－2【せん妄ハイリスク患者ケア加算】の算定要件について、「急性期医療を担う保険医療機関の一般病棟において、全ての入院患者に対してせん妄のリスク因子の確認を行い、ハイリスク患者に対するせん妄対策を実施した場合に、当該対策を実施した患者について、当該入院期間中1回に限り算定する」などとあるが、「急性期医療を担う保険医療機関の一般病棟」には、「A302【新生児特定集中治療室管理料】など、当該加算が算定できない一般病棟」は含まれない（NICUなどの患者については、せん妄リスク因子の確認等を行う必要はない）（関連記事はこちらとこちらとこちら）

▽DPC病棟に入院した患者について、医療資源を最も投入した傷病名として「U07.2 COVID－19, virus not identified」が該当する場合には、▼「U07.1 COVID－19」を選択する▼医科点数表により算定（出来高算定）する▼レセプトの摘要欄に「U07.1」と記載する—こととする

▽C150【血糖自己測定器加算】の「7 間歇スキャン式持続血糖測定器によるもの」（1250点）を取得するには、「糖尿病治療に関して専門知識・5年以上の経験を有し、持続血糖測定器に係る適切な研修を修了した常勤の医師を1名以上配置している」などの施設基準を満たす必要がある。当該常勤医師がいない医療機関が、「他医療機関の当該条件を満たす医師の指導の下で血糖管理を行った」としても、当該点数の算定はできない

▽B001－2【小児科外来診療料】、B001－2－11【小児かかりつけ診療料】について、同一患者に対して同一月内に「院内処方を行わない日」（ただし院外処方箋を交付しない）と「院内処方を行う日」が混在する場合には、▼前者（院内処方を行わない日）では「1 処方箋を交付する場合」の所定点数（初診時：599点、再診時：406点）▼後者（院内処方を行う日）では「2 1以外の場合」の所定点数（初診時：716点、再診時：524点）―をそれぞれ算定する。この場合、レセプトの摘要欄への記載は不要である。
同一月に「院外処方箋を交付した日」がある場合には、従前通り、「『1』の所定点数により算定する。ただし、院外処方箋を交付している患者に夜間緊急受診など、やむを得ない場合に院内投薬を行う場合は『2』の所定点数を算定できるが、レセプトの摘要欄にその理由を記載する」こととする。