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看護必要度のB項目、評価票による評価が実施記録であり、別に「根拠記録」を残す必要なし―疑義解釈29【2020年度診療報酬改定】

2020.8.26.(水)

厚生労働省は8月25日に、2020年度の診療報酬改定の疑義解釈(その29)を公表しました(厚労省のサイトはこちら)。

今般の疑義解釈では、疑義解釈(その1)疑義解釈(その5)疑義解釈(その15)疑義解釈(その20)疑義解釈(その23)に続き、2020年度診療報酬改定の内容そのものに対する医療現場からの疑問に答えています。

今般、診療報酬算定上の詳細が示されたのは、(1)一般病棟用の重症度、医療・看護必要度(以下、看護必要度)(2)コンピューター断層撮影診断料(3)「手術」通則(4)同種クリオプレシピテート作製術―の各項目です。

なお、これまでの疑義解釈に関する一部訂正も行われています。

2020年度改定で看護必要度評価法見直し、B項目は「患者の状態」が評価の根拠となる

2020年度の診療報酬改定では、看護必要度に関して、例えば次のような見直しが行われました。併せて急性期一般病棟入院料(旧7対1・10対1)などにおける重症患者割合(看護必要度を満たす患者割合)の基準値についても見直しが行われています。

(1)A項目:看護必要度Iの「救急搬送後の入院」について評価期間を入院後2日間から5日間に見直し、看護必要度Ⅱにおいて、救急医療管理加算1・2または夜間休日救急搬送医学管理料算定患者を入院後5日間評価対象とする

(2)B項目:「患者の状態」と「介助の実施」に分けた評価とし、根拠記録を不要とする

(3)C項目:評価期間を延長し(例えば開頭手術は7日間→13日間、開腹手術は7日間→12日間)、入院実施割合が9割以上かつ2万点以上の手術、入院実施割合が9割以上の手術を対象項目に追加する

(4)重症患者(看護必要度を満たす患者)のカウント対象から、「『A1点以上・B3点以上』で、『診療・療養上の指示が通じる』『危険行動』のいずれかに該当する患者」(いわゆる基準2)を除外する

(5)看護必要度I(看護必要度に係る評価票を用いる)においても、看護必要度II(DPCのEF統合ファイルを用いる)と同じく、「一般病棟用の重症度、医療・看護必要度A・C項目に係るレセプト電算処理システム用コード一覧」を用いてA項目の一部とC項目の評価を行うこととする



ところで、看護必要度の評価に関しては「一般病棟用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票 評価の手引き」に沿うことが求められます。手引きは、▼看護必要度評価票を用いる看護必要度I▼DPCのEF統合ファイルを用いる看護必要度II―のそれぞれについて設けられています。

前者の看護必要度Iに関しては、看護職員が患者の状態を観察して評価を行うことから、「評価の客観性」が求められ、手引きの中で、次のように「評価の根拠」を残しておくこととされています。

一般病棟用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票 評価の手引き
<一般病棟用の重症度、医療・看護必要度I>
アセスメント共通事項

1-7 略
8.評価の根拠
評価は、観察と記録に基づいて行い、推測は行わないこと。当日の実施記録が無い場合は評価できないため、A項目では「なし」、B項目では自立度の一番高い評価とする。A項目(A7「専門的な治療・処置等」の1から4までおよび6から9までを除く)の評価においては、後日、第三者が確認を行う際に、記録から同一の評価を導く根拠となる記録を残しておく必要があるが、項目ごとの記録を残す必要はない。
記録は、媒体の如何を問わず、当該医療機関において正式に承認を得て保管されているものであること。また、原則として医師および当該病棟の看護職員による記録が評価の対象となるが、評価項目によっては、医師および病棟の看護職員以外の職種の記録も評価の根拠となり得るため、記録方法について院内規定を設ける等、工夫すること。
なお、B項目については、「患者の状態」が評価の根拠となることから、重複する記録を残す必要はない。



ところで、上記のうち「当日の実施記録が無い場合は評価できない・・・」とあることから、医療現場には、(2)のように見直されたB項目について、「『患者の状態』『介助の実施』の両方について、評価票による評価のほかに、根拠となる記録を残す必要があるのではない」との疑問があるようです。

この点について、厚労省は今般、B項目については、上述のとおり「『患者の状態』が評価の根拠となることから、重複する記録を残す必要はない」旨を明示しており、▼「患者の状態」「介助の実施」を評価した評価票が実施記録にあたると考えてよい▼評価票による評価のほかに、根拠となる記録を別に残す必要はない―ことを明確にしました。

なお、この考え方は、一般病棟用の看護必要度Iだけでなく、▼一般病棟用の看護必要度II▼特定集中治療室用の重症度、医療・看護必要度▼ハイケアユニット用の重症度、医療・看護必要度―についても同様である(B項目について根拠記録は不要)ことが確認されています。



また、今般の疑義解釈では、(5)に関連して、「看護必要度Iでは、歯科の入院患者も評価対象に含める。コード一覧に掲載されている項目が該当するかを個々に確認して評価して良い」旨も明確にされています。



このほか、今般の疑義解釈(その29)では、次のような点も明確にされています。

▽【コンピューター断層撮影診断料】の通則4における【新生児頭部外傷撮影加算】(所定点数の100分の85を上乗せ)▼乳幼児頭部外傷撮影加算(同100分の55を上乗せ)▼幼児頭部外傷撮影加算(同100分の35を上乗せ)―は、頭部外傷に対してE200【コンピューター断層撮影(CT撮影)(一連につき)】を行った場合に算定できると考えて差し支えない

▽K463【甲状腺悪性腫瘍手術】の「1 切除(頸部外側区域郭清を伴わないもの)」(2万4180点、または「3全摘及び亜全摘(頸部外側区域郭清を伴わないもの)」(3万3790点)において、【手術】の通則9に記載する【頸部郭清術を併せて行った場合の加算】(片側の場合は4000点、両側の場合は6000点を所定点数に上乗せ)は、「頸部リンパ節群が存在する頸部領域の腫瘍細胞を根絶するため、当該領域の組織(筋、リンパ節、静脈、脂肪、結合織等)を広範囲に摘出した場合」に限り算定できる。頸部外側区域郭清を行った場合でも、この要件を満たさない場合は、当該加算は算定できない

▽大血管疾患、外傷、産科出血における止血等に用いるK924-3【同種クリオプレシピテート作製術】(600点)について、▼施設基準で定める「関連学会から示されているガイドライン」は、日本輸血・細胞治療学会の「クリオプレシピテート作製プロトコール」および「FFP-LR240を用いたクリオプレシピテート作製プロトコール」を指す▼同種クリオプレシピテート製剤を複数投与した場合は、投与したクリオプレシピテート製剤1バッグにつき所定点数(600点)を1回算定する▼製剤作製に使用した血液製剤は別に算定する―

これまでの疑義解釈の一部を表記訂正

また、これまでの疑義解釈について、次のような一部訂正も行われています。

▽D237【終夜睡眠ポリグラフィー】に係る安全精度管理下で行うものに関する施設基準にについて、「日本睡眠学会等が主催する研修会」は、日本睡眠学会による「睡眠検査適正化促進セミナー」ではなく、同学会による「睡眠検査安全精度管理セミナー」が現時点で該当する(表記の誤り、2020年3月31日付の疑義解釈(その1)の訂正)

▽2020年度改定で、調剤薬局が算定する【調剤基本料】について、「薬局が特定の保険医療機関との間で不動産取引がある」場合には、低い【調剤基本料3】を算定することとなった。この点、▼2020年3月31日以前に開局した薬局でも、同年4月1日以降に特定の保険医療機関と不動産の賃貸借取引関係にある保険薬局となった場合には、「特定の保険医療機関と不動産の賃貸借取引関係にある保険薬局」と判断する▼2018年9月30日以前に開局した保険薬局で、同年10月1日以降に「病院である特定の保険医療機関と不動産の賃貸借取引関係にある保険薬局」となった場合も同様に、「特定の保険医療機関と不動産の賃貸借取引関係にある保険薬局と判断する」―(保険薬局の表記が「保険医療機関」と誤っていた、2020年7月20日付の疑義解釈(その23)の訂正)

ぽんすけ2020 MW_GHC_logo

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救急医療管理加算、JCSやNYHAなど「患者の具体的な状態」をレセプトに記載―厚労省
地域包括ケア病棟中心に診療報酬で病院の機能分化推進、400床以上病院で地ケア病棟新設は不可―厚労省
がん患者等の仕事と治療の両立、【療養・就労両立支援指導料】や外来化学療法の【連携充実加算】等でサポート―厚労省
遺伝性乳がん卵巣がん(HBOC)患者、未発症の乳房等の切除や手厚い遺伝カウンセリング等を保険適用―厚労省
人工腎臓の評価引き下げ、腎移植に向けた情報提供の推進、シャント設置術に見直しなど実施―厚労省
1-12月の救急搬送2000件以上で他要件を満たせば、4月-翌年3月まで【地域医療体制確保加算】を算定可―厚労省
総合入院体制加算、地域医療構想調整会議の合意あれば「産科、小児科」の標榜・入院医療提供せずとも可―厚労省
急性期一般等の看護必要度、C項目に乳腺悪性腫瘍手術や観血的関節固定術など追加し、6日間カウント認める―厚労省

【2020年度診療報酬改定答申5】がん患者への「ゲノム医療」「治療と仕事の両立支援」「外来での化学療法」推進
【2020年度診療報酬改定答申4】リハビリが必要な患者に適切なリハが実施されるよう、回復期リハ病棟入院料や疾患別リハ料見直し
【2020年度診療報酬改定答申3】400床以上病院の地ケア病棟、「急性期病棟からの転棟」6割以上で、入院料1割減額のペナルティ
【2020年度診療報酬改定答申2】救急2000件以上で勤務医負担軽減図る病院、【地域医療体制確保加算】(520点)でサポート
【2020年度診療報酬改定答申1】重症患者割合、特定機能病院は看護必要度IIで28%、急性期1は必要度Iで31%、必要度IIで29%に

2022年度改定に向け、看護必要度はじめ「急性期入院医療の評価指標」やフォーミュラリの実態など検討を―中医協総会(1)
医療機関間の双方向の情報提供促進に向け、【診療情報提供料(III)】を新設―中医協総会(2)
がん患者等の仕事と治療の両立目指す、【療養・就労両立支援指導料】を大幅改善―中医協総会(1)
入院医療の機能分化進めるため、回復期リハビリ病棟や総合入院体制加算等の要件見直し―中医協総会(4)
救急搬送受け入れ2000件以上で、勤務医負担軽減に取り組む医療機関を【地域医療体制確保加算】で評価―中医協総会(3)
400床以上大病院、地域包括ケア病棟の新設は不可、既存病棟でpost acuteへの偏りに制限―中医協総会(2)
重症患者割合の基準値、急性期1:31%、急性期2:28%、急性期3:25%、急性期4:22%で決定―中医協総会(1)
2020年度診療報酬改定、働き方改革や医療機能の分化・連携強化など推進せよ―中医協・公聴会
「膵臓がん」や「消化管再建を伴う食道がん」などにロボット支援下内視鏡手術を拡大―中医協総会(1)
看護必要度見直し、急性期1では現行「30%」維持でも計算上4分の1がドロップする厳格化―中医協総会
2020年度診療報酬改定論議の整理、支払側の幸野委員「反対意見の多い項目」の復活要望し混乱―中医協総会
【2020年度診療報酬改定総点検4】がんゲノム医療の推進、がん治療と仕事の両立支援などを診療報酬でもポート!
【2020年度診療報酬改定総点検3】入退院支援加算の人員配置要件を緩和、救急搬送受け入れ件数に着目した新加算!
【2020年度診療報酬改定総点検2】救急搬送患者の特に多い病院のマネジメント体制を評価へ!
【2020年度診療報酬改定総点検1】大病院の地域包括ケア病棟に厳しい改定に、急性期一般は年明けから重症患者割合を検討!
医療機関間の「双方向の情報連携」を評価するため【診療情報提供料】を見直し―中医協総会(2)
看護必要度A1・B3を廃止し、認知症の入院患者対応等を別途評価してはどうか―中医協総会(1)
入院患者のPET検査、他院実施での「入院料減額措置」を緩和し共同利用推進―中医協総会(3)
オンライン診療、実施指針等と整合するよう施設基準・要件を見直し―中医協総会(2)
医師働き方改革に向け、救急医療実績の高い病院等の「緊急的な取り組み」実施を診療報酬でサポート―中医協総会(1)
DPCでは「別個」でも、一般則で「一連」となる入院、【救急医療管理加算】等の算定不可―中医協総会(3)
看護必要度B項目の記載方法を見直し、特定機能病院では回リハ病棟の届け出を認めない―中医協総会(2)
遺伝性乳がん・卵巣がん(HBOC)、「未発症部位」切除も保険適用へ―中医協総会(1)
中医協が2020年度診療報酬「改定率」睨み意見、ただしプラス・マイナス要望を両論併記―中医協総会(4)
医療機関による「かかりつけ医機能」説明、患者だけでなく医療機関にもメリット大―中医協総会(3)
オンライン診療料等、「慢性頭痛」患者等にも算定を認めるべきか―中医協総会(2)
紹介状なし外来受診患者からの特別負担徴収義務、地域医療支援病院全般に拡大―中医協総会(1)
2020年度診療報酬改定、支払側はマイナス改定、診療側はプラス改定を要請―中医協総会(3)
回復期リハ病棟1・3・5、リハ実績指数の基準値引き上げを検討―中医協総会(2)
200床以上病院の地域包括ケア病棟、「自院の一般病棟からの転棟」に上限設定―中医協総会(1)
診療所敷地内で不動産賃貸借関係のある薬局、調剤基本料を引き下げ―中医協総会(3)
薬剤8.0%、材料5.8%の価格乖離、実勢価格改定でどの程度の国庫縮減可能か―中医協総会(2)
救急搬送患者を極めて多く受け入れる病院、「新たな加算」で評価へ―中医協総会(1)
【入院時支援加算】、人員配置要件を緩和し高点数の上位区分新設へ―中医協総会(2)
大規模病院の地域包括ケア病棟でも「自宅等からの緊急患者」等の受け入れを―中医協総会(1)
有床診、「機能・医療スタッフ配置」評価や「他医療機関等の管理栄養士との連携」評価を―中医協総会(2)
「指定難病」診断に必要な遺伝子検査、一定要件をクリアした53疾患を保険適用―中医協総会(1)
がん化学療法、患者が「外来実施」選択できるような環境整備を推進―中医協総会(2)
療養病棟で医療区分3と評価される「中心静脈栄養」、必要性の確認・記録を求める―中医協総会(1)
認知症ケア加算の組み替えを検討、標準的な「せん妄予防」の取り組みを診療報酬で評価―中医協総会(2)
PT等の配置割合が高い訪問看護ステーション、「機能強化型」の取得を認めない―中医協総会(1)
医療機関と薬局が連携し「重複投薬」の是正に向けた取り組みを診療報酬で評価へ―中医協総会(3)
【総合入院体制加算】で小児科・産科要件等緩和を検討、ICUで早期栄養管理を評価へ―中医協総会(2)
看護必要度の「A1・B3かつ危険行動等」、急性期入院の評価指標としての妥当性で激論―中医協総会(1)
高額なアレルギー治療薬「ゾレア皮下注」、花粉症への適応拡大踏まえ最適使用推進ガイドライン―中医協総会(3)
安定冠動脈病変へのPCI、学会ガイドラインに沿った診療報酬算定要件を探る―中医協総会(2)
2018年度改定後、一般病院全体で損益比率は改善したが、国公立や特定機能病院では悪化—中医協総会(1)
オンライン診療料等の要件を段階的緩和、ICT用いた退院時共同指導等を実施しやすい環境整備―中医協総会(3)
夜間看護体制加算等の「看護師負担軽減」、早出・遅出やIoT導入など効果ある取り組みを―中医協総会(2)
総合入院体制加算、「特定行為研修修了看護師」配置の要件化へ―中医協総会(1)
在宅療養支援病院、往診担当医師は「オンコール体制」でも良い―中医協総会
【機能強化加算】、個々の患者に「かかりつけ医機能」について詳しく説明せよと支払側要望―中医協総会(2)
「紹介状なし患者からの特別負担」徴収義務、400床未満の地域医療支援病院へも拡大―中医協総会(1)
【療養・就労両立支援指導料】の対象を脳卒中や肝疾患にも広げ、より算定しやすく見直し―中医協総会(2)
救急医療管理加算、2020年度改定で算定要件の明確化・厳格化を検討―中医協総会(1)
「頭蓋内損傷リスクが低い小児、CT推奨しない」等のガイドライン遵守を診療報酬で評価すべきか―中医協総会
小児抗菌薬適正使用支援加算、算定対象を3歳以上にも広める一方で算定要件厳格化を模索―中医協総会(2)
急性期一般1の「重症患者30%以上」等の施設基準、中医協の支払側委員は「低すぎる」と強調
「医師働き方改革」に向けたマネジメントコスト、診療報酬で評価すべきか否かで激論―中医協総会(1)
慢性腎疾患患者への「腎移植の選択肢もある」などの情報提供を促進せよ―中医協総会(2)
緩和ケア病棟入院料を厳格化、「緩和ケアチームによる外来・在宅医療への関与」求めてはどうか―中医協総会(1)
薬局業務の「対物」から「対人」への移行促すため、14日以内の調剤料を引き下げてはどうか―中医協総会(2)
「働き方改革」への診療報酬でのサポート、人員配置要件緩和を進める方向は固まるが・・・―中医協総会(1)
リンパ浮腫指導管理料等、2020年度改定に向け「算定対象の拡大」を検討―中医協総会(2)
入院患者のポリファーマシー対策、減薬の成果だけでなく、減薬に向けた取り組みも評価してはどうか―中医協総会(1)
かかりつけ医機能を評価する【機能強化加算】、要件を厳格化すべきか―中医協総会
小規模な急性期一般1で認知症患者が多い背景、回復期リハの実績評価の妥当性など検討を―中医協・基本小委
2020年度診療報酬改定に向けた議論整理、地域医療構想の実現・働き方改革・オンライン診療などで意見対立―中医協総会
スタッフの8割以上が理学療法士の訪問看護ステーション、健全な姿なのか―中医協総会
2040年にかけて人口が70%減少する地域も、医療提供体制の再構築に向け診療報酬で何ができるのか―中医協総会
CT・MRIの共同利用、医療被曝防止に向けたガイドライン活用などを診療報酬でどう進めるか―中医協総会(2)
ポリファーマシー対策を診療報酬でどう進めるか、フォーミュラリの報酬評価には慎重意見―中医協総会(1)
新規の医療技術、安全性・有効性のエビデンス構築を診療報酬で促し、適切な評価につなげよ―中医協総会(2)
オンライン診療、「有効性・安全性のエビデンス」に基づき算定要件などを議論―中医協総会(1)
医師の働き方改革、入院基本料や加算の引き上げなどで対応すべきか―中医協総会(2)
がんゲノム医療の推進に向け、遺伝子パネル検査を6月から保険収載―中医協総会(1)
外来医療の機能分化に向け、「紹介状なし患者の定額負担」「かかりつけ医機能の評価」など議論―中医協総会(2)
画期的な白血病治療薬「キムリア」を保険収載、薬価は3349万円―中医協総会(1)
高齢者へのフレイル・認知症・ポリファーマシ―対策、診療報酬でどうサポートすべきか―中医協総会(3)
診療報酬で生活習慣病の重症化予防、治療と仕事の両立をどう進めていくか―中医協総会(2)
遺伝子パネル検査の保険収載に向けた検討進む、C-CATへのデータ提出等を検査料の算定要件に―中医協総会(1)
「院内助産」「外来での妊産婦対応」を診療報酬でどう支援していくべきか―中医協総会(2)
2020年度改定論議スタート、小児疾患の特性踏まえた診療報酬体系になっているか―中医協総会(1)
2020年度診療報酬改定に向け、「医師働き方改革」等のテーマ別や患者の年代別に課題を議論―中医協総会



中医協・基本小委、支払側が「看護必要度や地域包括ケア病棟などの厳格化」を強く要望
2020年度診療報酬改定に向け、「看護必要度」「地域包括ケア病棟」などの課題を整理―入院医療分科会
ICU、看護必要度とSOFAスコアを組み合わせた「新たな患者評価指標」を検討せよ―入院医療分科会(2)
A項目1点・B項目3点のみ患者、療養病棟で該当患者割合が高いが、急性期の評価指標に相応しいか―入院医療分科会(1)
病院病棟への「介護福祉士配置とその評価」を正面から検討すべき時期に来ている―入院医療分科会(3)
ICUの「重症患者」受け入れ状況、どのように測定・評価すべきか―入院医療分科会(2)
DPC病棟から地域包括ケア病棟への転棟、地ケア病棟入院料を算定すべきか、DPC点数を継続算定すべきか―入院医療分科会(1)
総合入院体制加算、地域医療構想の実現や病床機能分化を阻害していないか?―入院医療分科会(3)
救命救急1・3は救命救急2・4と患者像が全く異なる、看護必要度評価をどう考えるべきか―入院医療分科会(2)
「急性期一般2・3への移行」と「看護必要度IIの義務化」を分離して進めてはどうか―入院医療分科会(1)
【短期滞在手術等基本料3】、下肢静脈瘤手術などは外来実施が相当数を占める―入院医療分科会(4)
診療データ提出を小規模病院にも義務化し、急性期病棟にも要介護情報等提出を求めてはどうか―入院医療分科会(3)
資源投入量が少なく・在院日数も短いDPC病院、DPC制度を歪めている可能性―入院医療分科会(2)
看護必要度の「A1・B3のみ」等、急性期入院医療の評価指標として妥当か―入院医療分科会(1)
回復期リハ病棟でのFIM評価、療養病棟での中心静脈栄養実施、適切に行われているか検証を―入院医療分科会(2)
入院で実施されていない「免疫抑制剤の内服」「膀胱脱手術」など、看護必要度の評価対象から除くべきか―入院医療分科会(1)
回復期リハビリ病棟から退棟後の医療提供、どのように評価し推進すべきか―入院医療分科会(3)
地域包括ケア病棟の実績評価要件、在宅医療提供の内容に大きな偏り―入院医療分科会(2)
点数が「DPC<地域包括ケア」時点にDPC病棟からの転棟が集中、健全なのか―入院医療分科会(1)
療養病棟に入院する医療区分3の患者、退院患者の8割弱が「死亡」退院―入院医療分科会(2)
入退院支援加算1の「病棟への入退院支援スタッフ配置」要件、緩和すべきか―入院医療分科会(1)
介護医療院の整備など進め、患者・家族の「退院後の介護不安」解消を図るべき―入院医療分科会(2)
急性期一般1では小規模病院ほど認知症入院患者が多いが、看護必要度への影響は―入院医療分科会(1)
看護必要度IとIIとで重症患者割合に大きな乖離、要因を詳しく分析せよ―中医協・基本小委
自院の急性期患者の転棟先として、地域包括ケア病棟を選択することは「問題」なのか―入院医療分科会(2)
7対1から急性期2・3への移行は3%強にとどまる、看護必要度IIの採用は2割弱―入院医療分科会(1)
2020年度改定、入院医療では「救急」や「認知症対策」なども重要論点に—入院医療分科会(2)
DPC対象病院の要件を見直すべきか、入院日数やDPC病床割合などに着目して検討―入院医療分科会(1)
2018年度改定で新設された【急性期一般入院料1】を選択する理由はどこにあるのか―入院医療分科会
2020年度の次期診療報酬改定に向け、急性期一般入院料や看護必要度などを調査―入院医療分科会



2020年度に「稼働病床数を1割以上削減」した病院、国費で将来の期待利益を補助―厚労省