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診療報酬での賃上げ、病院は過不足の出ない「150区分の入院料加算」で、診療所は「一律加算＋救済加算」で対応を—入院・外来医療分科会

2024.1.18.（木）

2024年度の診療報酬改定において「医療従事者の処遇改善を診療報酬で手当てする」が、病院については「過不足の出ない精緻な対応」が求められる点を重視し、クリニックについては「シンプルな対応」が求められる点を重視する—。

病院では「施設ごとに必要な賃上げ金額を算出し、それに対応可能な150種類程度の加算対応」を行う—。

クリニックや訪問看護ステーションでは「一律の対応」（初診料や再診料の加算など）を行う。ただしその場合、補填不足となるところが出るため、クリニックでは8種類、訪問看護では18種類の「救済加算」を設ける—。

1月17日に開催された診療報酬調査専門組織「入院医療等の調査・評価分科会」（以下、分科会）で、こうした対応案が固められました。近く、親会議である中央社会保険医療協議会に報告され、そこでより具体的な検討に入ります。

1 病院は「150の入院料加算」で、診療所等は「シンプルな一律の点数（加算等）」で対応
2 医科診療所：初・再診料等の一律対応、賃上げ不足となるクリニックには8種類の救済加算
3 訪問看護：管理療養費の一律対応、賃上げ不足となるステーションには18種類の救済加算
4 病院：150種類程度の入院料加算を設け、過不足の出ないように精緻に対応

病院は「150の入院料加算」で、診療所等は「シンプルな一律の点数（加算等）」で対応

Gem Medで報じているとおり、武見敬三厚生労働大臣・鈴木俊一財務大臣の折衝により「看護職員、病院薬剤師、その他の医療関係職種の処遇改善（賃上げ）に向けて0.61％の診療報酬プラス改定を行う。2024年度にベースアップ分で2.5％の賃上げ、25年度に同じく2.0％の賃上げを行う」方針が決まり、年末年始に分科会で技術的な検討が急ピッチで進められ、次のような大きな方向が固まってきています（関連記事はこちら（1月4日分科会の記事）とこちら（12月21日分科会の記事））。

【医科クリニック（無床）】
▽初診料にプラス6点、再診料にプラス2点、在宅患者訪問診療料（同一建物居住者以外）にプラス28点、在宅患者訪問診療料（同一建物居住者）にプラス7点で対応する

【訪問看護ステーション】
▽訪問看護管理療養費にプラス780円で対応する（訪問看護基本療養費で対応する考えもあるが、利用者数に依存しない訪問看護管理療養費での対応が好ましいとの声が看護サイドから出ているため、関連記事はこちら（1月10日中医協の記事））

【病院、有床診療所】
▽医科クリニックと同様の対応（初診料など）を行ったうえで、2.3％の賃上げに不足する部分を入院料」で対応する（150区分の加算等で対応する）

クリニックや訪問看護ステーションについては「事務負担や患者負担増などを考慮してシンプルな対応（一律の対応）」を行う、病院については「賃上げに必要な額と、診療報酬対応で得られる収益との間に過不足が生じないように精緻な対応」を行うという考え方ですが、それぞれについて問題点もあり、さらに議論が深められました。

医科診療所：初・再診料等の一律対応、賃上げ不足となるクリニックには8種類の救済加算

まず医科クリニック（無床）については、上記の「一律対応」を行えば、必ず「賃上げに必要な額＞診療報酬対応での増収分」（補填不足）や「賃上げに必要な額＜診療報酬対応での増収分」（もらいすぎ）となるケースが出てきます。前者としては、例えば透析クリニックや内視鏡クリニックなど「初診料や再診料の算定回数が少ない」ところなどが多くあてはまります。

こうした「賃上げに必要な額＞診療報酬対応での増収分」となるクリニックについて、「スタッフの賃上げを諦めてほしい」とも「補填不足分を自前で手当てしてほしい」と求めることは酷です。

このため厚生労働省は1月17日の分科会に、次のような「救済措置」を提案しました。

▽クリニックについては患者数・スタッフ数の変動が大きな点を考慮し、「何がなんでも2.3％のベースアップ」を求めるのではなく、「1.2％のベースアップを死守する」ことを目指してはどうか

▽「初診料＋6点、再診料＋2点、在宅患者訪問診療料（同一建物居住者以外）＋28点、在宅患者訪問診療料（同一建物居住者）＋7点」で「1.2％のベースアップ」が適わないクリニックのために、次の8段階のいわば「救済加算」を設ける
（1）初診料＋8点・再診料＋1点
（2）初診料＋16点・再診料＋2点
（3）初診料＋24点・再診料＋3点
（4）初診料＋32点・再診料＋4点
（5）初診料＋40点・再診料＋5点
（6）初診料＋48点・再診料＋6点
（7）初診料＋56点・再診料＋7点
（8）初診料＋64点・再診料＋8点

▽各クリニックで「補填不足分」（1.2％のベースアップに足らない分）を計算し、「不足分を補える最も高い救済加算区分」以下の救済加算を自院の判断で選択・取得する

医科クリニックの救済措置案（入院・外来医療分科会1　240117）

例えば、「初診料＋6点、再診料＋2点、在宅患者訪問診療料（同一建物居住者以外）＋28点、在宅患者訪問診療料（同一建物居住者）＋7点」では1.0%や1.2％の賃上げしか行えない、というクリニックでは、補填不足分が小さいので、（1）の救済加算（初診料＋8点・再診料＋1点）を選択し、取得・算定することになるでしょう。

一方、「初診料＋6点、再診料＋2点、在宅患者訪問診療料（同一建物居住者以外）＋28点、在宅患者訪問診療料（同一建物居住者）＋7点」では1.2％の賃上げなど程遠い（0.1％程度の賃上げしか行えない）、というクリニックでは、補填不足分が大きいので、（8）の救済加算（初診料＋64点・再診料＋8点）が必要になるかもしれません。

しかし、この場合、患者の自己負担は、基本料のみで▼初診時には「288点（初診料）＋6点（一律の上乗せ）＋68点（救済加算）」×10円×0.3＝1086円で、現行の「288点」×10円×0.3＝864円よりも222円増▼再診時には「73点（再診料）＋2点（一律の上乗せ）＋8点」×10円×0.3＝249円で、現行の「73点」×10円×0.3＝219円よりも30円増—となります。すると、「このクリニックは、よその医院よりもなぜか自己負担が高い」という情報が広まり、患者が減少してしまう可能性もあります。

このため、医療機関の判断で「不足分を補える最も高い救済加算区分」以下の救済加算、を選択・取得することを可能にしてはどうか、と厚労省は説明しています。上記例では、「患者が減ってしまっては意味がない。より低い救済加算の（4）や（5）程度に抑えておこう」という判断をすることも、「自院は競合が少なく患者が減ることは想定しにくい、最も高い救済加算（8）を取得しよう」という判断をすることも可能とする見込みです。こうした方向に分科会委員から異論・反論は出ていません。

一方、一律対応では、「賃上げに必要な額＜診療報酬対応で増収分」となる、いわば「もらいすぎ」のクリニックも出てきます。

大臣合意を踏まえれば、「診療報酬対応で得た増収分」は▼全額、賃上げに充当する▼基本的には「基本給や、毎月必ず支払われる手当」に充てる—ことが求められます（増収分の多くを一時的な「特別賞与」に充てること、賃上げ以外に支弁することは認められない）。したがって、「もらいすぎ」クリニックでは、スタッフの基本給等を「大幅に引き上げる」必要が出てきます。しかし、「未来永劫、診療報酬対応が継続される」保障はなく、大幅な給与アップに二の足を踏むクリニックも少なくないと思われます。

こうした点を考慮すれば、「初診料＋6点、再診料＋2点、在宅患者訪問診療料（同一建物居住者以外）＋28点、在宅患者訪問診療料（同一建物居住者）＋7点」の対応は、「基本料そのものの引き上げ」（例えば初診料を288点→294点に上げる）ではなく、「医療機関が取得・算定を自由に決められる加算とする」ことがより適切と思われます。

上記例でいえば、「大幅な給与アップに二の足を踏む」クリニックでは、「初診料＋6点、再診料＋2点、在宅患者訪問診療料（同一建物居住者以外）＋28点、在宅患者訪問診療料（同一建物居住者）＋7点」となる加算を取得しない、という選択を可能にするイメージです。もちろん、この場合、賃上げに必要な財源は「自前で捻出する」必要があります。その際、「財源捻出が困難なので賃上げは行わない」という選択肢もありますが、スタッフ確保が困難になるという点にも留意しなければなりません。

こうした内容について中野惠委員（健康保険組合連合会参与）は、「診療報酬対応は患者負担に跳ね返るので、患者・国民への周知が極めて重要である」と強調しています。

これらを整理すると、医科クリニック（無床）での「賃上げに向けた診療報酬対応」は次のように整理できそうです。

●「初診料にプラス6点、再診料にプラス2点、在宅患者訪問診療料（同一建物居住者以外）にプラス28点、在宅患者訪問診療料（同一建物居住者）にプラス7点」で対応する（「もらいすぎ」医療機関を考慮すれば、加算での対応がより適切と考えられる）

●クリニックでは「＋1.2％の賃上げ」を死守ラインとし、上記で不足する部分を8段階の「救済加算」で補填する

クリニックにおける試算1（初診料・再診料・在宅患者訪問診療料の引き上げ）（入院・外来医療分科会2　240104）

クリニックにおける試算2（補填状況には大きなバラつきが出る）（入院・外来医療分科会3　240104）

医科クリニックの救済措置案（入院・外来医療分科会1　240117）

訪問看護：管理療養費の一律対応、賃上げ不足となるステーションには18種類の救済加算

また訪問看護ステーションについても、一律対応（訪問看護管理療養費の780円アップ）を行えば、医科クリニックと同様に「賃上げに必要な額＞診療報酬対応での増収分」（補填不足）や「賃上げに必要な額＜診療報酬対応での増収分」（もらいすぎ）となるケースが出てきます。

前者を救済する措置として、厚労省は次のような提案を行っています。考え方は上述した医科クリニックと同様です。

▽訪問看護ステーションについても、患者数・スタッフ数の変動が大きな点を考慮し、「何がなんでも2.3％のベースアップ」を求めるのではなく、「1.2％のベースアップを死守する」ことを目指してはどうか

▽「訪問看護管理療養費＋780円」で「1.2％のベースアップ」が適わない訪問看護ステーションのために、次の18段階のいわば「救済加算」を設ける
（1）＋10円
（2）＋20円
（3）＋30円
（4）＋40円
（5）＋50円
（6）＋60円
（7）＋70円
（8）＋80円
（9）＋90円
（10）＋100円
（11）＋150円
（12）＋200円
（13）＋250円
（14）＋300円
（15）＋350円
（16）＋400円
（17）＋450円
（18）＋500円

▽各訪問看護ステーションで「補填不足分」（1.2％のベースアップに足らない分）を計算し、「不足分を補える最も高い救済加算区分」以下の救済加算を自院の判断で選択・取得する

訪問看護ステーションの救済措置案（入院・外来医療分科会2　240117）

この方向に異論・反論は出ておらず、訪問看護ステーションでの対応は次のように整理できそうです。

●「訪問看護管理療養費にプラス780円」で対応する（「もらいすぎ」ステーションを考慮すれば、加算対応がより適切と考えられる）

●訪問看護ステーションでも「＋1.2％の賃上げ」を死守ラインとし、上記で不足する部分を18段階の「救済加算」で補填する

訪問看護における試算2（訪問看護管理療養費）（入院・外来医療分科会7　240104）

訪問看護ステーションの救済措置案（入院・外来医療分科会2　240117）

病院：150種類程度の入院料加算を設け、過不足の出ないように精緻に対応

他方、病院については、上述のとおり「初診料＋6点、再診料＋2点、在宅患者訪問診療料（同一建物居住者以外）＋28点、在宅患者訪問診療料（同一建物居住者）＋7点」では＋2.3％のベースアップに不足する部分を「入院料で精緻に対応する」（150区分の加算を設ける）方向が前回会合でほぼ固められています（関連記事はこちら）。

1月17日の分科会では、この方向を確認したうえで、「150区分とした場合でも、一部に補填不足になる病院が出てくるようだ。さらに区分を細かくして、補填の過不足ができないようにする必要はないのか。大規模病院では不足分が数千万円、数億円となることも考えられる」（山本修一分科会長代理：地域医療機能推進機構理事長）との指摘がなされています。今後、中医協で深掘りの議論が行われることになるでしょう。

改めて病院での対応を整理すると、次のようになるでしょう。

●「初診料にプラス6点、再診料にプラス2点、在宅患者訪問診療料（同一建物居住者以外）にプラス28点、在宅患者訪問診療料（同一建物居住者）にプラス7点」でまず対応する（「もらいすぎ」医療機関を考慮すれば、加算での対応がより適切と考えられる）

●病院では「＋2.3％の賃上げ」を実現するため、上記で不足する部分を150段階程度の「入院料の加算」で補填する

病院における試算2（入院料対応を150区分で行う場合）（入院・外来医療分科会5　240104）

このほか、診療報酬による処遇改善全般について、「医療機関によってはベースアップ（ベア）や定期昇給（定昇）という考え方をとっていないところもある。実際の賃上げは医療機関の柔軟な判断を可能とすべき。また、大臣合意では2024年度に2.5％のベースアップ、25年度に2.0％のベースアップとしているが、診療報酬での対応は2年間（2024年度・25年度）一律であるため、医療現場では『2025年度のベースアップを見据えて、2024年度のベースアップは抑え気味にする』との判断をとらざるを得ない。そうした柔軟な裁量を認めるべき」（猪口雄二委員：日本医師会副会長）、「訪問看護ステーションは介護保険と医療保険に跨っており、診療報酬・介護報酬の双方で対応される。その際、両者のバランスを考慮する必要がある」（田宮菜奈子委員：筑波大学医学医療系教授）、「賃上げの対象職種について中医協で明確化する必要がある」（中野委員）といった意見が出ています。

近く、尾形裕也分科会長（九州大学名誉教授）から審議内容が中医協に報告され、「診療報酬による賃上げ」論議は中医協で詰めることになります。

●分科会の「とりまとめ」案はこちら（尾形分科会長と厚労省とで追記・文言整理を行う）

なおGem Medではオンラインの改定セミナーで詳細な解説を行っています。是非、ご活用ください。