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急性期一般1、平均在院日数「16日以内」、看護必要度該当割合「A3・C1：20％以上かつA2・C1：27％以上」に決定―中医協総会（1）

2024.1.31.（水）

急性期一般1の平均在院日数を現在の「18日以内」から「16日以内」に短縮する—。

一般病棟用の重症度、医療・看護必要度（以下、単に看護必要度）について、救急搬送後の入院の評価を、現在の「5日間までA2点」から「2日間までA2点」に短縮する、などの見直しを行う—。

急性期一般1の看護必要度該当患者割合について、「A3点・C1点以上の患者割合が20％以上、かつA2点・C1点以上の患者割合が27％以上」と設定する—。

1月31日に開催された中央社会保険医療協議会・総会で、こうした内容が公益裁定により決定しました。

当日には他の「短冊」論議も継続されており、別稿で報じます。

●短冊（更新版）はこちら
●看護必要度、平均在院日数基準値の公益裁定内容はこちら

救急搬送後の入院については、現行の「5日間・A2点」から「2日間・A2点」に短縮

2024年度の次期診療報酬改定に向けて、これまでに「看護必要度をどのように見直すか」「急性期一般1の平均在院日数基準値をどう考えるか」という議論が行われてきました。

1月10日の中医協総会では、例えばA項目の「救急搬送後の入院」を1日または2日に短縮するなどの見直しを行うとともに、急性期一般1の看護必要度割合について「A3点・C1点以上の患者割合が●％以上、かつA2点・C1点以上の患者割合が◆％以上」とするなどの複数の見直し案が示され、それぞれについて「急性期一般1にどういった影響がでるか」（端的に急性期一般1を取得できなくなる病院がどの程度でるか）という試算結果が示されています（関連記事はこちら）。

1月31日の中医協総会では、こうした試算結果をもとに改めて看護必要度・平均在院日数見直し論議を実施。そこでは、支払側・診療側から例えば次のような意見が改めて提示されました。

【支払側】
▽地域医療構想の実現が遅れており（依然として急性期病棟が過剰である）、これまで以上に「患者状態や医療資源投入量に見合った評価」とすることで、急性期病床（7対1病床）の集約化を進めるべき

▽看護必要度・平均在院日数の見直しは「患者状態」や「医療資源投入量」などのデータに基づいて検討すべきであり、「医療機関経営が厳しくなる」などの視点での検討は好ましくない

▽急性期一般1の平均在院日数については、「14日以内」の病院グループと、「15日以上」の病院グループとで、患者状態や医療提供内容に大きな格差があり、「15日以上」病院グループでは急性期一般2以下病院と医療資源投入量に変わりがない（関連記事はこちらとこちら）
→こうした点を踏まえて「14日以内」に短縮すべき

▽看護必要度については、より厳格な「見直し案1」（救急搬送後の入院は「1日」に短縮し、抗がん剤注射は「A2点のまま」）とするべき
→抗がん剤注射を「A3点」に引き上げれば、外来化学療法推進方向に逆行しかねない

▽看護必要度該当患者割合は次のように設定すべき
▼A3・C1は20％とすべき（急性期一般1で「A2・B3」を廃止した影響がマイナス7.7％とされており、現行の急性期一般1の28％から7.7％を引き下げるイメージ）
▼A2・C1は29％とすべき（A2・C1基準は現行の「A2・B3、A3、C1」からの緩和であり、コロナ対応とも言える現行の急性期一般1の28％よりも厳しくするイメージ）

【診療側】
▽大きな見直しを行えば入院機能分化・強化の前提となる「医療機関の維持」が困難になり、地域医療提供体制を崩壊させてしまう。慎重の上に慎重を重ねて検討すべき

▽病院経営は非常に厳しく、急性期入院医療の厳格化により「処遇改善」が行えなくなっては本末転倒である

▽急性期病棟にも「手厚い人員配置で対応しなければならない高齢患者」が増加しており、7対1看護配置の維持、地域での7対1病棟の十分な確保が必要である

▽看護必要度の見直しを「医療資源投入量」等のデータ「平均値」に基づいて行えば、現場感覚と大きく乖離する
→「見直し案4」（救急搬送後の入院は「2日」に短縮し、抗がん剤注射は「A3点に引き上げ」）よりも緩やかなものとすべき

▽平均在院日数は、質の高い入院医療確保のために「18日以内」を維持すべき

▽看護必要度該当患者割合についても、「これまでと次元の違う深刻な影響」が出ることを防ぐために、慎重に検討すべき

「看護必要度や平均在院日数など、急性期一般病棟の施設基準厳格化」を強く求める支払側委員と、「施設基準の現状維持、あるいは最低限の緩やかな見直し」にとどめるべきと強く主張する診療側とで、意見の乖離は大きく、小塩隆士会長（一橋大学経済研究所教授）は「これ以上、議論しても結論を出せない。公益裁定する必要がある」と判断。次のような裁定案を提示し、両側の了承を得ました。

【急性期一般1の平均在院日数】
▽現行の「18日以内」から「16日以内」に短縮する

【看護必要度】
▽項目について「見直し案4」を採用する（詳細は後述）

▽看護必要度該当患者割合について次のように設定する

●急性期一般1
・A3・C1：20％以上
・A2・C1：27％以上

●急性期一般2
・A2・B3、A3、C1：必要度Iで22％以上（現行は200床以上27％以上，200床未満25％以上）、必要度IIで21％以上（同200床以上24％以上，200床未満22％以上）

●急性期一般3
・A2・B3、A3、C1：必要度Iで19％以上（同200床以上24％以上，200床未満22％以上）、必要度IIで18％以上（同200床以上21％以上，200床未満19％以上）

●急性期一般4
・A2・B3、A3、C1：必要度Iで16％以上（同200床以上20％以上，200床未満18％以上）、必要度IIで15％以上（同200床以上17％以上，200床未満15％以上）

●急性期一般5
・A2・B3、A3、C1：必要度Iで12％以上（同17％以上）、必要度IIで11％以上（同14％以上）

（看護必要度の項目見直し、関連記事はこちら）
（1）A項目の「救急搬送後の入院／緊急に入院を必要とする状態」の評価日数短縮
▼現在の「5日」から「2日」に短縮する（看護必要度該当患者割合が同3.3%低下）

（2）A項目の「創傷処置」について、評価対象を「看護必要度IIの評価対象行為が実施されている場合」にし、「重度褥瘡処置のみ実施」は評価対象外とする（同0.4%低下）

（3）A項目の「呼吸ケア」について、評価対象を「看護必要度IIの評価対象行為が実施されている場合」にする（同0.2％低下）

（4）A項目の「注射薬剤３種類以上の管理」を次のように見直す
▼「入院期間中に初めて該当した日から7日目まで」のみを評価対象とする（同0.8％低下）
▼対象薬剤から「アミノ酸・糖・電解質・ビタミン」等の静脈栄養関連薬剤を除外する（同1.2％低下）

（5）A項目の「抗悪性腫瘍剤の使用（注射剤のみ）」を次のように見直す
▼入院での使用率60%未満の薬剤を除外する（同0.1％低下）
▼現在「2点」のところ「3点」とする（同0.1％上昇）

（6）A項目の「抗悪性腫瘍剤の内服の管理」について、入院での使用率70%未満の薬剤を除外する（同0.5%低下）

（7）A項目の「専門的な治療・処置」について、▼麻薬の使用（注射剤のみ）▼昇圧剤の使用（注射剤のみ）▼抗不整脈薬の使用（注射剤のみ）▼抗血栓塞栓薬の使用▼無菌治療室での治療―をそれぞれ「3点」とする（同0.9ポイント上昇）

（8）急性期一般1において、重症患者から「A2点以上かつB3点以上」を廃止する（同7.7％減少）

（9）C項目について次の見直しを行う
▼2021年度・22年度実績に基づいて対象手術を変更する（入院での実施率90％以上を追加し、90％未満を除外するなど）（同0.1%上昇）
▼対象手術における手術実施日から退院日までの日数実態を踏まえ評価日数を変更する（同1.2％上昇）

（10）「短期滞在手術等基本料の手術等を実施した患者」を評価対象に加える（0.2%低下）

なお、今回決定された見直し内容（平均在院日数16日以内、項目「見直し案4」、看護必要度該当患者割合A3・C1：20％以上・A2・C1：27％以上）により、急性期一般1がどの程度減少するのかの試算結果は示されていません。

ただし、1月10日の中医協総会で示された試算結果の中から、今回の見直し案に近いものをピックアップすると、次のような状況が伺えます。

【平均在院日数16日以内、項目「見直し案4」、看護必要度該当患者割合A3・C1：18％以上・A2・C1：28％以上）】
▽現行基準（平均在院日数16日以内、看護必要度項目は現行、該当患者割合は必要度Iで28－31％、必要度IIで25－28％）では、試算対象1372病院のうち95.5％（13010病院）が急性期一般1をクリア
↓
▽上記1372病院のうち平均在院日数16日以内をクリアする病院が1266ある（ただし、急性期一般1の施設基準をクリアしていない病院もこの1266の中に存在する）
↓
（Gem Med編集部の試算）
▽1266病院のうち、現行の看護必要度を満たす病院を、上記と同じく95.5％と仮置きすると、1209病院（1266×0.955）
↓
▽見直し案4・基準D（A3・C1：18％以上、A2・C1：27％以上）を採用すると施設基準クリア病院数が8.9%減少する
↓
▽8.9％減が「1209病院からの減少」と仮置きすると、見直し後の施設基準クリア病院は1101病院となる
↓
▽上述した現行基準をクリアする「1310病院」からの減少幅は「16.0％」（1101÷1310）と推計できる

1月10日の中医協総会に示された「見直し案4」の試算結果

今回決定された見直しは、この推計の前提と比べて「A3・C1割合が少し厳しい」（決定は20％以上、試算は18％以上）、「A2・C1割合が少し緩やか」（決定は27％以上、試算は28％以上）という違いはあり、またGem Med編集部の仮置き推計に過ぎないものの、一定の参考数値になると考えられそうです。

今後、各病院に置かれては、この見直し内容に基づく一定の試算（もちろんC項目などが不明であり、厳格な試算は困難ではある）を行い、「急性期一般1（7対1）を維持できそうなのか」「維持できない場合、どう対応するのか」（急性期一般2などに移行するのか、新設される【地域包括医療病棟】に移行するのか、施設基準クリアに向けたベッド減などを行うのか、など）を速やかに検討する必要があります。

なお、その際には「地域の患者動向」（重症患者そのものが地域で減少してはいないか）、「他院の動向」（重症患者獲得競争には限界がある）、「自院の機能」（今後も急性期病棟を維持すべきか）などを総合的に判断する必要があることは述べるまでもありません。

ところで、今回の公益裁定に異論は出ていませんが、診療側の長島公之委員（日本医師会常任理事）は「安心して公益裁定に委ねられるよう、平素から中医協での言動においては公正・中立であるべきことを自覚してほしい。また公益裁定結果には責任が伴うことも自覚してほしい」と異例のコメントをしています。一部の公益委員において「踏み込みすぎた発現」がなされていることに長島委員は強い不快感を抱いていたことが伺えます。

なおGem Medでは改定セミナー動画も準備しております。是非、あわせてご活用ください。