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地域包括ケア病棟、2022年度診療報酬改定後に「自宅等患者受け入れ」の状況はどう推移するのか—福祉医療機構

2022.8.10.(水)

福祉医療機構(WAM)が8月5日に「2022年度(令和4年度)診療報酬改定の影響等に関するアンケート結果について—回復期・働き方改革関連等—」に関するアンケート結果かを公表しました(WAMのサイトはこちら(概要版)こちら(詳細版))。

「回答が、WAMが貸し付けを受けている1129法人のうち302法人・332病院にとどまる」「改定施行から間もない調査である(2022年5・6月調査)」などの限界はあるものの、一定の有用性があると考えられます。

今回は、▼地域包括ケア病棟の状況▼回復期リハビリテーション病棟の状況—に焦点を合わせ、▼働き方改革関係▼リフィル処方箋関連—については別稿で報じます。

今年4月の地域包括ケア病棟の収益、増加・横ばい・減収が3分の1ずつ

2022年度診療報酬改定では、【地域包括ケア病棟入院料・地域包括ケア入院医療管理料】について、次のような見直しが行われました(関連記事はこちら(告示)こちら(答申))。

(1)地域包括ケア1・2の在宅復帰率要件を、現在の「70%以上」から「72.5%以上」に厳格化する

(2)地域包括ケア3・4にも、新たに在宅復帰率要件を新設(70%以上)し、クリアできないで場合には入院料を「マイナス10%」に減算する

(3)地域包括ケア2・4における「自院の一般病棟から転棟した患者割合」要件について、▼対象を現在の「許可病床数400床以上病院」から「許可病床数200床以上」に拡大する▼クリアできない場合の減算幅を「マイナス15%」に厳格化する—

(4)地域包括ケア1・3において、実績要件を次のように厳格化する
▼自宅等から入院した患者割合:「15%以上」→「20%以上」(10床未満の管理料:「3か月で6人以上」→「3か月で8人以上」)
▼自宅等からの緊急患者受け入れ数:「3か月で6人以上」→「3か月で9人以上」
▼在宅医療等の実績:「退院時共同指導料2の算定回数が直近3か月で6回以上」→「退院時共同指導料2および外来在宅共同指導料1の算定回数が直近3か月で6回以上」(ほかの項目、6項目中2項目以上の要件では見直しなし)

(5)地域包括ケア2・4において、新たに次のような実績要件を設け「いずれか1つ以上のクリア」を求める。クリアできない場合は入院料を「マイナス10%」に減算する
▼自宅等から入院した患者割合:「20%以上」
▼自宅等からの緊急患者受け入れ数:「3か月で9人以上」
▼在宅医療等の実績をいずれか1つ
・在宅患者訪問診療料(I)および(II)を直近3か月間で30回以上算定
・在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料または精神科訪問看護・指導料Iを直近3か月間で60回以上算定
・同一・隣接敷地内の訪問看護ステーションで、訪問看護基本療養費または精神科訪問看護基本療養費を直近3か月間で300回以上算定
・在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料を直近3か月間で30回以上算定
・同一・隣接敷地内の事業所が、訪問介護、(介護予防)訪問看護、(介護予防)訪問リハビリテーションの提供実績あり
・退院時共同指導料2および外来在宅共同指導料1を直近3か月間で6回以上算定

(6)許可病床数100床以上の病院における地域包括ケア1・2では、【入退院支援加算1】の取得を義務化し、クリアできない場合には入院料を「マイナス10%」に減算する

(7)「一般病床の地域包括ケア病棟等」について▼2次救急医療機関▼救急告示病院―のいずれかであること、ただし、許可病床数200床未満病院の場合には▼救急外来の保有▼24時間救急医療提供―のいずれかを要件化する

(8)急性期病棟からの患者受け入れを評価する【急性期患者支援病床初期加算】(14日まで1日につき150点)、増悪した在宅患者の受け入れを評価する【在宅患者支援病床初期加算】(同じく300点)を次のように組み替え・細分化する
●許可病床数400床以上病院の地域包括ケア病棟等で「急性期病棟」からの患者を受け入れた場合
▽「自院等の一般病棟」からの患者を受け入れた場合の初期加算:50点(現在からマイナス100点)
▽「他院の一般病棟」からの患者を受け入れた場合の初期加算:150点(現在と同じ)
●許可病床数400床未満病院の地域包括ケア病棟等で「急性期病棟」からの患者を受け入れた場合
▽「自院等の一般病棟」からの患者を受け入れた場合の初期加算:125点(現在からマイナス25点)
▽「他院の一般病棟」からの患者を受け入れた場合の初期加算:250点(現在からプラス100点)
●老人保健施設からの患者を受け入れた場合の初期加算:500点(現在からプラス200点)
●自宅・その他施設からの患者を受け入れた場合の初期加算:400点(現在からプラス100点)

(9)「療養病床の地域包括ケア病棟等」では入院料を「マイナス5%」に減算するが、▼自宅等からの入院患者受け入れ割合が6割以上▼自宅からの緊急入院患者の受け入れ数が前3か月で30人以上▼救急医療体制を整備―のいずれかに該当する場合には減算を行わない



今般のWAMアンケートには地域包括ケア病棟等を持つ208病院が回答。改定前(2021年4月)と改定後(2022年4月)とで医業収益を比較すると、▼2%以上の増収:32.2%▼横這い(プラスマイナス2%未満):33.7%▼2%以上の減収:34.1%—と「きれいに3つに分かれ」ました(入院料別に見ても同様の傾向)。ただし、増収・減収のいずれも「診療報酬改定以外が要因である」と答える病院が9割にのぼっています。

増収の背景としては▼利用率の上昇:60.9%▼入院単価の上昇:46.9%▼外来単価の上昇:29.7%▼その他:29.7%—などがあります。ただし、利用率については「長引く新型コロナウイルス感染症による利用率低下の反動」があるとWAMは見ています。

一方、減収の背景としては、上記の裏返しで▼利用率の低下:71.4%▼入院単価の低下:36.5%▼外来単価の低下:19.0%▼その他:25.4%—などがあがっています。利用率については「院内クラスターの発生」「病床確保」(地域包括ケア病棟の一部などを一時閉鎖し、そこの配置看護師等をコロナ専用病床などに集約化する)ことなどによる低下がみられます。

このように、4月時点(改定直後)の増収・減収には2022年度診療報酬改定の影響は十分に現れていないようです。各種減算などには「経過措置」が設けられており、2022年度改定の影響を十分に把握するためには、もう少し時間がかかりそうです。

もっとも病院経営の視点からは「経過措置が開けても問題がないように、早期に新施設基準などを安定して満たせるようにする」ことが重要で、今般のアンケート結果も参考にしていく必要があるでしょう。

看護必要度の「心電図モニター管理」削除が厳しいと考える地域包括ケア病棟も

地域包括ケア病棟等の施設基準にも「重症患者割合」の基準値が設けられています。一般病棟用の重症度、医療・看護必要度(以下、看護必要度)によって患者状態を評価し、A項目1点以上またはC項目1点以上となる患者が、看護必要度I(従前からの評価票を用いる)では12%以上(従前は14%以上)、看護必要度II(レセプト電算処理システムコードを用いる)では8%以上(従前は11%以上)であることが求められます。

看護必要度については、例えば「A項目から『心電図モニター管理』を除外する」「A項目の『点滴ライン同時3本以上の管理』を『点滴薬剤3種類』に定義変更する」などの項目見直しが行われたほか、基準値が上記のように見直されました。

こうした見直しについて、地域包括ケア病棟等を持つ病院の6割は「影響なし」と回答していますが、35.1%の病院は「心電図モニター管理の削除が影響してくる」(厳しくなる)と見通しています。9月末までの経過措置が設けられていますが、早期に看護必要度の充足状況を点検し「心電図モニター管理に頼らずに、重症患者を安定的に確保できる」体制を構築することが必要です。

看護必要度見直しの影響見通し(WAMアンケート調査(1)1 220805)

在宅復帰率見直し、自宅等患者受け入れに悩む地域包括ケア病棟が少なくない

また、地域包括ケア病棟等に特有の施設基準(急性期後患者受け入れ割合、在宅患者等受け入れ割合、在宅医療等実施状況など、詳細は上記(1)-(9)など参照)についての見直しに関して、病院サイドは次のように見通しています。

▽「見直し影響はない」と考える病院が多い(3-5割程度)

▽地域包括ケア病棟入院料1を取得する病院(自宅等患者受け入れに積極的な中小規模病院)では、2割弱が「在宅復帰率」の見直し(上記(1))の影響が大きいと考える

▽地域包括ケア病棟入院料2を取得する200床以上病院では、6割近くが「自宅等から入棟した患者割合」の見直し(上記(3)(5))の影響が大きいと考える

施設基準見直しの影響見通し(WAMアンケート調査(1)2 220805)



上記(3)のように「自院の急性期病棟からの患者」割合が高い地域包括ケア病棟では、ペナルティ規定が厳格化されました。

また(5)のように、▼自宅等から入院した患者割合:20%以上▼自宅等からの緊急患者受け入れ数:3か月で9人以上▼在宅医療等の実績(3か月間の訪問診療料30件以上など)を1つ—のいずれか1つをクリアできない地域包括ケア病棟入院料2では、入院料が10%減算されます。

地域包括ケア病棟の一部には、「自院の急性期病棟からの患者が100%」(つまり自宅等患者を一切、受け入れていない)であるところが従前よりあります。地域包括ケア病棟に求められる3機能(急性期後患者の受け入れ、自宅等患者の受け入れ、在宅復帰支援)を一部しか満たしていないことが、2014年度の地域包括ケア病棟創設時より問題視され、2020年度にペナルティ導入、22年度にペナルティ強化が行われたのです。

この点、上記(3)にについて、200床以上400床未満の地域包括ケア病棟2(新たにペナルティの対象となった)の15%が「厳しい、満たせない」と考えていること、また上記(5)について、上述のように地域包括ケア病棟2の6割近くが「厳しい」と考えていることが分かりました。

自院の一般病棟からの転棟患者割の状況(WAMアンケート調査(1)3 220805)



「地域包括ケア病棟の趣旨」を十分に踏まえて運営を行うことが強く求められます。

地域包括ケア病棟での「自宅等患者受け入れ」はどう推移していくのか

また(8)のように「初期加算」(患者受け入れ初期に算定可能な加算)についても、「自宅患者の受け入れを促進する」方向での見直しが行われています。

さらに、(9)のように、療養病棟の地域包括ケア病棟では入院料が減算されますが、▼自宅等からの入院患者受け入れ割合が6割以上▼自宅からの緊急入院患者の受け入れ数が前3か月で30人以上▼救急医療体制を整備―のいずれかに該当する場合には減算を行われません。

他の規定も踏まえると「すべての地域包括ケア病棟で、自宅等患者の受け入れを強力に進めてほしい」との強いメッセージを読み取ることができます。

この点、改定前(2021年4月)と改定後(2022年4月)とで「自宅等患者の受け入れ」がどう変化したのかを全体で見ると、ほとんどは「横這い」(76.4%)で、「上昇」が2割弱ありますが、一部に「低下」している病院もあります。

自宅等患者の受け入れ状況(2021.4→2022.4)(WAMアンケート調査(1)4 220805)



もちろん▼「単月」の状況である▼地域における「状態が悪化する自宅等患者」の発生状況は病院サイドでコントロールできない—ことから、上記の数字だけを見て「一部に自宅等患者受け入れに消極的な地域包括ケア病棟がある」などと単純に判断することはできません。今後、中長期的に状況を眺めていく必要があります。



なお、在宅医療の推進(在宅医療ニーズの増加を踏まえた、在宅医療提供体制の充実)が求められる中で「在宅患者の状態が悪化した場合に受け入れる後方病床の確保」も極めて重要です(関連記事はこちらこちらこちらこちらこちら)。

今般の「地域包括ケア病棟で、より積極的に自宅等患者を受け入れてほしい」とのメッセージは、こうした状況を見通したものとも言えそうです。「地域包括ケア病棟の施設基準を満たすため」という消極的な姿勢ではなく、「地域の医療提供体制、在宅医療体制の充実をサポートしていくため」という積極的な姿勢で「自宅等患者の受け入れ」に力を入れていくことが重要でしょう。



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顔面熱傷は救急医療管理加算の広範囲熱傷でないが手厚い全身管理が不可欠、加算算定要件の見直しを―入院医療分科会(5)
ICU用の看護必要度B項目廃止、救命救急入院料1・3の評価票見直し(HCU用へ)など検討へ―入院医療分科会(4)
DPC外れ値病院、当面は「退出ルール」設定でなく、「診断群分類を分ける」等の対応検討しては―入院医療分科会(3)
心電図モニター等を除外して試算し、中医協で「看護必要度から除外すべきか否か」決すべき―入院医療分科会(2)
2022年度改定で、どのように「ICU等設置、手術件数等に着目した急性期入院医療の新たな評価」をなすべきか―入院医療分科会(1)
2022年度の入院医療改革、例えば救急医療管理加算の基準定量化に踏み込むべきか、データ集積にとどめるべきか―中医協
看護必要度等の経過措置、今後のコロナ拡大状況を踏まえて、必要があれば拡大等の検討も―中医協総会(2)
看護必要度やリハビリ実績指数などの経過措置、コロナ対応病院で来年(2022年)3末まで延長―中医協・総会(1)
看護必要度見直し、急性期入院の新評価指標、救急医療管理加算の基準定量化など2022改定で検討せよ―入院医療分科会
回リハ病棟ごとにADL改善度合いに差、「リハの質に差」か?「不適切な操作」か?―入院医療分科会(5)
心電図モニター管理や点滴ライン3本以上管理など「急性期入院医療の評価指標」として相応しいか―入院医療分科会(4)
一部のDPC病棟は「回復期病棟へ入棟する前の待機場所」等として活用、除外を検討すべきか―入院医療分科会(3)
ICUの看護必要度においてB項目は妥当か、ICU算定日数を診療実態を踏まえて延長してはどうか―入院医療分科会(2)
救急医療管理加算、加算1・加算2それぞれの役割を踏まえながら「対象患者要件」の明確化・厳格化など検討していくべき―入院医療分科会(1)
高齢化・コロナ感染症で在宅医療ニーズは増大、量と質のバランスをとり在宅医療提供を推進―中医協総会(2)
コロナ禍の医療現場負担考え小幅改定とすべきか、2025年度の地域医療構想実現に向け大胆な改定とすべきか―中医協総会(1)
1泊2日手術等の「短手2」、4泊5日手術等の「短手3」、診療実態にマッチした報酬へ―入院医療分科会(3)
【経過措置】の療養病棟、あたかも「ミニ回リハ」のような使われ方だが、それは好ましいのか―入院医療分科会(2)
入退院支援加算等の最大のハードルは「専従の看護師等確保」、人材確保が進まない背景・理由も勘案を―入院医療分科会(1)

後発品の信頼性が低下する中でどう使用促進を図るべきか、不妊治療技術ごとに保険適用を検討―中医協総会(2)
医療従事者の働き方改革、地域医療体制確保加算の効果など検証しながら、診療報酬でのサポートを推進―中医協総会(1)
かかりつけ薬剤師機能、ポリファーマシー対策などを調剤報酬でどうサポートすべきか―中医協総会
回リハ病棟でのADL評価が不適切に行われていないか、心臓リハの実施推進策を検討してはどうか―入院医療分科会(2)
入院料減額されても、なお「自院の急性期後患者」受け入れ機能に偏る地域包括ケア病棟が少なくない―入院医療分科会(1)
かかりつけ医機能・外来機能分化を進めるための診療報酬、初診からのオンライン診療の評価などを検討―中医協総会(2)
感染症対応とる医療機関を広範に支援する【感染対策実施加算】を恒久化すべきか―中医協総会(1)
2020年度改定で設けた看護必要度IとIIの基準値の差は妥当、「心電図モニター管理」を含め患者像を明確に―入院医療分科会(2)
急性期入院の評価指標、看護必要度に加え「救急搬送や手術の件数」「ICU設置」等を組み合わせてはどうか―入院医療分科会(1)
2022年度診療報酬改定に向け「入院医療改革」で早くも舌戦、「看護必要度」などどう考えるか―中医協総会
大病院の地ケアでpost acute受入特化は是正されているか、回リハ病棟で効果的リハ提供進む―入院医療分科会(3)
適切なDPC制度に向け、著しく「医療資源投入量が少ない」「自院の他病棟への転棟が多い」病院からヒアリング―入院医療分科会(2)
看護必要度II病院で重症患者割合が増、コロナ対応病院よりも「未対応」病院で重症患者割合増が顕著―入院医療分科会(1)
不妊治療の方法・費用に大きなバラつき、学会ガイドライン踏まえ「保険適用すべき不妊治療技術」議論へ―中医協総会(3)
2022年度診療報酬改定論議、コロナ感染症の影響など見据え7・8月に論点整理―中医協総会(1)

医療部会も2022年度改定基本方針案を了承、12月10日の中医協に報告されるが正式諮問は年明けに—社保審・医療部会(1)
2022年度改定基本方針を了承、医療提供体制改革・医師働き方改革が重点課題—社保審・医療保険部会
2022年度診療報酬改定の基本方針策定は目前、オンライン資格確認稼働から1か月間の状況は―社保審・医療保険部会
2022年度診療報酬改定、「強固な医療提供体制の構築」「医療従事者の働き方改革」が重点課題―社保審・医療部会
かかりつけ医制度化を検討すべきか、感染症対策と医療提供体制改革はセットで検討を―社保審・医療保険部会(1)
平時に余裕のない医療提供体制では有事に対応しきれない、2022年度診療報酬改定での対応検討を―社保審・医療部会(1)
コロナ感染症等に対応可能な医療体制構築に向け、2022年度診療報酬改定でもアプローチ―社保審・医療保険部会(2)
「平時の診療報酬」と「感染症蔓延時などの有事の診療報酬」を切り分けるべきではないか―社保審・医療部会
診療報酬で医療提供体制改革にどうアプローチし、医師働き方改革をどうサポートするか―社保審・医療保険部会(1)

中小規模医療機関の標準準拠電子カルテ導入、基金や診療報酬活用して支援へ―医療情報ネットワーク基盤WG