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ICU看護必要度、看護補助体制充実加算、二次性骨折予防継続管理料などについて考え方を整理・明確化―疑義解釈8【2022年度診療報酬改定】

2022.5.16.（月）

厚生労働省は5月13日に、2022年度の診療報酬改定の疑義解釈（その8）を公表しました（厚労省のサイトはこちら）。

2022年度診療報酬改定を受けた新点数表・施設基準がこの4月から適用されており、細部について医療現場からさまざまな「疑問」（疑義）が出されます。疑義解釈は、こうした医療現場の疑問に厚労省が回答を行うものです。今後も五月雨式に疑義解釈が示されていきます（疑義解釈その1に関する記事はこちら（看護必要度）とこちら（感染対策向上加算）とこちら（急性期充実体制加算）、疑義解釈その3に関する記事はこちら（地域包括診療料・加算、感染対策向上加算、術後疼痛管理チーム加算、高度難聴指導管理料、外来腫瘍化学療法診療料、バイオ後続品導入初期加算、疑義解釈その4に関する記事はこちら（感染対策向上加算）、疑義解釈その6に関する記事はこちら（感染対策向上加算、ICU、早期離床・リハビリ加算、成育連携支援加算など）、疑義解釈その7に関する記事はこちら（電子的保健医療情報活用加算、術後疼痛管理チーム加算、地域包括ケア病棟入院料、看護補助体制充実加算、平均在院日数、看護必要度など））。

1 感染対策向上加算の「サーベイランス強化加算」について詳細を明確化
2 術後疼痛管理チーム加算、要件満たせば「3日未満の麻酔管理」でも算定可
3 ICU看護必要、IとIIの切り替えは4月・10月の「10日まで」に
4 回復期リハ1・3の第三者評価、「副機能としてのリハビリ病院評価」では要件満たさず
5 看護補助体制充実加算、他の夜間看護加算などとの併算定規定を明確化
6 ICU等の早期栄養介入管理加算、算定可能日数の考え方を整理
7 二次性骨折予防継続管理料、「骨粗鬆症診療担当の専任常勤医師」の考え方明確化
8 透析時運動指導加算、腎臓リハ学会の「腎臓リハ研修」受講が算定要件
9 周術期栄養管理実施加算、「管理栄養士」要件の考え方を整理

感染対策向上加算の「サーベイランス強化加算」について詳細を明確化

今回の疑義解釈8では、（a）サーベイランス強化加算（b）術後疼痛管理チーム加算（c）特定集中治療室管理料（d）回復期リハビリテーション病棟入院料（e）看護補助体制充実加算（f）早期栄養介入管理加算（g）二次性骨折予防継続管理料（h）透析時運動指導等加算（i）周術期栄養管理実施加算—という幅広い項目について、医療現場の疑問に答えています。

まず（a）のサーベイランス強化加算は、感染対策向上加算・外来感染対策向上加算に上乗せされる加算です。

2022年度改定では、新型コロナウイルス感染症を契機に、医療機関における感染対策のさらなる充実が必要不可欠であることが認識され、次のような加算が設けられました（従前の入院における感染防止対策加算の改組と、クリニック外来における加算の新設）。

【感染対策向上加算】
▽加算1：地域の他医療機関と連携し、「組織的な感染防止対策の基幹的な役割」を果たす地域の感染対策の基幹的な役割を果たす医療機関を評価する

▽加算2：地域の基幹となる加算1取得医療機関と連携し、感染対策に関する十分な経験と持つ医師・感染管理に関する十分な経験を持つ看護師などで構成される感染防止対策部門を設置するなどの相当程度の感染防止対策体制を敷く医療機関を評価する

▽加算3：地域の基幹となる加算1取得医療機関と連携し、医師・看護師からなる感染防止対策部門を設置するなどの一定程度の感染防止対策体制を敷く医療機関を評価する

【外来感染対策向上加算】：地域の基幹となる加算1取得医療機関と連携し、一定程度の感染防止対策体制を敷く診療所を評価する

感染対策向上加算等の概要

感染対策向上加算等の施設基準概観

このうち、感染対策向上加算2・3取得医療機関、外来感染対策向上加算取得医療機関では、▼院内感染対策サーベイランス（JANIS）▼感染対策連携共通プラットフォーム（J－SIPHE）—など地域・全国のサーベイランスに参加する場合に【サーベイランス強化加算】（感染対策向上加算2・3では5点、外来感染対策向上加算では1点）が上乗せされます。感染防止拡大を適切に行うためには、地域・全国において感染症がどの程度広がっているのかを正確に把握することが必要なことから、サーベイランスに参加し、感染症発生状況などを適切に報告を行うことへのインセンティブを設けるものです（感染対策向上加算1はサーベイランス参加が義務）。

今般の疑義解釈8では、このサーベイランス強化加算について次のような点を明らかにしています。

▽疑義解釈1では「市区町村以上の規模でJANIS検査部門と同等のサーベイランスが実施されている場合は『当該サーベイランスがJANISと同等である』ことが分かる資料を添えて厚労省に相談することで加算取得の道を開いているが、具体的には「細菌検査により各種検体から検出される主要な細菌の分離頻度、その抗菌薬感受性や抗菌薬の使用状況を継続的に収集・解析し、医療機関における主要菌種・主要な薬剤耐性菌の分離状況や抗菌薬使用量を明らかにするための薬剤耐性に関連する調査等を含む」場合が該当する

▽感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律に基づく「感染症発生動向調査」への参加だけでは、加算取得の要件を満たさない

▽「地域において感染症等に係る情報交換を行うことを目的としたネットワーク」は、参加医療機関において細菌の分離頻度、その抗菌薬感受性や抗菌薬の使用状況等に係る調査が実施されておらず、「単に感染症等に係る情報交換を行っている」場合には、加算取得の要件を満たさない

▽参加医療機関において実施される全ての細菌検査の各種検体ではなく、「特定の臓器や部位等の感染症に限定して細菌の分離頻度、その抗菌薬感受性や抗菌薬の使用状況等に係る調査が実施されているもの」では、加算取得の要件を満たさない

▽医療機関が新たにJANIS・J－SIPHEに参加する場合、「来年（2023年）3月31日までの間に限り、JANIS・J－SIPHEの参加申込書を窓口に提出した時点から当該要件を満たす」こととしてよい。この場合、サーベイランス強化加算の施設基準届け出の際に、当該参加申込書の写しを添付することが必要で、脱退した場合は、速やかにサーベイランス強化加算の届け出取り下げが求められる

術後疼痛管理チーム加算、要件満たせば「3日未満の麻酔管理」でも算定可

また（b）の術後疼痛管理チーム加算は、名称どおり「手術後に多職種で構成される専門チーム（術後疼痛管理チーム）によって、手術の疼痛を適切に管理する」取り組みを評価する加算です（1日100点、手術翌日から3日まで算定可）（関連記事はこちらとこちら）。

解釈通知では、「L008【マスク又は気管内挿管による閉鎖循環式全身麻酔】を受けた患者であって、手術後に継続した硬膜外麻酔後における局所麻酔剤の持続的注入、神経ブロックにおける麻酔剤の持続的注入または麻薬を静脈内注射により投与しているもの（覚醒下のものに限る）に対して、術後疼痛管理チームが必要な疼痛管理を行った場合に、手術日翌日から起算して3日を限度として入院料等に加算する」こととされています。

この点、今般の疑義解釈8では「硬膜外麻酔後における局所麻酔剤の持続的注入等が3日未満で終了した患者」についても、要件を満たせば3日を限度として本加算を算定できることが明確にされています。

ICU看護必要、IとIIの切り替えは4月・10月の「10日まで」に

また（c）特定集中治療室管理料に関しては、2022年度改定で次のような「重症度、医療・看護必要度」見直しが行われました。

（i）A項目から「心電図モニター管理」を削除する
（ii）B項目を廃止する
（iii）重症患者（看護必要度を満たす患者）の定義を「A3点以上」と見直す
（iv）レセプト電算処理システムコードを用いる看護必要度IIを導入し、この場合の重症患者割合の基準値を、救命救急2・4、ICU1・2では70％以上（必要度Iでは80％以上）、ICU3・4では60％以上（同じく70％）とする

ICU用の看護必要度見直し概要（2022年度診療報酬改定）

このうち（iv）の看護必要度IIについては、▼看護必要度I・IIのいずれを用いて評価を行うかは、特定入院料の届け出時に併せて届け出る▼評価方法のみの変更による新たな評価方法への切り替えは4月または10月までに届け出る—こととされていますが、今般の疑義解釈8では後者の「評価方法のみの変更」に関して、「一般病棟用の看護必要度と同様に、評価方法のみの変更による新たな評価方法への切り替えは4月または10月（切替月）のみとし、切替月の10日までに届け出る」との考えが示されています。

回復期リハ1・3の第三者評価、「副機能としてのリハビリ病院評価」では要件満たさず

他方、（d）回復期リハビリテーション病棟入院料に関しては、「入院料1・3において『日本医療機能評価機構等による第三者評価を受けていること』を望ましい要件を盛り込む」こととされました（関連記事はこちら）。

全国リハビリテーション医療関連団体協議会の調査・分析によれば、「リハビリ実績指数のベースとなるFIM評価（ADL評価）が正しく行われる体制が整えられている」と第三者に評価されている回復期リハビリ病棟では、入棟時のADL評価について「診療報酬改定前後の低下率が低い」（不適切にADLを低く評価している可能性が低い）ことが分かっており、中央社会保険医療協議会で、この分析結果を重視した見直し内容です（関連記事は踏まえて「第三者評価の受審を望ましい要件に加える」こととしたものです（関連記事はこちらとこちら）。

この点、今般の疑義解釈8では「日本医療機能評価機構による医療機能評価において『副機能としてリハビリテーション病院の評価を受けている病院』は、望ましい要件を満たしていると言えない」旨が明らかにされています。

看護補助体制充実加算、他の夜間看護加算などとの併算定規定を明確化

また（e）の看護補助体制充実加算は「看護職員・看護補助者の双方に対し、より充実した研修を実施する」ことで看護師から看護補助者へのタスク・シフティングを推進し、「看護職員の負担軽減」を可能とすることを目指す新加算です（関連記事はこちら）。

本加算を取得するためには、▼看護師長等▼病棟の全看護職員（師長等以外）▼看護補助者—のそれぞれが研修を受講することが求められます。

例えば、師長等に求められる研修は、国等による▼看護補助者の活用に関する制度等の概要▼看護職員との連携と業務整理▼看護補助者の育成・研修・能力評価▼看護補助者の雇用形態と処遇等—を内容とするものです。病棟看護職員・看護補助者に対して院内研修を求めており、看護補助者向け研修では「『日常生活に関わる業務』についてマニュアルを用いて実施する」点が新たなポイントとなっています。

今般の疑義解釈8では、加算の併算定について整理しており、▼療養病棟入院基本料における【夜間看護加算】（xとする）と【看護補助体制充実加算】（yとする）▼障害者施設等入院基本料における【看護補助加算】（xとする）と【看護補助体制充実加算】（yとする）▼地域包括ケア病棟入院料における【看護補助者配置加算】（xとする）と【看護補助体制充実加算】（yとする）—は、それぞれ「併算定できない」ことが明示されました。これらにおける【看護補助体制充実加算】（y）は、それぞれのｘ加算を充実評価したもの（いわばy加算の中にx加算が含まれている）という制度設計になっているためです。

看護補助体制充実加算の全体像

ICU等の早期栄養介入管理加算、算定可能日数の考え方を整理

他方、（f）の早期栄養介入管理加算は、ICUなどへの入室から48時間以内に栄養投与を開始した場合に、そうでない患者と比べて、優位に「死亡率の低下」「ICU在室日数の短縮」「平均在院日数の短縮」が見られるというエビデンスを踏まえ、2020年度の前回改定で新設されました。今回の2022年度改定では、▼「入室後早期から経腸栄養を開始した場合：400点」と「それ以外の場合：250点」とで評価の切り分けを行う（従前は一律に400点）▼特定集中治療室管理料以外にも、救命救急入院料、ハイケアユニット入院医療管理料、脳卒中ケアユニット入院医療管理料、小児特定集中治療室管理料に算定対象を広げる—という見直しが行われました。

2022年度診療報酬改定ではICU等における早期栄養介入、早期リハビリの評価を拡大している

本加算は、要件を満たした場合に「ユニットへ入室した日から起算して7日間を限度に、400点または250点（上述）を算定できる」こととされていますが、今般の疑義解釈8では算定可能日数を次のように整理しています。

▽一連の入院期間中に、本加算を算定できる2以上のユニットに患者が入院した場合（たとえば救命救急ユニット入室→ICU入室など）
→それぞれのユニットにおける本加算の算定日数合算が7日を超えないものとする

▽本加算を算定できるユニットに入院し、退院した後、入院期間が通算される再入院において、再度本加算を算定できるユニットに入院した場合
→「初回の入院期間中の本加算の算定日数」と「再入院時の本加算の算定日数」を合算した日数が7日を超えないものとする

▽入室後早期から経腸栄養を開始し、その後、ユニットを変更した場合
→最初に本加算を算定できるユニットに入室した時間を起点として経腸栄養の開始時間を判断する
→入室後48時間以内に経腸栄養を開始した患者が、本加算を算定できる他のユニットに入院した場合は400点を継続算定可能

二次性骨折予防継続管理料、「骨粗鬆症診療担当の専任常勤医師」の考え方明確化

また（g）の二次性骨折予防継続管理料は、大腿骨近位部骨折で手術を行う患者に、骨粗鬆症の有無に関する評価を行い、必要な治療等を実施することを評価する新点数です。骨粗鬆症患者では、骨折を繰り返すケースが多く、これを防止する取り組みの経済的評価により、「将来の再度の骨折発生防止→将来の医療費の膨張（再度骨折した場合に更に医療費が増加する可能性がある）を抑える」ことを目指すものです。

二次性骨折予防継続管理料は、次のような点数設定がなされています。
イ二次性骨折予防継続管理料1：1000点（入院中1回、手術治療を行う一般病棟（急性期一般、地域一般、7対１・10対1特定機能（一般病棟）、専門病院）で算定）
ロ二次性骨折予防継続管理料2：750点（入院中1回、リハビリ等を担当する病棟（地域包括ケア病棟、回復期リハビリ病棟）で算定）
ハ二次性骨折予防継続管理料3：500点（1年を限度に月1回、外来で算定）

2022年度改定では二次性骨折の予防管理に関する評価が新設された

本管理料を取得するためには、例えば▼医療機関内において「骨粗鬆症の診療を担当する専任の常勤医師」「専任の常勤看護師」「専任の常勤薬剤師」が連携して診療を行う体制を整備する▼必要な研修を行う—などの施設基準を満たすことが求められます。

この点、今般の疑義解釈8では「ロ二次性骨折予防継続管理料２」の取得にあたり、施設基準で求められている「骨粗鬆症の診療を担当する専任の常勤医師」について、「回復期リハビリ病棟の【体制強化加算1】（リハビリ経験の豊富な医師等を配置し、リハビリ体制を充実する回復期リハビリ病棟を評価する加算）で求められる『当該病棟に専従の常勤医師』と兼任することは認められない」旨が明示されました。

透析時運動指導加算、腎臓リハ学会の「腎臓リハ研修」受講が算定要件

一方、（h）の透析時運動指導等加算は、透析中に療養上必要な訓練を行うことなどを評価するものです（透析患者について▼運動を行わない場合に生命予後が悪くなる▼運動療法を行う患者では死亡率が低くなる―といった研究結果を踏まえたもの）。

解釈通知では、「透析患者の運動指導に係る研修を受講した医師、理学療法士、作業療法士または医師に具体的指示を受けた当該研修を受講した看護師が1回の血液透析中に、連続して20分以上患者の病状・療養環境等を踏まえ療養上必要な指導等を実施した場合」に算定可能としています。今般の疑義解釈8では「透析患者の運動指導に係る研修」について、現時点では「日本腎臓リハビリテーション学会が開催する『腎臓リハビリテーションに関する研修』が該当する」考えを明らかにしました。