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「短期滞在手術等に該当する手術等」、平均在院日数・看護必要度・日常生活機能評価との関係を明確化―疑義解釈7【2022年度診療報酬改定】

2022.5.2.（月）

厚生労働省は4月28日に、2022年度の診療報酬改定の疑義解釈（その7）を公表しました（厚労省のサイトはこちら）。

2022年度診療報酬改定を受けた新点数表・施設基準がこの4月から適用されており、細部について医療現場からさまざまな「疑問」（疑義）が出されます。疑義解釈は、こうした医療現場の疑問に厚労省が回答を行うものです。今後も五月雨式に疑義解釈が示されていきます（疑義解釈その1に関する記事はこちら（看護必要度）とこちら（感染対策向上加算）とこちら（急性期充実体制加算）、疑義解釈その3に関する記事はこちら（地域包括診療料・加算、感染対策向上加算、術後疼痛管理チーム加算、高度難聴指導管理料、外来腫瘍化学療法診療料、バイオ後続品導入初期加算、疑義解釈その4に関する記事はこちら（感染対策向上加算）、疑義解釈その6に関する記事はこちら（感染対策向上加算、ICU、早期離床・リハビリ加算、成育連携支援加算など））。

1 オンライン資格確認で薬剤・特定健診情報を得ることで、診療の質向上が期待できる
2 術後疼痛管理チーム加算、必要な研修の考え方を整理
3 療養病床の地ケア病棟、2次救急病院等では5％減算を解除
4 看護補助体制実施加算、取得病棟の「すべて」で必要な研修実施を
5 短期滞在手術等の手術等実施、平均在院日数・看護必要度・日常生活機能評価での取り扱い整理
6 短期滞在手術等基本料1における「麻酔」の考えを整理、緑内障手術の解釈を訂正

オンライン資格確認で薬剤・特定健診情報を得ることで、診療の質向上が期待できる

今回の疑義解釈7では、（a）電子的保健医療情報活用加算（b）術後疼痛管理チーム加算（c）地域包括ケア病棟入院料（d）精神科救急医療体制加算（e）看護補助体制充実加算（f）平均在院日数（g）一般病棟用の重症度、医療・看護必要度（h）回復期リハビリテーション病棟入院料、特定機能病院リハビリテーション病棟入院料（i）短期滞在手術等基本料（j）緑内障手術—という幅広い項目について、医療現場の疑問に答えています。

まず（a）の電子的保健医療情報活用加算は、オンライン資格確認等システムを活用して「患者の薬剤情報・特定健康診査情報」にアクセスし、その情報を踏まえた診療を行うことを評価するものです（初診料、再診料、外来診療料に月1回、加算を上乗せする）。患者の薬剤・特定健診情報を踏まえることで「診療の質が上がる」ことが期待される点を経済的に評価する（優れた医療を受けるには、相応のコストがかかる）もので、「オンライン資格確認等システムの導入推進、マイナンバーカードの被保険者証利用を阻害する」という批判は「本質を見失っている」と考えるべきでしょう（関連記事はこちら）。

また、初診で▼当該患者に係る診療情報等の取得が困難な場合▼他医療機関から当該患者に係る診療情報等の提供を受けた場合—などでは、2024年3月いっぱいまで「月1回に限り3点を算定できる」経過措置が設けられています。

今般、「電子資格確認を行った結果、患者の診療情報等が存在しない」ケースは、前者の「当該患者に係る診療情報等の取得が困難な場合」に該当することが明確にされています。

術後疼痛管理チーム加算、必要な研修の考え方を整理

また（b）の術後疼痛管理チーム加算は、名称どおり「手術後に多職種で構成される専門チーム（術後疼痛管理チーム）によって、手術の疼痛を適切に管理する」取り組みを評価する加算です（1日100点、手術翌日から3日まで算定可）（関連記事はこちらとこちら）。

術後疼痛管理チームのメンバーは、▼麻酔に従事する専任常勤医師▼術後疼痛管理研修を修了した専任常勤看護師（年間200症例以上の麻酔管理を行っている医療機関で、手術室・周術期管理センター等の勤務経験2年以上）▼術後疼痛管理研修を修了した専任常勤薬剤師▼術後疼痛管理研修を修了した臨床工学技士（望ましい）—などとされ、今般、次のような点が明確にされました。

▽薬剤師・臨床工学技士に求められる術後疼痛管理研修には、現時点（2022年4月28日時点）で「日本麻酔科学会の術後疼痛管理研修」が該当し、2022年3月末までに日本麻酔科学会が定める旧カリキュラム研修を修了し、修了証等が発行されている者は「次期更新まで術後疼痛管理研修修了者と判断する」ことが可能

▽看護師に求められる「年間200症例以上の麻酔管理を行っている医療機関での、2年以上の手術室・周術期管理センター等の勤務経験」について、麻酔管理を行っている症例とは「マスクまたは気管内挿管による閉鎖循環式全身麻酔を伴う手術を行った患者」に係るものを指す

療養病床の地ケア病棟、2次救急病院等では5％減算を解除

（c）の地域包括ケア病棟に関しては、2022年度診療報酬改定で大きな見直しが行われ、その1つに「療養病床である地域包括ケア病棟では入院料を5％減算する」旨の規定が導入されました。「一般病床の地域包括ケア病棟」と「療養病床の地域包括ケア病棟」とで患者の状態などを比較すると、後者で「状態が安定しており、医療資源投入量が少ない」（＝低コストである）などの特性を踏まえたものです（関連記事はこちらとこちら）。

ただし、▼入院患者に占める自宅等からの入院患者割合が60％以上▼自宅等からの緊急入院患者受け入れ人数が、前3か月間で30人以上▼救急医療を行うにつき必要な体制の整備—のいずれかをクリアすれば、5％減算が解除され、通常の入院料を算定することが可能です。

今般の疑義解釈では、このうち「救急医療を行うにつき必要な体制の整備」とは、▼都道府県の医療計画に記載されている第2次救急医療機関▼救急病院等を定める省令に基づき認定された救急病院—を意味することが明示されました。

看護補助体制実施加算、取得病棟の「すべて」で必要な研修実施を

また（e）の看護補助体制充実加算は「看護職員・看護補助者の双方に対し、より充実した研修を実施する」ことで看護師から看護補助者へのタスク・シフティングを推進し、「看護職員の負担軽減」を可能とすることを目指す新加算です（関連記事はこちら）。

本加算を取得するためには、▼看護師長等▼病棟の全看護職員（師長等以外）▼看護補助者—のそれぞれが研修を受講することが求められます。

例えば、師長等に求められる研修は、国等による▼看護補助者の活用に関する制度等の概要▼看護職員との連携と業務整理▼看護補助者の育成・研修・能力評価▼看護補助者の雇用形態と処遇等—を内容とするものです。

また、病棟看護職員・看護補助者に対しては院内研修が求められ、看護補助者向け研修では「『日常生活に関わる業務』についてマニュアルを用いて実施する」点が新たなポイントとなっています。

今般の疑義解釈では、「当該加算を算定する各病棟の看護師長等がそれぞれ所定の研修を修了する必要がある」ことが明確化されました。「一部病棟で研修が行われていればよい」ものではありません。

短期滞在手術等の手術等実施、平均在院日数・看護必要度・日常生活機能評価での取り扱い整理

他方（f）平均在院日数に関しては、例えば急性期一般1病棟では「18日以内」などと設定されています。「不要な長期入院による弊害」（ADL低下、院内感染リスクの上昇、QOL低下、医療費高騰など）を避ける意味合いがあります。

平均在院日数は、「当該病棟における直近3か月間の在院患者延日数」÷［「当該病棟における直近3か月間の新入棟患者数×1／2」＋「当該病棟における直近3か月間の新退棟患者数×1／2」］で計算しますが、次の患者は計算から除外することになっています。
（1）精神科身体合併症管理加算を算定する患者
（2）救命救急入院料（広範囲熱傷特定集中治療管理料に限る）を算定する患者
（3）特定集中治療室管理料（広範囲熱傷特定集中治療管理料に限る）を算定する患者
（4）小児特定集中治療室管理料を算定する患者
（5）新生児特定集中治療室管理料を算定する患者
（6）総合周産期特定集中治療室管理料を算定する患者
（7）新生児治療回復室入院医療管理料を算定する患者
（8）一類感染症患者入院医療管理料を算定する患者
（9）特殊疾患入院医療管理料を算定する患者
（10）回復期リハビリテーション病棟入院料を算定する患者
（11）地域包括ケア病棟入院料を算定する患者
（12）特殊疾患病棟入院料を算定する患者
（13）緩和ケア病棟入院料を算定する患者
（14）精神科救急急性期医療入院料を算定する患者
（15）精神科救急・合併症入院料を算定する患者
（16）精神科急性期治療病棟入院料を算定する患者
（17）児童・思春期精神科入院医療管理料を算定する患者
（18）精神療養病棟入院料を算定する患者
（18の2）地域移行機能強化病棟入院料を算定する患者
（18の3）三特定機能病院リハビリテーション病棟入院料を算定する患者
（19）一般病棟（一般病棟入院基本料、特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る）または専門病院入院基本料を算定する病棟を除く）に入院した日から起算して90日を超えて入院している患者であって、障害者施設等入院基本料の注５に規定する厚生労働大臣の定める状態等にあるもの
（20）一般病棟に入院した日から起算して90日を超えて入院している患者であって、一般病棟入院基本料の注11、特定機能病院入院基本料の注9または専門病院入院基本料の注8の規定により療養病棟入院料1の例により算定している患者
（21）認知症治療病棟入院料を算定している患者
（22）短期滞在手術等基本料1および3（入院した日から起算して5日までの期間に限る）を算定している患者
（23）DPC病棟を有する病院において、短期滞在手術等基本料３を算定する手術、検査または放射線治療を行った患者（入院した日から起算して5日までに退院した患者に限る）
（24）短期滞在手術等基本料１が算定できる手術または検査を行った患者

2022年度改定では「（24）短期滞在手術等基本料１が算定できる手術または検査を行った患者」が、新たに「平均在院日数の計算から除外する患者」となりました。

また、（g）の一般病棟用の重症度、医療・看護必要度（以下、看護必要度）においても「評価対象者の見直し」が行われ、上記（23）（24）の患者が評価対象外となることが明示されています。

さらに、（h）の回復期リハ病棟・特定機能病院回復期リハ病棟における評価指標の1つ「日常生活機能評価」（例えば回復期リハ病棟1では日常生活機能評価10点以上またはFIM評価55点以下の患者が新規入院患者中4割以上など）においても、同様に上記（23）（24）の患者が評価対象外となることが明示されています。

今般の疑義解釈では、こうした見直しに関連して次のような考え方が明示されました。

●「短期滞在手術等基本料1が算定できる手術または検査を行った患者」の取り扱い

【平均在院日数】
▽分子の「在院患者延日数」から、当該患者に対して短期滞在手術等基本料1が算定できる手術・検査を行った「日」を除く
▽分母の「新入棟患者数」「新退棟患者数」から当該患者を除く

【看護必要度】
▽短期滞在手術等基本料1が算定できる手術・検査を行った「日」に限り、当該患者を看護必要度の評価対象から除く

【日常生活機能評価】
▽入院期間中に短期滞在手術等基本料1が算定できる手術また検査を行った患者については測定対象から除く

●▼（22）短期滞在手術等基本料1および3（入院した日から起算して5日までの期間に限る）を算定している患者（看護必要度、日常生活機能評価では「短期滞在手術等基本料を算定する患者」）▼（23）DPC病棟を有する病院において、短期滞在手術等基本料３を算定する手術、検査または放射線治療を行った患者（入院した日から起算して5日までに退院した患者に限る）▼（24）短期滞在手術等基本料１が算定できる手術または検査を行った患者—について、「短期滞在手術等基本料1と短期滞在手術等基本料3のいずれも算定できる手術等を実施した患者」で、入院した日から起算して6日目以降も継続して入院している場合の取り扱い

【平均在院日数】
▽入院した日から起算して5日までの期間
→（22）の「短期滞在手術等基本料3算定患者」または（23）の「DPC病院で短期滞在手術等基本料3を算定する手術、検査または放射線治療を行った患者」として平均在院日数の計算対象から除外する

▽6日目以降の期間
→平均在院日数の計算対象に含め、「入院日から起算した日数を含めて平均在院日数を計算」する

【看護必要度】
▽入院した日から起算して5日までの期間
→「短期滞在手術等基本料3算定患者」または「DPC病院で短期滞在手術等基本料3を算定する手術、検査または放射線治療を行った患者」として看護必要度の評価対象から除外する

▽6日目以降の期間
→看護必要度の評価対象に含める

【日常生活機能評価】
▽入院した日から起算して5日までの期間
→「短期滞在手術等基本料3算定患者」または「DPC病院で短期滞在手術等基本料3を算定する手術、検査または放射線治療を行った患者」として日常生活機能評価の測定対象から除外する

▽6日目以降の期間
→看護必要度の測定対象に含める

短期滞在手術等基本料1における「麻酔」の考えを整理、緑内障手術の解釈を訂正

さらに（i）の短期滞在手術等基本料については、次のような点が明確化されています。

▽短期滞在手術等基本料1の「イ麻酔を伴う手術を行った場合」（2947点）について、「麻酔」とは、L009【麻酔酔管理料（I）】およびL010【麻酔管理料（II）】の対象となる▼L002【硬膜外麻酔】▼L004【脊髄麻酔】▼L008【マスク又は気管内挿管による閉鎖循環式全身麻酔】—を指す

▽短期滞在手術等基本料1の施設基準では「短期滞在手術等基本料に係る手術（全身麻酔を伴うものに限る）が行われる日において麻酔科医が勤務していること」が求められていますが、ここで言う「全身麻酔」とは▼L007【開放点滴式全身麻酔】▼L008【マスク又は気管内挿管による閉鎖循環式全身麻酔】—を指す

さらに、K268【緑内障手術】について、次のような「訂正」も行われています。

▽K268【緑内障手術】の「2 流出路再建術」の「イ眼内法」（1万4490点）、K268【緑内障手術】の「7 濾過胞再建術（needle法）」（344点）について、病院だけでなくクリニックでも施設基準届け出が可能（関連告示・通知の訂正）

▽K268【緑内障手術】の「7 濾過胞再建術（needle法）」（344点）について、様式52の届け出は不要である（関連告示・通知の訂正）

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