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外来診療 経営改善のポイント 2024年度版ぽんすけリリース

「短期滞在手術等に該当する手術等」、平均在院日数・看護必要度・日常生活機能評価との関係を明確化―疑義解釈7【2022年度診療報酬改定】

2022.5.2.(月)

厚生労働省は4月28日に、2022年度の診療報酬改定の疑義解釈(その7)を公表しました(厚労省のサイトはこちら)。

2022年度診療報酬改定を受けた新点数表・施設基準がこの4月から適用されており、細部について医療現場からさまざまな「疑問」(疑義)が出されます。疑義解釈は、こうした医療現場の疑問に厚労省が回答を行うものです。今後も五月雨式に疑義解釈が示されていきます(疑義解釈その1に関する記事はこちら(看護必要度)こちら(感染対策向上加算)こちら(急性期充実体制加算)、疑義解釈その3に関する記事はこちら(地域包括診療料・加算、感染対策向上加算、術後疼痛管理チーム加算、高度難聴指導管理料、外来腫瘍化学療法診療料、バイオ後続品導入初期加算、疑義解釈その4に関する記事はこちら(感染対策向上加算)、疑義解釈その6に関する記事はこちら(感染対策向上加算、ICU、早期離床・リハビリ加算、成育連携支援加算など))。

オンライン資格確認で薬剤・特定健診情報を得ることで、診療の質向上が期待できる

今回の疑義解釈7では、(a)電子的保健医療情報活用加算(b)術後疼痛管理チーム加算(c)地域包括ケア病棟入院料(d)精神科救急医療体制加算(e)看護補助体制充実加算(f)平均在院日数(g)一般病棟用の重症度、医療・看護必要度(h)回復期リハビリテーション病棟入院料、特定機能病院リハビリテーション病棟入院料(i)短期滞在手術等基本料(j)緑内障手術—という幅広い項目について、医療現場の疑問に答えています。



まず(a)の電子的保健医療情報活用加算は、オンライン資格確認等システムを活用して「患者の薬剤情報・特定健康診査情報」にアクセスし、その情報を踏まえた診療を行うことを評価するものです(初診料、再診料、外来診療料に月1回、加算を上乗せする)。患者の薬剤・特定健診情報を踏まえることで「診療の質が上がる」ことが期待される点を経済的に評価する(優れた医療を受けるには、相応のコストがかかる)もので、「オンライン資格確認等システムの導入推進、マイナンバーカードの被保険者証利用を阻害する」という批判は「本質を見失っている」と考えるべきでしょう(関連記事はこちら)。

また、初診で▼当該患者に係る診療情報等の取得が困難な場合▼他医療機関から当該患者に係る診療情報等の提供を受けた場合—などでは、2024年3月いっぱいまで「月1回に限り3点を算定できる」経過措置が設けられています。

今般、「電子資格確認を行った結果、患者の診療情報等が存在しない」ケースは、前者の「当該患者に係る診療情報等の取得が困難な場合」に該当することが明確にされています。

術後疼痛管理チーム加算、必要な研修の考え方を整理

また(b)の術後疼痛管理チーム加算は、名称どおり「手術後に多職種で構成される専門チーム(術後疼痛管理チーム)によって、手術の疼痛を適切に管理する」取り組みを評価する加算です(1日100点、手術翌日から3日まで算定可)(関連記事はこちらこちら)。

術後疼痛管理チームのメンバーは、▼麻酔に従事する専任常勤医師▼術後疼痛管理研修を修了した専任常勤看護師(年間200症例以上の麻酔管理を行っている医療機関で、手術室・周術期管理センター等の勤務経験2年以上)▼術後疼痛管理研修を修了した専任常勤薬剤師▼術後疼痛管理研修を修了した臨床工学技士(望ましい)—などとされ、今般、次のような点が明確にされました。

▽薬剤師・臨床工学技士に求められる術後疼痛管理研修には、現時点(2022年4月28日時点)で「日本麻酔科学会の術後疼痛管理研修」が該当し、2022年3月末までに日本麻酔科学会が定める旧カリキュラム研修を修了し、修了証等が発行されている者は「次期更新まで術後疼痛管理研修修了者と判断する」ことが可能

▽看護師に求められる「年間200症例以上の麻酔管理を行っている医療機関での、2年以上の手術室・周術期管理センター等の勤務経験」について、麻酔管理を行っている症例とは「マスクまたは気管内挿管による閉鎖循環式全身麻酔を伴う手術を行った患者」に係るものを指す

療養病床の地ケア病棟、2次救急病院等では5%減算を解除

(c)の地域包括ケア病棟に関しては、2022年度診療報酬改定で大きな見直しが行われ、その1つに「療養病床である地域包括ケア病棟では入院料を5%減算する」旨の規定が導入されました。「一般病床の地域包括ケア病棟」と「療養病床の地域包括ケア病棟」とで患者の状態などを比較すると、後者で「状態が安定しており、医療資源投入量が少ない」(=低コストである)などの特性を踏まえたものです(関連記事はこちらこちら)。

ただし、▼入院患者に占める自宅等からの入院患者割合が60%以上▼自宅等からの緊急入院患者受け入れ人数が、前3か月間で30人以上▼救急医療を行うにつき必要な体制の整備—のいずれかをクリアすれば、5%減算が解除され、通常の入院料を算定することが可能です。

今般の疑義解釈では、このうち「救急医療を行うにつき必要な体制の整備」とは、▼都道府県の医療計画に記載されている第2次救急医療機関▼救急病院等を定める省令に基づき認定された救急病院—を意味することが明示されました。

看護補助体制実施加算、取得病棟の「すべて」で必要な研修実施を

また(e)の看護補助体制充実加算は「看護職員・看護補助者の双方に対し、より充実した研修を実施する」ことで看護師から看護補助者へのタスク・シフティングを推進し、「看護職員の負担軽減」を可能とすることを目指す新加算です(関連記事はこちら)。

本加算を取得するためには、▼看護師長等▼病棟の全看護職員(師長等以外)▼看護補助者—のそれぞれが研修を受講することが求められます。

例えば、師長等に求められる研修は、国等による▼看護補助者の活用に関する制度等の概要▼看護職員との連携と業務整理▼看護補助者の育成・研修・能力評価▼看護補助者の雇用形態と処遇等—を内容とするものです。

また、病棟看護職員・看護補助者に対しては院内研修が求められ、看護補助者向け研修では「『日常生活に関わる業務』についてマニュアルを用いて実施する」点が新たなポイントとなっています。

今般の疑義解釈では、「当該加算を算定する各病棟の看護師長等がそれぞれ所定の研修を修了する必要がある」ことが明確化されました。「一部病棟で研修が行われていればよい」ものではありません。

短期滞在手術等の手術等実施、平均在院日数・看護必要度・日常生活機能評価での取り扱い整理

他方(f)平均在院日数に関しては、例えば急性期一般1病棟では「18日以内」などと設定されています。「不要な長期入院による弊害」(ADL低下、院内感染リスクの上昇、QOL低下、医療費高騰など)を避ける意味合いがあります。

平均在院日数は、「当該病棟における直近3か月間の在院患者延日数」÷[「当該病棟における直近3か月間の新入棟患者数×1/2」+「当該病棟における直近3か月間の新退棟患者数×1/2」]で計算しますが、次の患者は計算から除外することになっています。
(1)精神科身体合併症管理加算を算定する患者
(2)救命救急入院料(広範囲熱傷特定集中治療管理料に限る)を算定する患者
(3)特定集中治療室管理料(広範囲熱傷特定集中治療管理料に限る)を算定する患者
(4)小児特定集中治療室管理料を算定する患者
(5)新生児特定集中治療室管理料を算定する患者
(6)総合周産期特定集中治療室管理料を算定する患者
(7)新生児治療回復室入院医療管理料を算定する患者
(8)一類感染症患者入院医療管理料を算定する患者
(9)特殊疾患入院医療管理料を算定する患者
(10)回復期リハビリテーション病棟入院料を算定する患者
(11)地域包括ケア病棟入院料を算定する患者
(12)特殊疾患病棟入院料を算定する患者
(13)緩和ケア病棟入院料を算定する患者
(14)精神科救急急性期医療入院料を算定する患者
(15)精神科救急・合併症入院料を算定する患者
(16)精神科急性期治療病棟入院料を算定する患者
(17)児童・思春期精神科入院医療管理料を算定する患者
(18)精神療養病棟入院料を算定する患者
(18の2)地域移行機能強化病棟入院料を算定する患者
(18の3)三特定機能病院リハビリテーション病棟入院料を算定する患者
(19)一般病棟(一般病棟入院基本料、特定機能病院入院基本料(一般病棟に限る)または専門病院入院基本料を算定する病棟を除く)に入院した日から起算して90日を超えて入院している患者であって、障害者施設等入院基本料の注5に規定する厚生労働大臣の定める状態等にあるもの
(20)一般病棟に入院した日から起算して90日を超えて入院している患者であって、一般病棟入院基本料の注11、特定機能病院入院基本料の注9または専門病院入院基本料の注8の規定により療養病棟入院料1の例により算定している患者
(21)認知症治療病棟入院料を算定している患者
(22)短期滞在手術等基本料1および3(入院した日から起算して5日までの期間に限る)を算定している患者
(23)DPC病棟を有する病院において、短期滞在手術等基本料3を算定する手術、検査または放射線治療を行った患者(入院した日から起算して5日までに退院した患者に限る)
(24)短期滞在手術等基本料1が算定できる手術または検査を行った患者



2022年度改定では「(24)短期滞在手術等基本料1が算定できる手術または検査を行った患者」が、新たに「平均在院日数の計算から除外する患者」となりました。

また、(g)の一般病棟用の重症度、医療・看護必要度(以下、看護必要度)においても「評価対象者の見直し」が行われ、上記(23)(24)の患者が評価対象外となることが明示されています。

さらに、(h)の回復期リハ病棟・特定機能病院回復期リハ病棟における評価指標の1つ「日常生活機能評価」(例えば回復期リハ病棟1では日常生活機能評価10点以上またはFIM評価55点以下の患者が新規入院患者中4割以上など)においても、同様に上記(23)(24)の患者が評価対象外となることが明示されています。

今般の疑義解釈では、こうした見直しに関連して次のような考え方が明示されました。

●「短期滞在手術等基本料1が算定できる手術または検査を行った患者」の取り扱い

【平均在院日数】
▽分子の「在院患者延日数」から、当該患者に対して短期滞在手術等基本料1が算定できる手術・検査を行った「日」を除く
▽分母の「新入棟患者数」「新退棟患者数」から当該患者を除く

【看護必要度】
▽短期滞在手術等基本料1が算定できる手術・検査を行った「日」に限り、当該患者を看護必要度の評価対象から除く

【日常生活機能評価】
▽入院期間中に短期滞在手術等基本料1が算定できる手術また検査を行った患者については測定対象から除く

●▼(22)短期滞在手術等基本料1および3(入院した日から起算して5日までの期間に限る)を算定している患者(看護必要度、日常生活機能評価では「短期滞在手術等基本料を算定する患者」)▼(23)DPC病棟を有する病院において、短期滞在手術等基本料3を算定する手術、検査または放射線治療を行った患者(入院した日から起算して5日までに退院した患者に限る)▼(24)短期滞在手術等基本料1が算定できる手術または検査を行った患者—について、「短期滞在手術等基本料1と短期滞在手術等基本料3のいずれも算定できる手術等を実施した患者」で、入院した日から起算して6日目以降も継続して入院している場合の取り扱い

【平均在院日数】
▽入院した日から起算して5日までの期間
→(22)の「短期滞在手術等基本料3算定患者」または(23)の「DPC病院で短期滞在手術等基本料3を算定する手術、検査または放射線治療を行った患者」として平均在院日数の計算対象から除外する

▽6日目以降の期間
→平均在院日数の計算対象に含め、「入院日から起算した日数を含めて平均在院日数を計算」する

【看護必要度】
▽入院した日から起算して5日までの期間
→「短期滞在手術等基本料3算定患者」または「DPC病院で短期滞在手術等基本料3を算定する手術、検査または放射線治療を行った患者」として看護必要度の評価対象から除外する

▽6日目以降の期間
→看護必要度の評価対象に含める

【日常生活機能評価】
▽入院した日から起算して5日までの期間
→「短期滞在手術等基本料3算定患者」または「DPC病院で短期滞在手術等基本料3を算定する手術、検査または放射線治療を行った患者」として日常生活機能評価の測定対象から除外する

▽6日目以降の期間
→看護必要度の測定対象に含める

短期滞在手術等基本料1における「麻酔」の考えを整理、緑内障手術の解釈を訂正

さらに(i)の短期滞在手術等基本料については、次のような点が明確化されています。

▽短期滞在手術等基本料1の「イ 麻酔を伴う手術を行った場合」(2947点)について、「麻酔」とは、L009【麻酔酔管理料(I)】およびL010【麻酔管理料(II)】の対象となる▼L002【硬膜外麻酔】▼L004【脊髄麻酔】▼L008【マスク又は気管内挿管による閉鎖循環式全身麻酔】—を指す

▽短期滞在手術等基本料1の施設基準では「短期滞在手術等基本料に係る手術(全身麻酔を伴うものに限る)が行われる日において麻酔科医が勤務していること」が求められていますが、ここで言う「全身麻酔」とは▼L007【開放点滴式全身麻酔】▼L008【マスク又は気管内挿管による閉鎖循環式全身麻酔】—を指す



さらに、K268【緑内障手術】について、次のような「訂正」も行われています。

▽K268【緑内障手術】の「2 流出路再建術」の「イ 眼内法」(1万4490点)、K268【緑内障手術】の「7 濾過胞再建術(needle法)」(344点)について、病院だけでなくクリニックでも施設基準届け出が可能(関連告示・通知の訂正)

▽K268【緑内障手術】の「7 濾過胞再建術(needle法)」(344点)について、様式52の届け出は不要である(関連告示・通知の訂正)



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薬剤7.6%、材料3.8%の価格乖離、「薬価の実勢価格改定」トータルで1400億円程度の国費縮減可能では―中医協総会(1)
2019年10月の消費税対応改定で「マクロでは補填不足なし」、2022年度改定で点数調整は不要では―消費税分科会
「充実した急性期入院医療を提供する急性期一般1を高く評価すべき」との点では一致しているが・・・―中医協総会(1)
日数に応じた階段状の調剤料は合理的か?制度の抜け穴をついた「事実上の敷地内薬局」に厳正な対処を―中医協総会(3)
外来・在宅・リハビリでもDPC参考にデータ提出を求める、レセプトへの検査値データ記載も推進—中医協総会(2)
退院当日の訪問看護基本療養費算定を認め自宅看取り推進、重度者への複数名訪問看護の評価充実—中医協総会(1)
短期滞在手術等基本料2・3、診療実態を踏まえ廃止や振り替え、新規技術組み入れなど検討―中医協総会(3)
DPCの診断群分類、「他院からの転棟か、直接自院へ入院か」等の要素も踏まえた精緻化を検討―中医協総会(2)
2020年度、医業収支は大きく悪化したがコロナ補助で経営好転、21年も医業収支はコロナ前に戻らず—中医協総会(1)
小入管で【無菌治療室管理加算】を出来高算定とする場合、入院料点数をどの程度引き下げるべきか―中医協総会(3)
障害者施設でも栄養サポートチーム加算の取得を認め、緩和ケア病棟で疼痛の定量評価を新加算で評価へ―中医協総会(2)
経過措置型療養での適正なリハビリ実施、摂食嚥下支援加算の見直しで中心静脈栄養離脱目指す―中医協総会(1)
不妊治療の保険適用、対象技術や対象患者、施設基準等を学会GLなど参考に設定していく方向確認―中医協総会(2)
摂食嚥下支援加算の「専門研修受けた看護師」配置要件緩和、透析中の運動療法の新評価など検討―中医協総会(1)
大病院の紹介状なし患者、「患者負担は増えるが病院収益は増えない」点を国・保険者が周知せよ―中医協総会(4)
救急医療管理加算、定量基準導入求める支払側と、さらなる研究継続求める診療側とで意見割れる―中医協総会(3)
質の高いリハ提供に向け、回復期リハ5・6の期間制限、第三者評価導入、管理栄養士配置など議論―中医協総会(2)
自院のpost acute受け入れに偏る地域包括ケア病棟、診療報酬上の評価をどう考えるべきか―中医協総会(1)
小児特性踏まえた緊急往診加算・在宅がん医療総合管理料の評価、重症者救急搬送の特別評価など実施へ―中医協総会(4)
ICU看護必要度のB項目廃止案、支払側は理解示すが、診療側は反対し入院医療分科会の批判も―中医協総会(3)
救急患者受け入れ・手術実施などが充実した急性期一般1の新評価、診療側が一部難色を示す―中医協総会(2)
心電図モニター管理などを看護必要度項目から削除すべきか、支払側は削除に賛成、診療側は猛反対―中医協総会(1)
連携型の認知症疾患医療センターも認知症専門診断管理料2の対象に加えるなど精神科医療の充実を―中医協総会(2)
がん患者等の治療と仕事の両立を支援する指導料、対象疾患等を拡大し、公認心理師等の活躍にも期待―中医協総会(1)
2022診療報酬改定の基本方針論議続く、医師働き方改革に向け現場医師に効果的な情報発信を―社保審・医療部会(2)
リハビリ専門職による訪問看護の実態明確化、専門性の高い看護師による訪問看護評価の充実等進めよ―中医協総会
多種類薬剤を処方された患者への指導管理を調剤報酬で評価すべきか、減薬への取り組みをどう評価するか―中医協総会(3)
専門医→主治医への難病等情報提供、主治医→学校医等への児童アレルギー情報提供を診療報酬で評価へ―中医協総会(2)
外来がん化学療法・化学療法患者への栄養管理・遺伝子パネル検査・RI内用療法を診療報酬でどう推進すべきか―中医協総会(1)
かかりつけ医機能の推進、医療機関間の双方向の情報連携を診療報酬でどうサポートしていけば良いか―中医協総会
在宅医療の質向上のための在支診・在支病の施設基準、裾野拡大に向けた継続診療加算をどう見直していくか―中医協総会(1)
「回復期リハ要する状態」に心臓手術後など加え、希望する回リハ病棟での心リハ実施を正面から認めてはどうか―入院医療分科会(7)
急性期病棟から地ケア病棟への転棟患者、自宅等から患者に比べ状態が安定し、資源投入量も少ない―入院医療分科会(6)
顔面熱傷は救急医療管理加算の広範囲熱傷でないが手厚い全身管理が不可欠、加算算定要件の見直しを―入院医療分科会(5)
ICU用の看護必要度B項目廃止、救命救急入院料1・3の評価票見直し(HCU用へ)など検討へ―入院医療分科会(4)
DPC外れ値病院、当面は「退出ルール」設定でなく、「診断群分類を分ける」等の対応検討しては―入院医療分科会(3)
心電図モニター等を除外して試算し、中医協で「看護必要度から除外すべきか否か」決すべき―入院医療分科会(2)
2022年度改定で、どのように「ICU等設置、手術件数等に着目した急性期入院医療の新たな評価」をなすべきか―入院医療分科会(1)
2022年度の入院医療改革、例えば救急医療管理加算の基準定量化に踏み込むべきか、データ集積にとどめるべきか―中医協
看護必要度等の経過措置、今後のコロナ拡大状況を踏まえて、必要があれば拡大等の検討も―中医協総会(2)
看護必要度やリハビリ実績指数などの経過措置、コロナ対応病院で来年(2022年)3末まで延長―中医協・総会(1)
看護必要度見直し、急性期入院の新評価指標、救急医療管理加算の基準定量化など2022改定で検討せよ―入院医療分科会
回リハ病棟ごとにADL改善度合いに差、「リハの質に差」か?「不適切な操作」か?―入院医療分科会(5)
心電図モニター管理や点滴ライン3本以上管理など「急性期入院医療の評価指標」として相応しいか―入院医療分科会(4)
一部のDPC病棟は「回復期病棟へ入棟する前の待機場所」等として活用、除外を検討すべきか―入院医療分科会(3)
ICUの看護必要度においてB項目は妥当か、ICU算定日数を診療実態を踏まえて延長してはどうか―入院医療分科会(2)
救急医療管理加算、加算1・加算2それぞれの役割を踏まえながら「対象患者要件」の明確化・厳格化など検討していくべき―入院医療分科会(1)
高齢化・コロナ感染症で在宅医療ニーズは増大、量と質のバランスをとり在宅医療提供を推進―中医協総会(2)
コロナ禍の医療現場負担考え小幅改定とすべきか、2025年度の地域医療構想実現に向け大胆な改定とすべきか―中医協総会(1)
1泊2日手術等の「短手2」、4泊5日手術等の「短手3」、診療実態にマッチした報酬へ―入院医療分科会(3)
【経過措置】の療養病棟、あたかも「ミニ回リハ」のような使われ方だが、それは好ましいのか―入院医療分科会(2)
入退院支援加算等の最大のハードルは「専従の看護師等確保」、人材確保が進まない背景・理由も勘案を―入院医療分科会(1)

後発品の信頼性が低下する中でどう使用促進を図るべきか、不妊治療技術ごとに保険適用を検討―中医協総会(2)
医療従事者の働き方改革、地域医療体制確保加算の効果など検証しながら、診療報酬でのサポートを推進―中医協総会(1)
かかりつけ薬剤師機能、ポリファーマシー対策などを調剤報酬でどうサポートすべきか―中医協総会
回リハ病棟でのADL評価が不適切に行われていないか、心臓リハの実施推進策を検討してはどうか―入院医療分科会(2)
入院料減額されても、なお「自院の急性期後患者」受け入れ機能に偏る地域包括ケア病棟が少なくない―入院医療分科会(1)
かかりつけ医機能・外来機能分化を進めるための診療報酬、初診からのオンライン診療の評価などを検討―中医協総会(2)
感染症対応とる医療機関を広範に支援する【感染対策実施加算】を恒久化すべきか―中医協総会(1)
2020年度改定で設けた看護必要度IとIIの基準値の差は妥当、「心電図モニター管理」を含め患者像を明確に―入院医療分科会(2)
急性期入院の評価指標、看護必要度に加え「救急搬送や手術の件数」「ICU設置」等を組み合わせてはどうか―入院医療分科会(1)
2022年度診療報酬改定に向け「入院医療改革」で早くも舌戦、「看護必要度」などどう考えるか―中医協総会
大病院の地ケアでpost acute受入特化は是正されているか、回リハ病棟で効果的リハ提供進む―入院医療分科会(3)
適切なDPC制度に向け、著しく「医療資源投入量が少ない」「自院の他病棟への転棟が多い」病院からヒアリング―入院医療分科会(2)
看護必要度II病院で重症患者割合が増、コロナ対応病院よりも「未対応」病院で重症患者割合増が顕著―入院医療分科会(1)
不妊治療の方法・費用に大きなバラつき、学会ガイドライン踏まえ「保険適用すべき不妊治療技術」議論へ―中医協総会(3)
2022年度診療報酬改定論議、コロナ感染症の影響など見据え7・8月に論点整理―中医協総会(1)

医療部会も2022年度改定基本方針案を了承、12月10日の中医協に報告されるが正式諮問は年明けに—社保審・医療部会(1)
2022年度改定基本方針を了承、医療提供体制改革・医師働き方改革が重点課題—社保審・医療保険部会
2022年度診療報酬改定の基本方針策定は目前、オンライン資格確認稼働から1か月間の状況は―社保審・医療保険部会
2022年度診療報酬改定、「強固な医療提供体制の構築」「医療従事者の働き方改革」が重点課題―社保審・医療部会
かかりつけ医制度化を検討すべきか、感染症対策と医療提供体制改革はセットで検討を―社保審・医療保険部会(1)
平時に余裕のない医療提供体制では有事に対応しきれない、2022年度診療報酬改定での対応検討を―社保審・医療部会(1)
コロナ感染症等に対応可能な医療体制構築に向け、2022年度診療報酬改定でもアプローチ―社保審・医療保険部会(2)
「平時の診療報酬」と「感染症蔓延時などの有事の診療報酬」を切り分けるべきではないか―社保審・医療部会
診療報酬で医療提供体制改革にどうアプローチし、医師働き方改革をどうサポートするか―社保審・医療保険部会(1)