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感染対策向上加算、外来腫瘍化学療法診療料、訪問看護、人工腎臓の導入期加算などの解釈を明確化—疑義解釈19【2022年度診療報酬改定】

2022.7.28.（木）

厚生労働省は7月26日に、2022年度の診療報酬改定の疑義解釈（その19）を公表しました（厚労省のサイトはこちら）。

今回は、▼感染対策向上加算・外来感染対策向上加算▼外来腫瘍化学療法診療料▼特定行為に係る看護師の研修制度▼発達及び知能検査▼人工腎臓（導入期加算）▼鏡視下咽頭悪性腫瘍手術、鏡視下喉頭悪性腫瘍手術▼訪問看護情報提供療養費▼訪問看護ターミナル療養費—に関して、医療現場の疑問に答えています。

1 感染対策向上加算等の「カンファレンス」、開催者・内容などをさらに明確化
2 外来腫瘍化学療法加算、24時間医師等を配置できないクリニックの救済措置を設定
3 術後疼痛管理チーム加算の看護師要件となる「特定行為研修」の解釈を明確化
4 訪問看護情報提供療養費3、情報提供月と最終訪問看護月が異なっても算定可
5 訪問看護ターミナル療養費、死亡月が「最終訪問看護月」と異なる場合でも算定可
6 人工腎臓（透析）の導入期加算における「腎代替療法に係る研修」の内容を明確化

感染対策向上加算等の「カンファレンス」、開催者・内容などをさらに明確化

まず、感染対策に関してです。

2022年度改定では、新型コロナウイルス感染症対応を契機に「個々の医療機関はもとより、地域単位での感染対策のさらなる充実が必要不可欠である」ことが認識され、次のような加算が設けられました（従前の入院における感染防止対策加算の改組と、クリニック外来における加算の新設）。加算1病院をリーダーとして、地域の加算2病院・加算3病院・外来加算クリニックが密接に連携し、自治体（保健所）や地域医師会とも共同して「面で感染症対策を進める」ことを目指すものです（関連記事はこちら）。
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【感染対策向上加算】
▽加算1：地域の他医療機関と連携し、「組織的な感染防止対策の基幹的な役割」を果たす地域の感染対策の基幹的な役割を果たす医療機関を評価する

▽加算2：地域の基幹となる加算1取得医療機関と連携し、感染対策に関する十分な経験と持つ医師・感染管理に関する十分な経験を持つ看護師などで構成される感染防止対策部門を設置するなどの相当程度の感染防止対策体制を敷く医療機関を評価する

▽加算3：地域の基幹となる加算1取得医療機関と連携し、医師・看護師からなる感染防止対策部門を設置するなどの一定程度の感染防止対策体制を敷く医療機関を評価する

【外来感染対策向上加算】：地域の基幹となる加算1取得医療機関と連携し、一定程度の感染防止対策体制を敷く診療所を評価する

感染対策向上加算等の概要

感染対策向上加算等の施設基準概観

地域の感染対策のリーダーとなる【加算1】病院には、施設基準（解釈通知）において「感染制御チームにより、保健所および地域医師会と連携し、加算2・3医療機関と合同で、少なくとも年4回程度カンファレンスを行う」ことが求められます。

今般の疑義解釈19では、このカンファレンスについて次のような点を明確にしました。

▽「保健所・地域医師会のいずれかまたは両方が参加していない」場合には該当しない。たあし、やむを得ない理由で参加できないが、「参加に代えて、後日書面等によりカンファレンスの内容を共有している」場合は該当する

▽「保健所や地域医師会主催のカンファレンスに参加する」ことでは当該要件を満たさない。
「加算1病院が開催する」「加算1病院が保健所・地域医師会と共催する」場合に当該要件を満たす

▽カンファレンスの内容は、参加する保健所、地域医師会、加算2・3病院との協議により決定してよい。例えば、2022年度の地域保健総合推進事業「院内感染対策ネットワークと保健所の連携推進事業」による「院内感染対策等における病院と保健所の連携事例集について―中間報告―」で、▼参加医療機関の感染対策にかかる情報を共有する▼参加医療機関が、感染対策で困っていることや工夫していることを発表し、意見交換しながら改善策を検討する▼参加医療機関の相互ラウンドを行い、感染対策の共有や改善を検討する—ことを掲げている点を参考にしてほしい

また【加算1】病院には、施設基準（解釈通知）において「加算2・加算３病院、外来加算クリニックに対し、必要時に院内感染対策に関する助言を行う体制を有する」ことが求められます。「地域の感染対策のリーダー」としての機能の1つと言えます。

この助言体制について今般の疑義解釈19では、「必要時に助言できるように連絡先の共有を行う」ことである旨を明示するとともに、助言内容は次の点を参考にするようもとめています（「院内感染対策等における病院と保健所の連携事例集について―中間報告―」より）
▼多剤耐性菌が発生した医療機関に対し、ラウンドや指導を実施する
▼コロナ感染症のクラスターが発生しやすいと考えられる医療機関等への事前の臨地指導を行う
▼コロナ感染症のクラスターが発生した医療機関に対し、感染拡大防止に関する専門的な臨地指導、助言等を実施する
▼薬剤耐性菌対策に関する臨地指導、院内研修会を開催する

また、疑義解釈1では、感染対策向上加算・外来感染対策向上加算を取得する医療機関に求められる「新興感染症の発生等を想定した、少なくとも年1回以上の訓練」について、▼新興感染症患者等の受け入れるを想定した基本的な感染症対策に係るものである▼例えば、「個人防護具の着脱の訓練」が該当する▼リアルタイムでの画像を介したコミュニケーション（ビデオ通話）可能な機器を用いて行ってもよい—ことが示されました。

今般の疑義解釈19では、このほかに▼参加医療機関の感染症対策等の状況も踏まえて決定することが望ましい▼対象者のレベルや役割に応じて「基本知識の習得」や「感染症病棟での実地訓練」を行う「院内感染対策等における病院と保健所の連携事例集について―中間報告―」—との考えを示しました。

外来腫瘍化学療法加算、24時間医師等を配置できないクリニックの救済措置を設定

B001－2－12【外来腫瘍化学療法診療料】は、「がん患者に対する効果的な外来化学療法を推進」するために2022年度改定で新設されました（従前の【外来化学療法加算】から「がん患者に対する外来化学療法」部分を抜き出し、新点数化した）。

従前の点数に比べ、外来化学療法において▼「副作用発現等に対する医師による一連の治療管理・指示」を充実する▼「帰宅後に副反応が出た場合などに、ホットライン等を設けて患者からの訴え・相談に速やかに対応できる体制の整備」を敷く—など、より総合的で手厚い外来化学療法の実施を目指すもので、こうした視点に立った「施設基準」「算定要件」などが規定されています（関連記事はこちら）。

2022年度改定で新設された外来腫瘍化学療法診療料の概要

上記の「手厚い患者相談への対応」を実現するために施設基準（解釈通知）では「専任の医師、看護師または薬剤師が院内に常時1人以上配置し、本診療料を算定している患者からの電話等による緊急相談等に 24時間対応できる連絡体制を整備する」ことを求めています。この点、疑義解釈1では「常時1人以上配置の常時とは24時間を意味する」ことを明らかにしています。

ところで、本点数には「今年（2022年）3月31日時点で【外来化学療法加算1・2】を届け出ている医療機関は、今年（2022年）9月30日までの間は、上述の電話等による緊急相談等に24時間対応できる連絡体制を満たしているものとする」との経過措置が置かれています。9月末までに「専任の医師、看護師または薬剤師が院内に常時1人以上配置する」などの体制を整える必要があります。

この点、今般の疑義解釈19では「9月末までに体制を整備できないクリニック」について、次のような救済措置を設けることが明らかにされました。

▽今年（2022年）3月31日時点で【外来化学療法加算1・2】を届け出ているクリニックについては、やむを得ない理由等により「院内に常時1人以上配置することが困難」な場合で、「電話等による緊急相談等に医師、看護師または薬剤師が24時間対応できる連絡体制が整備され、患者に周知している」ことを要件に、2024年3月31日までの間に限って【外来腫瘍化学療法診療料2】を届け出て良いこととする

▽この場合、今年（2022年）10月1日以降の点数算定に当たっての届け出の際に「院内に常時1人以上配置することが困難な理由」を添える

術後疼痛管理チーム加算の看護師要件となる「特定行為研修」の解釈を明確化

一定の研修（特定行為に係る研修、以下「特定行為研修」と呼ぶ）を受けた看護師は、医師・歯科医師の包括的指示の下で、手順書（プロトコル）に基づいて38項目の診療上の補助（特定行為）を実施することが可能です（関連記事はこちらとこちら）。

▼看護・医療の質向上▼看護師のキャリアアップ―に資することはもちろん、医師の働き方改革を進める中で「看護師など他職種へのタスク・シフティング（業務移管）」が求められ、業務移管先の1つとして「特定行為研修を修了した看護師」の存在が非常に大きくクローズアップされています（広告可能事項にも追加される）。2022年度診療報酬改定でも、例えば次のような評価が行われています（関連記事はこちら）。

（a）専門性の高い看護師による同行訪問について「褥瘡ケアに係る専門の研修を受けた看護師」として「特定行為研修修了者（創傷管理関連）」を追加する

（b）専門の研修を受けた看護師（▼緩和ケア、褥瘡ケアまた人工肛門ケアおよび人工膀胱ケアに係る専門の研修を受けた看護師▼特定行為研修を修了した看護師―）が、専門的な管理を含む訪問看護を実施する場合に、【訪問看護療養費】【在宅患者訪問看護・指導料】【同一建物居住者訪問看護・指導料】において、【専門管理加算】（1か月に1回、2500円）として新たな評価を行う

（c）訪問看護ステーション等の看護師に対し、医師が特定行為の実施に係る手順書を交付することを【手順書加算】（【訪問看護指示料】の加算、6か月に1回、150点）として新たな評価を行う

（d）新設したA242－2【術後疼痛管理チーム加算】の施設基準（解釈通知）では「術後疼痛管理に係る所定の研修を修了した専任の看護師」配置を求め、疑義解釈1において、当該研修には▼特定行為研修の「術後疼痛管理関連」の区分の研修▼特定行為研修の「外科術後病棟管理領域」「術中麻酔管理領域」「外科系基本領域」の領域別パッケージ研修—も該当すること明示した

今般の疑義解釈19では、このうち（d）に関して、「パッケージ研修に含まれる特定行為区分の研修をすべて修了している場合は、上記（d）の要件を満たしているとみなして差し支えない」旨が明示されています。

より多くの看護師が特定行為研修を積極的に受けられるよう、勤務先病院によるサポートにも期待が集まります。

訪問看護情報提供療養費3、情報提供月と最終訪問看護月が異なっても算定可

【訪問看護情報提供療養費】は、訪問看護ステーションが市町村や医療機関などの「利用者の関係先」に対し、「利用者の状況」を報告することを評価するものです。訪問看護ならではの視点に基づく情報が共有されることで、利用者の日常生活の改善やQOL向上などが期待されます。2022年度診療報酬改定では次のような見直しが行われました（関連記事はこちら）。

▽療養費1（末期がんやALSなどの訪問看護利用者の情報を、訪問看護ステーションから市町村などに提供することを評価）における情報提供先に「指定特定相談支援事業者」「指定障害児相談支援事業者」を追加し、対象利用者の年齢を現在の「15歳未満」から「18歳未満」に引き上げる（対象者を拡大する）

▽療養費２（期がんやALSなどの訪問看護利用者の情報を、訪問看護ステーションから学校医などに提供することを評価）について、情報提供先に「高等学校等」を追加し、対象となる利用者の年齢を引き上げる（現在の「15歳未満」→「18歳未満」に引き上げ）とともに、「当該利用者に対する医療的ケアの実施方法等を変更した月」でも算定可能とする

今般の疑義解釈19では、療養費３（在宅療養患者が医療機関に入院・介護保険施設に入所した際に、従前にサービス提供を行っていた訪問看護ステーションから医療機関へ情報提供することを評価）について、次のような点を明らかにしました。

▽入院・入所前に「指定訪問看護が行われた日の属する月」と「医療機関へ指定訪問看護に係る情報を提供した月」が異なる場合、後者の情報を提供した月に「療養費3のみ」を算定して差し支えない

▽この場合、レセプトの備考欄に「入院・入所前の最後に指定訪問看護を行った日付」を記載する

訪問看護ターミナル療養費、死亡月が「最終訪問看護月」と異なる場合でも算定可

訪問看護ターミナル療養費は、在宅療養する末期患者に対し「死亡直前の手厚い訪問看護」（利用者へのケアはもちろん、家族への緊急時の注意事項説明など）を評価するもので、2022年度改定で次のような見直し（不合理解消）が行われました（関連記事はこちらとこちら。

（a）【訪問看護ターミナルケア療養費】は、現在「死亡日および死亡日前14日以内に２回以上の訪問看護提供を行う」こととされているが、「退院日の退院支援指導」を「訪問看護提供」と見做して要件の充足を判断可能とする

（b）「ICTを活用した在宅での看取り」に関する研修を受けた看護師が、医師の遠隔死亡診断を補助した場合、訪問看護ターミナル療養費に新加算【遠隔死亡診断補助加算】（1500点）を設けて評価する

今般の疑義解釈19では、【訪問看護ターミナル療養費】について次のような点を明確にしています。

▽【訪問看護ターミナル療養費】を算定する利用者について、「指定訪問看護が最後に行われた日の属する月」と「死亡月」が異なる場合、後者の死亡月に「訪問看護ターミナル療養費のみ」を算定して差し支えない

▽この場合、レセプトの備考欄に「死亡日」および「死亡前14日以内に指定訪問看護を行った日付の2日分」を記載する

人工腎臓（透析）の導入期加算における「腎代替療法に係る研修」の内容を明確化

J038【人工腎臓】については、2022年度診療報酬改定で例えば次のような見直しが行われています（関連記事はこちら）。

▽経口の腎性貧血治療薬（HIF－PH阻害剤）の使用実態（調剤薬局で処方される事例が極めて少ない）を踏まえた包括化

▽薬剤の実勢価格を踏まえた評価の適正化

▽在宅自己腹膜灌流指導管理料を過去1年に36回以上算定し、腎移植手続きが前年5人以上等の実績を持つ場合の透析医療機関を評価する【導入期加算3】（800点、人工腎臓に加点）の新設

▽在宅自己腹膜灌流指導管理料への【遠隔モニタリング加算】（1か月に1回、115点）の新設

▽在宅血液透析指導管理料の8000点から「1万点」への引き上げ

▽透析中に療養上必要な訓練を行うことなどを評価する【透析時運動指導等加算】（指導開始日から90日間、1日につき75点を人工腎臓に加算）の新設

導入期加算（透析初期に必要となる手厚い管理を評価する）の施設基準（解釈通知）では、加算2について「腎代替療法に係る所定研修を修了した者が『導入期加算3算定施設の実施する腎代替療法に係る研修』を定期的に受講する」ことを、加算3について「加算1または加算2の算定施設と連携して『腎代替療法に係る研修』を実施し、必要に応じて当該連携施設に対して移植医療等に係る情報提供を行い」ことを求めています。

今般の疑義解釈19では、これらに規定される「腎代替療法に係る研修」について次の要件を満たすものが該当する旨を明確にしました。
▼導入期加算3算定施設が主催する研修である
▼当該研修を実施または受講する各施設に配置されている「腎代替療法に係る所定の研修を修了した者」が参加している
▼在宅血液透析、腹膜透析および腎移植に関する基礎知識、腎代替療法の特性に応じた情報提供、腎代替療法に係る意思決定支援等の内容が含まれる研修である

このほか、今般の疑義解釈19では、次のような点も明らかにしています。

▽D283【発達及び知能検査】の「3 操作と処理が極めて複雑なもの」（450点）に「WISC－V知能検査」が含まれる

▽K374－2【鏡視下咽頭悪性腫瘍手術（軟口蓋悪性腫瘍手術を含む。）】（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）（3万8740点）およびK394－2【鏡視下喉頭悪性腫瘍手術】内視鏡手術用支援機器を用いる場合）（1切除：4万2200点、2全摘：6万7200点）の施設基準（解釈通知）における「関連学会と連携」とは、現時点では「日本頭頸部外科学会のデータベース『咽喉頭癌に対するロボット支援手術症例レジストリ』への症例登録」をさす

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