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地域包括ケア病棟、2022年度診療報酬改定後に「自宅等患者受け入れ」の状況はどう推移するのか—福祉医療機構

2022.8.10.（水）

福祉医療機構（WAM）が8月5日に「2022年度（令和4年度）診療報酬改定の影響等に関するアンケート結果について—回復期・働き方改革関連等—」に関するアンケート結果かを公表しました（WAMのサイトはこちら（概要版）とこちら（詳細版））。

「回答が、WAMが貸し付けを受けている1129法人のうち302法人・332病院にとどまる」「改定施行から間もない調査である（2022年5・6月調査）」などの限界はあるものの、一定の有用性があると考えられます。

今回は、▼地域包括ケア病棟の状況▼回復期リハビリテーション病棟の状況—に焦点を合わせ、▼働き方改革関係▼リフィル処方箋関連—については別稿で報じます。

1 今年4月の地域包括ケア病棟の収益、増加・横ばい・減収が3分の1ずつ
2 看護必要度の「心電図モニター管理」削除が厳しいと考える地域包括ケア病棟も
3 在宅復帰率見直し、自宅等患者受け入れに悩む地域包括ケア病棟が少なくない
4 地域包括ケア病棟での「自宅等患者受け入れ」はどう推移していくのか

今年4月の地域包括ケア病棟の収益、増加・横ばい・減収が3分の1ずつ

2022年度診療報酬改定では、【地域包括ケア病棟入院料・地域包括ケア入院医療管理料】について、次のような見直しが行われました（関連記事はこちら（告示）とこちら（答申））。

（1）地域包括ケア1・2の在宅復帰率要件を、現在の「70％以上」から「72.5％以上」に厳格化する

（2）地域包括ケア3・４にも、新たに在宅復帰率要件を新設（70％以上）し、クリアできないで場合には入院料を「マイナス10％」に減算する

（3）地域包括ケア2・4における「自院の一般病棟から転棟した患者割合」要件について、▼対象を現在の「許可病床数400床以上病院」から「許可病床数200床以上」に拡大する▼クリアできない場合の減算幅を「マイナス15％」に厳格化する—

（4）地域包括ケア1・3において、実績要件を次のように厳格化する
▼自宅等から入院した患者割合：「15％以上」→「20％以上」（10床未満の管理料：「3か月で6人以上」→「3か月で8人以上」）
▼自宅等からの緊急患者受け入れ数：「3か月で6人以上」→「3か月で9人以上」
▼在宅医療等の実績：「退院時共同指導料2の算定回数が直近3か月で6回以上」→「退院時共同指導料2および外来在宅共同指導料1の算定回数が直近3か月で6回以上」（ほかの項目、6項目中2項目以上の要件では見直しなし）

（5）地域包括ケア2・4において、新たに次のような実績要件を設け「いずれか1つ以上のクリア」を求める。クリアできない場合は入院料を「マイナス10％」に減算する
▼自宅等から入院した患者割合：「20％以上」
▼自宅等からの緊急患者受け入れ数：「3か月で9人以上」
▼在宅医療等の実績をいずれか1つ
・在宅患者訪問診療料（I）および（II）を直近３か月間で30回以上算定
・在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料または精神科訪問看護・指導料Iを直近３か月間で60回以上算定
・同一・隣接敷地内の訪問看護ステーションで、訪問看護基本療養費または精神科訪問看護基本療養費を直近3か月間で300回以上算定
・在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料を直近3か月間で30回以上算定
・同一・隣接敷地内の事業所が、訪問介護、（介護予防）訪問看護、（介護予防）訪問リハビリテーションの提供実績あり
・退院時共同指導料2および外来在宅共同指導料1を直近3か月間で6回以上算定

（6）許可病床数100床以上の病院における地域包括ケア1・2では、【入退院支援加算1】の取得を義務化し、クリアできない場合には入院料を「マイナス10％」に減算する

（7）「一般病床の地域包括ケア病棟等」について▼2次救急医療機関▼救急告示病院―のいずれかであること、ただし、許可病床数200床未満病院の場合には▼救急外来の保有▼24時間救急医療提供―のいずれかを要件化する

（8）急性期病棟からの患者受け入れを評価する【急性期患者支援病床初期加算】（14日まで1日につき150点）、増悪した在宅患者の受け入れを評価する【在宅患者支援病床初期加算】（同じく300点）を次のように組み替え・細分化する
●許可病床数400床以上病院の地域包括ケア病棟等で「急性期病棟」からの患者を受け入れた場合
▽「自院等の一般病棟」からの患者を受け入れた場合の初期加算：50点（現在からマイナス100点）
▽「他院の一般病棟」からの患者を受け入れた場合の初期加算：150点（現在と同じ）
●許可病床数400床未満病院の地域包括ケア病棟等で「急性期病棟」からの患者を受け入れた場合
▽「自院等の一般病棟」からの患者を受け入れた場合の初期加算：125点（現在からマイナス25点）
▽「他院の一般病棟」からの患者を受け入れた場合の初期加算：250点（現在からプラス100点）
●老人保健施設からの患者を受け入れた場合の初期加算：500点（現在からプラス200点）
●自宅・その他施設からの患者を受け入れた場合の初期加算：400点（現在からプラス100点）

（9）「療養病床の地域包括ケア病棟等」では入院料を「マイナス5％」に減算するが、▼自宅等からの入院患者受け入れ割合が6割以上▼自宅からの緊急入院患者の受け入れ数が前3か月で30人以上▼救急医療体制を整備―のいずれかに該当する場合には減算を行わない

今般のWAMアンケートには地域包括ケア病棟等を持つ208病院が回答。改定前（2021年4月）と改定後（2022年4月）とで医業収益を比較すると、▼2％以上の増収：32.2％▼横這い（プラスマイナス2％未満）：33.7％▼2％以上の減収：34.1％—と「きれいに3つに分かれ」ました（入院料別に見ても同様の傾向）。ただし、増収・減収のいずれも「診療報酬改定以外が要因である」と答える病院が9割にのぼっています。

増収の背景としては▼利用率の上昇：60.9％▼入院単価の上昇：46.9％▼外来単価の上昇：29.7％▼その他：29.7％—などがあります。ただし、利用率については「長引く新型コロナウイルス感染症による利用率低下の反動」があるとWAMは見ています。

一方、減収の背景としては、上記の裏返しで▼利用率の低下：71.4％▼入院単価の低下：36.5％▼外来単価の低下：19.0％▼その他：25.4％—などがあがっています。利用率については「院内クラスターの発生」「病床確保」（地域包括ケア病棟の一部などを一時閉鎖し、そこの配置看護師等をコロナ専用病床などに集約化する）ことなどによる低下がみられます。

このように、4月時点（改定直後）の増収・減収には2022年度診療報酬改定の影響は十分に現れていないようです。各種減算などには「経過措置」が設けられており、2022年度改定の影響を十分に把握するためには、もう少し時間がかかりそうです。

もっとも病院経営の視点からは「経過措置が開けても問題がないように、早期に新施設基準などを安定して満たせるようにする」ことが重要で、今般のアンケート結果も参考にしていく必要があるでしょう。

看護必要度の「心電図モニター管理」削除が厳しいと考える地域包括ケア病棟も

地域包括ケア病棟等の施設基準にも「重症患者割合」の基準値が設けられています。一般病棟用の重症度、医療・看護必要度（以下、看護必要度）によって患者状態を評価し、A項目1点以上またはC項目1点以上となる患者が、看護必要度I（従前からの評価票を用いる）では12％以上（従前は14％以上）、看護必要度II（レセプト電算処理システムコードを用いる）では8％以上（従前は11％以上）であることが求められます。

看護必要度については、例えば「A項目から『心電図モニター管理』を除外する」「A項目の『点滴ライン同時3本以上の管理』を『点滴薬剤3種類』に定義変更する」などの項目見直しが行われたほか、基準値が上記のように見直されました。

こうした見直しについて、地域包括ケア病棟等を持つ病院の6割は「影響なし」と回答していますが、35.1％の病院は「心電図モニター管理の削除が影響してくる」（厳しくなる）と見通しています。9月末までの経過措置が設けられていますが、早期に看護必要度の充足状況を点検し「心電図モニター管理に頼らずに、重症患者を安定的に確保できる」体制を構築することが必要です。

看護必要度見直しの影響見通し（WAMアンケート調査（1）1　220805）

在宅復帰率見直し、自宅等患者受け入れに悩む地域包括ケア病棟が少なくない

また、地域包括ケア病棟等に特有の施設基準（急性期後患者受け入れ割合、在宅患者等受け入れ割合、在宅医療等実施状況など、詳細は上記（1）－（9）など参照）についての見直しに関して、病院サイドは次のように見通しています。

▽「見直し影響はない」と考える病院が多い（3－5割程度）

▽地域包括ケア病棟入院料1を取得する病院（自宅等患者受け入れに積極的な中小規模病院）では、2割弱が「在宅復帰率」の見直し（上記（1））の影響が大きいと考える

▽地域包括ケア病棟入院料2を取得する200床以上病院では、6割近くが「自宅等から入棟した患者割合」の見直し（上記（3）（5））の影響が大きいと考える

施設基準見直しの影響見通し（WAMアンケート調査（1）2　220805）

上記（3）のように「自院の急性期病棟からの患者」割合が高い地域包括ケア病棟では、ペナルティ規定が厳格化されました。

また（5）のように、▼自宅等から入院した患者割合：20％以上▼自宅等からの緊急患者受け入れ数：3か月で9人以上▼在宅医療等の実績（3か月間の訪問診療料30件以上など）を1つ—のいずれか1つをクリアできない地域包括ケア病棟入院料2では、入院料が10％減算されます。

地域包括ケア病棟の一部には、「自院の急性期病棟からの患者が100％」（つまり自宅等患者を一切、受け入れていない）であるところが従前よりあります。地域包括ケア病棟に求められる3機能（急性期後患者の受け入れ、自宅等患者の受け入れ、在宅復帰支援）を一部しか満たしていないことが、2014年度の地域包括ケア病棟創設時より問題視され、2020年度にペナルティ導入、22年度にペナルティ強化が行われたのです。

この点、上記（3）にについて、200床以上400床未満の地域包括ケア病棟2（新たにペナルティの対象となった）の15％が「厳しい、満たせない」と考えていること、また上記（5）について、上述のように地域包括ケア病棟2の6割近くが「厳しい」と考えていることが分かりました。

自院の一般病棟からの転棟患者割の状況（WAMアンケート調査（1）3　220805）

「地域包括ケア病棟の趣旨」を十分に踏まえて運営を行うことが強く求められます。

地域包括ケア病棟での「自宅等患者受け入れ」はどう推移していくのか

また（8）のように「初期加算」（患者受け入れ初期に算定可能な加算）についても、「自宅患者の受け入れを促進する」方向での見直しが行われています。

さらに、（9）のように、療養病棟の地域包括ケア病棟では入院料が減算されますが、▼自宅等からの入院患者受け入れ割合が6割以上▼自宅からの緊急入院患者の受け入れ数が前3か月で30人以上▼救急医療体制を整備―のいずれかに該当する場合には減算を行われません。

他の規定も踏まえると「すべての地域包括ケア病棟で、自宅等患者の受け入れを強力に進めてほしい」との強いメッセージを読み取ることができます。

この点、改定前（2021年4月）と改定後（2022年4月）とで「自宅等患者の受け入れ」がどう変化したのかを全体で見ると、ほとんどは「横這い」（76.4％）で、「上昇」が2割弱ありますが、一部に「低下」している病院もあります。

自宅等患者の受け入れ状況（2021.4→2022.4）（WAMアンケート調査（1）4　220805）

もちろん▼「単月」の状況である▼地域における「状態が悪化する自宅等患者」の発生状況は病院サイドでコントロールできない—ことから、上記の数字だけを見て「一部に自宅等患者受け入れに消極的な地域包括ケア病棟がある」などと単純に判断することはできません。今後、中長期的に状況を眺めていく必要があります。

なお、在宅医療の推進（在宅医療ニーズの増加を踏まえた、在宅医療提供体制の充実）が求められる中で「在宅患者の状態が悪化した場合に受け入れる後方病床の確保」も極めて重要です（関連記事はこちらとこちらとこちらとこちらとこちら）。

今般の「地域包括ケア病棟で、より積極的に自宅等患者を受け入れてほしい」とのメッセージは、こうした状況を見通したものとも言えそうです。「地域包括ケア病棟の施設基準を満たすため」という消極的な姿勢ではなく、「地域の医療提供体制、在宅医療体制の充実をサポートしていくため」という積極的な姿勢で「自宅等患者の受け入れ」に力を入れていくことが重要でしょう。