外来・在宅、入院、訪問看護等のそれぞれに【ベースアップ評価料】を新設、「医療従事者の処遇改善」への全額充当が求められる

2024.3.13.（水）

厚生労働省が3月5日、2024年度診療報酬に関する関係告示の公布・通知の発出を行いました。あわせて動画やパワーポイントスライドを用いた、分かりやすい解説も行われています。

2月14日の答申時点では明らかにされていなかった詳細な基準や要件の内容が示されています。Gem Medでは、順次、告示・通知内容をお伝えしていきます。

●厚労省の2024年度改定に関するサイトはこちら

今回は、医療従事者の処遇改善のために新設された「ベースアップ評価料」に焦点を合わせます。

▽地域包括医療病棟の詳細に関する記事はこちら
▽身体拘束の最小化等の詳細に関する記事はこちら
▽急性期充実体制加算・総合入院体制加算の詳細に関する記事はこちら
▽救急患者連携搬送診療料の詳細に関する記事はこちら
▽生活習慣病管理料（II）の詳細に関する記事はこちら
▽特定集中治療室管理料5・6の詳細に関する記事はこちら
▽リハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算の詳細に関する記事はこちら
▽医療DX推進の詳細に関する記事はこちら
▽外来腫瘍化学療法診療料の詳細に関する記事はこちら
▽DPC制度改革の詳細に関する記事はこちら

初診時に6点、再診時に2点の点数算定認め、看護職員や看護補助者の処遇改善に充当

昨年（2023年）12月20日の武見敬三厚生労働大臣・鈴木俊一財務大臣の折衝により「看護職員、病院薬剤師、その他の医療関係職種の処遇改善（賃上げ）に向けて0.61％の診療報酬プラス改定を行う。2024年度にベースアップ分で2.5％の賃上げ、25年度に同じく2.0％の賃上げを行う」方針が決まり、この方針に沿って、次のような「ベースアップ評価料」が創設されました（関連記事はこちらとこちら）。

▽初・再診や在宅医療の場面で算定する【外来・在宅ベースアップ評価料（I）】と、評価料（I）で1.2％の処遇改善を行えない医療機関を救済する【外来・在宅ベースアップ評価料（II）】

▽入院の場面で算定する【入院ベースアップ評価料】

▽訪問看護ステーションで算定する【訪問看護ベースアップ評価料（I）】と、評価料（I）で1.2％の処遇改善を行えない訪問看護ステーションを救済する【訪問看護ベースアップ評価料（II）】

大枠はすでにGem Medで報じていますが、今般の通知等で「細部」が見えてきています。全体を振り返りながら、細部を見ていきましょう。

なお、評価料は「全額、医療従事者の処遇改善に充てる」ことが求められますが、「2.3％の処遇改善を行えない場合には取得できない・変換しなければならないわけではない」（医療機関により可能な処遇改善度合いは異なるため）点に留意が必要です。また、「どの職種の賃金をどの程度アップするのか」などは医療機関の裁量に委ねられます。

まず、【外来・在宅ベースアップ評価料（I）】は次のように設定されました。医療機関で一律の点数を算定するものです。

一律の点数である【外来・在宅ベースアップ評価料（I）】を財源に、「看護師や看護補助者、医療機関薬剤師等の処遇改善」（2.3％の賃上げ）を目指します。しかし、評価料（I）は一律点数であるため、例えば看護師等の配置数が多い医療機関では十分な処遇改善が行えません。そこで、こうした医療機関では【外来・在宅ベースアップ評価料（II）】を算定し、「1.2％の賃上げ」を可能とします。

また、病院や有床診療所では、外来等部分について【外来・在宅ベースアップ評価料（I）】を、入院部分について【入院ベースアップ評価料】を財源に、「看護師や看護補助者、医療機関薬剤師等の処遇改善」（2.3％の賃上げ）を目指します。

まず【外来・在宅ベースアップ評価料（I）】については、次のような点数や基準設定が行われました。

（新）外来・在宅ベースアップ評価料（I）（１日につき）
▽初診時：6点
▽再診時・短期滞在手術等基本料1算定時：2点
▽訪問診療時
▼同一建物居住者以外の場合：28点
▼同一建物居住者の場合：7点

【施設基準】を眺めると、「2024年度・25年度において対象職員の賃金（役員報酬を除く）の改善（定期昇給によるものを除く）を実施する」ことや、「賃上げは基本給、手当、賞与などのうち対象とする賃金項目を特定した上で行い、基本給または決まって毎月支払われる手当（以下、基本給等）の引き上げが原則である」こと、「賃金改善計画、賃金改善実績報告を行う」ことなどがすでに示されていますが、さらに次のような点も明らかにされました。

▽当該評価料によって賃金の改善を実施する項目以外の賃金項目（業績等に応じて変動するものを除く）の水準を低下させてはならない
→例えば「基本給を1万円上げる」一方で「役職手当などを下げる」といった対応はNG

▽賃金改善は、医療機関における「当該評価料による賃金の改善措置が実施されなかった場合の賃金総額」と、「当該評価料による賃金の改善措置が実施された場合の賃金総額」との差分により判断する

▽▼2024年度に対象職員の基本給等を2023年度と比べて2.5％以上引き上げる▼2025年度に2023年度と比較して4.5％以上引き上げる—場合には、「40歳未満の勤務医」や「事務職員」などの賃金（役員報酬除く）の改善を実績に含めることができる
→いわゆる「もらいすぎ医療機関」への対応（関連記事はこちら）

評価料Iで1.2％の賃上げが行えない診療所等を8種類の評価料IIで救済

【外来・在宅ベースアップ評価料（I）】は一律点数のため、例えば「看護職員などが多いが、患者数が少ない」ような医療機関では「十分な賃上げ財源」を得られないことが生じます。

そこで、「＋1.2％の賃上げ」（死守ライン）を行えるように次の点数を算定（救済点数）することが認められます。

（新）外来・在宅ベースアップ評価料（II）（１日につき）
▽外来・在宅ベースアップ評価料（II）1
・初診・訪問診療を行った場合：8点
・再診時：1点
▽外来・在宅ベースアップ評価料（II）2
・初診・訪問診療を行った場合：16点
・再診時：2点
・・・・・
・・・・・・
・・・・・・
▽外来・在宅ベースアップ評価料（II）8
・初診・訪問診療を行った場合：64点
・再診時：8点

8種類の救済点数（評価料（II））が設けられ、各医療機関の補填不足状況などを見て「どの評価料を算定するか」を選択します。
▽評価料（I）と組み合わせて「1.2％の賃上げ」が可能となる最も高い評価料（II）から下位の点数の中で選択する
→初診患者数・再診患者数、医療従事者数を勘案し、下図表の計算式にのっとって「1.2％の賃上げが可能となる最も高い評価料（II）」を算出する（厚労省サイトで計算ツールが配布されている）

→例えば、評価料（I）と組み合わせて「1.2％の賃上げ」が可能となる最も高い評価料（II）が評価料（II）の8「初診時64点、再診時8点」である場合
・患者負担が高くなるため患者減になってしまう恐れがあれば、より低い評価料（II）の7以下、あるいは評価料（II）を算定しないといった選択肢が考えられる
・「集患に問題なし」と判断した場合には、最も高い評価料（II）の8を選択することが考えられる

ところで、評価料（II）を取得するためには「主として保険診療等から収入を得る保険医療機関である」ことが求められます。

この点については、次のような考え方が示されました。
▼当該保険医療機関において、以下に掲げる社会保険診療等に係る収入金額の合計額が、総収入の 80％超であること
・保険診療の収入金額
・健康診査の収入金額
・予防接種の収入金額
・助産の収入金額
・介護保険の収入金額
・障害者福祉給付の収入金額
・国、地方公共団体、保険者等が交付する補助金等の収入金額

したがって、美容整形クリニックなどで自由診療収入が総収入の2割以上である場合などには評価料（II）は取得できません。

病院・有床診では165種類の【入院ベースアップ評価料】を設け、過不足のでない対応

有床診療所、病院については、上記の【外来・在宅ベースアップ評価料（I）】（初診時、再診時、訪問診療時の対応）に加えて、次のような「入院料での対応」も行われます。

評価料（I）だけでは「2.3％の賃上げ」に足らない部分（不足分）を、165種類の【入院ベースアップ評価料】で補填するイメージで、「自院のスタッフ賃上げに必要な収入＝診療報酬対応での増収」となるように医療機関自らが「どの評価料区分を取得するか」を選択します。

（新）入院ベースアップ評価料（1日につき）
▽入院ベースアップ評価料1：1点
▽入院ベースアップ評価料2：2点
・・・・・
・・・・・
・・・・・
▽入院ベースアップ評価料165：165点

上述した【外来・在宅ベースアップ評価料（II）】と同様に、「主として保険診療等から収入を得る保険医療機関である」ことが求められます（上記と同じ基準）。

また、【入院ベースアップ評価料】は、「自院のスタッフ賃上げに必要な収入＝診療報酬対応での増収」となるように評価料区分（165区分）を選択します。外来等の患者と異なり、入院患者の多くは「高額療養費（1か月当たりの自己負担上限）の対象」となり、「高い入院ベースアップ評価料を取得したので、患者の自己負担が増える（集患に影響が出る）」という事態が生じにくいためです。

訪問看護ステーションの賃上げに向け、【訪問看護ベースアップ評価料】のIとIIを創設

さらに訪問看護ステーションについては上記【外来・在宅ベースアップ評価料（I）】【外来・在宅ベースアップ評価料（II）】と同様に、次のような対応が行われます。

（新）訪問看護ベースアップ評価料（I）：780円（一律）

（新）訪問看護ベースアップ評価料（II）
▽訪問看護ベースアップ評価料（II）1：10円
▽訪問看護ベースアップ評価料（II）2：20円
・・・・・
・・・・・
・・・・・
▽訪問看護ベースアップ評価料（II）18：500円
→評価料（I）のみでは「1.2％の賃上げが行えない」場合の救済（外来・在宅ベースアップ評価料（II）と同様に選択する）

なおGem Medでは改定セミナー動画も準備しております。是非、あわせてご活用ください。

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【2024年度診療報酬改定総点検2】地域医療体制確保加算に医師労働時間短縮の実績を要件化すべきか、医療従事者の処遇改善をどう進めるか
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あえて長期収載医薬品選択した場合の患者特別負担、診療側は「小さな負担」を、支払側は「大きな負担」を提唱—中医協総会（2）
高齢救急患者を受け入れ、十分な治療、リハビリ、栄養管理、退院支援、退院後の在宅医療連携など包括提供する病棟新設へ—中医協総会（1）
2024年度薬価制度改革論議が佳境、不採算品再算定は、乖離率の大きなものは除外して「申請品目すべて」を対象に—中医協・薬価専門部会
DPCでのコロナ感染症対応、「診療報酬の出来高算定」は継続、「係数等計算でのコロナ受け入れ期間除外」は終了—中医協総会（2）
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2024年度診療報酬改定の基本方針を決定、「医療人材の確保・働き方改革等の推進」重点課題に据える
【生活習慣病管理料】、療養計画書簡素化による医師負担軽減、月1回以上診療実施要件緩和による患者負担軽減を図る—中医協総会（2）
「長期収載品」と「最も高い後発品」との価格差の「2分の1以下」を選定療養（患者負担）とせよ—社保審・医療保険部会（1）
食材費等の高騰踏まえ、入院時の食費について「患者の自己負担」部分を1食につき30円アップ—中医協総会（1）
2024年度の薬価制度改革論議が大詰め、新薬創出等加算の企業要件廃止で「日本市場の魅力回復」と業界サイドが期待—中医協・薬価専門部会
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医療従事者の給与アップ財源を「診療報酬引き上げ」に求めるか、「医療機関内の財源配分」（高給職種→低い給与職種）に求めるか—中医協総会
深刻化するドラッグ・ラグ／ロスの解消や小児用医薬品開発に向け、専門家の研究結果も踏まえた薬価上の対応を検討―中医協・薬価専門部会
訪問看護の機能強化と同時に不適切事例の適正化・効率的なサービス提供も進めよ、退院当日の複数回訪問看護も適切に評価—中医協総会（2）
「意味のある医療・介護連携」が重要、「サービス担当者会議への出席」などを機能強化加算等の要件に据えるべきか—中医協総会（1）
優れた新薬の薬価を支える新薬創出等加算、企業要件や品目要件、加算の計算式、累積控除時期をどう考えていくべきか―中医協・薬価専門部会
医師少数区域等の脳卒中患者へ、迅速にtPA静脈注射療法・血栓回収療法を実施可能とする診療報酬上の手当てを検討—中医協総会（2）
安全で良質な「外来がん化学療法」に向け基準等作成を義務化するか、急性期充実体制加算に外来化学療法実績を求めるか—中医協総会（1）
2024診療報酬改定、救急医療管理加算の基準・急性期病棟での高齢者対応・看護必要度B項目などが重要論点—入院・外来医療分科会（2）
看護職員処遇改善、「独自の＋α」を行う病院もある、6割超の病院で看護職「以外」の処遇改善も実行―入院・外来医療分科会（1）
勤務医の労働時間上限規制が2024年度から厳格される中、「救急医療体制の確保」が極めて重大な課題となる―入院・外来医療分科会（3）
「データ数が少ない」「適切なデータ提出が行えない」病院は、DPC制度からの退出を求めてはどうか―入院・外来医療分科会（2）
急性期一般1で「看護必要度Ｂ項目の廃止」を検討、A項目の呼吸ケア・創傷処置等なども見直しへ―入院・外来医療分科会（1）
費用対効果評価が低いと判断された医薬品・医療機器、「費用対効果評価が対照技術と等しくなる」まで価格を下げるべきか―中医協
「要介護度が高い在宅患者への訪問診療の評価引き上げ」「高齢者施設への極めて頻回な訪問診療の評価適正化」など検討—中医協総会
2024年度診療報酬改定の基本方針論議続く、物価高騰対応の必要性言及を医療提供サイドは高く評価するが、費用負担者は効率化を強く要請
地域包括ケア病棟への入院料逓減制、障害者施設等での施設基準明確化、提出データ評価加算の要件見直しなど検討―入院・外来医療分科会（3）
2024年度診療報酬改定、「高齢者の救急搬送等」にどう対応すべきか、「かかりつけ医機能」をどう報酬で評価すべきか—中医協（2）
「日本国民に必要な医薬品でもドラッグラグ・ロス、高い薬価を設定し、それが維持される仕組みが必要」と医薬品団体―中医協・薬価専門部会
医療機器等のチャレンジ申請、「保険適用後にも一定の期間」申請可能に―中医協・材料部会
「働きながらがん治療を継続できる」環境整備に向け、化学療法の外来移行、栄養指導等を強力に推進―入院・外来医療分科会（3）
回復期リハ病棟での栄養・口腔管理推進、療養病棟の医療区分細分化、入院全般での身体拘束ゼロ等などが重要論点―入院・外来医療分科会（2）
「患者本位の医療実現」「個々の患者に相応しい療養環境」など考え、看護必要度や平均在院日数などを見直し―入院・外来医療分科会（1）
費用対効果評価に基づく価格調整をより広範囲にすべきか、介護費用削減効果を医薬品・医療機器の価格に反映させるべきか―中医協
コロナ診療報酬特例、コロナ感染拡大の状況・医療現場の効率的診療状況踏まえて「点数を引き下げて継続する」方向で調整—中医協総会
医師働き方改革効果あるプログラム医療機器、メーカー側は「加算評価」を求めるも、中医協委員は「理解できない」と反論―中医協・材料部会
診療報酬改定のない年の薬価改定（中間年改定）、医薬品供給やドラッグラグ・ロスへの影響も見ながら在り方を検討―中医協・薬価専門部会
2024年度診療報酬改定に向けて第1ラウンド論議を総括、今後、個別具体的な点数・施設基準に関する第2ラウンド論議へ—中医協総会
医療部会でも2024年度診療報酬改定「基本方針」論議、病院団体が「食事療養費引き上げ」「賃上げの原資確保」を強く要請—社保審・医療部会
2024年度診療報酬改定「基本方針」論議始まる、物価急騰への対応や医療保険制度の持続可能性確保など重視―社保審・医療保険部会（1）
小児薬開発促進のため新薬創出等加算の積極的活用を、企業の予見可能性確保のため市場拡大再算定見直しを―中医協・薬価専門部会
療養病棟の医療区分、「疾患・状態での該当」と「処置での該当」で状況が異なる点踏まえ細分化すべきか―入院・外来医療分科会（4）
「在宅患者の状態悪化→外来受診→地域包括ケア病棟入院」の流れも高く評価し、救急搬送・受け入れ負担軽減を―入院・外来医療分科会（3）
ICU評価は「看護必要度＋SOFAスコア」へ、HCU看護必要度から心電図モニタ管理など削除へ―入院・外来医療分科会（2）
看護必要度が「高齢の誤嚥性肺炎等患者の急性期一般1への救急搬送」を促している可能性―入院・外来医療分科会（1）
費用対効果制度について医薬品業界・医療機器業界から意見聴取、医薬品・機器の各々の特性踏まえた制度改善を―中医協
後発品の価格帯集約ルール、医療上の必要な医薬品の価格を下支えするルールなど、どのように考えていくべきか―中医協・薬価専門部会
少子化が進展する中で、小児医療・周産期医療について「集約化」と「アクセス確保」とのバランス考慮が極めて重要—中医協総会
2024年度以降の診療報酬改定、実施時期を2か月遅らせ「6月1日施行」とする方針を中医協で固める、薬価改定は4月実施を維持
医薬品を保険適用した後の「効能効果追加」などの評価改善、市場拡大再算定の在り方を継続論議―中医協・薬価専門部会
診療時間短縮などの効果あるプログラム医療機器、特別な評価をすべきか？―中医協・材料部会
感染対策向上加算等、「次なる新興感染症に備えるための医療機関・都道府県の協定」締結進むような見直しを—中医協総会
一部に「歪んだオンライン診療」、適切な形でのオンライン診療推進を目指せ！D to P with Nの量・質の拡充を―入院・外来医療分科会（4）
外来医療の機能分化が2024年度診療報酬改定でも重要テーマ、生活習慣病管理の取得・算定推進に向けた手立ては―入院・外来医療分科会（3）
入退院支援加算について「入院料別の施設基準・算定要件」など検討しては、緊急入院患者の退院支援が重要課題―入院・外来医療分科会（2）
がん化学療法の外来移行、「栄養指導」や「仕事と治療との両立支援」などと一体的・総合的に進めよ―入院・外来医療分科会（1）
高額な医薬品・医療機器など、より迅速かつ適切に費用対効果評価を行える仕組みを目指せ、評価人材の育成も急務―中医協
新薬創出等加算の企業要件には「相当の合理性」あり、ドラッグ・ラグ／ロスで日本国民が被る不利益をまず明確化せよ―中医協・薬価専門部会
在宅医療ニーズの急増に備え「在宅医療の質・量双方の充実」が継続課題！訪問看護師の心身負担増への対応も重要課題—中医協総会
入院医療における「身体拘束の縮小・廃止」のためには「病院長の意識・決断」が非常に重要―入院・外来医療分科会（3）
地域包括ケア病棟、誤嚥性肺炎等の直接入棟患者に「早期から適切なリハビリ」実施すべき―入院・外来医療分科会（2）
総合入院体制加算から急性期充実体制へのシフトで地域医療への影響は？加算取得病院の地域差をどう考えるか―入院・外来医療分科会（1）
「特許期間中の薬価を維持する」仕組み導入などで、日本の医薬品市場の魅力向上を図るべき―中医協・薬価専門部会
乳がん再発リスクなどを検出するプログラム医療機器、メーカーの体制など整い2023年9月から保険適用―中医協総会（2）
高齢患者の急性期入院、入院後のトリアージにより、下り搬送も含めた「適切な病棟での対応」を促進してはどうか—中医協総会（1）
2024年度の薬価・材料価格制度改革論議始まる、医薬品に関する有識者検討会報告書は「あくまで参考診療」—中医協総会（3）
マイナンバーカードの保険証利用が進むほどメリットを実感する者が増えていくため、利用体制整備が最重要—中医協総会（2）
かかりつけ医機能は「地域の医療機関が連携して果たす」べきもの、診療報酬による評価でもこの点を踏まえよ—中医協総会（1）
2024年度の診療報酬・介護報酬・障害福祉等サービス報酬の同時改定で「医療・介護・障害者福祉の連携強化」目指せ—中医協総会（2）
医師働き方改革サポートする【地域医療体制確保加算】取得病院で、勤務医負担がわずかだが増加している—中医協総会（1）
患者・一般国民の多くはオンライン診療よりも対面診療を希望、かかりつけ医機能評価する診療報酬の取得は低調―入院・外来医療分科会（5）
医師働き方改革のポイントは「薬剤師へのタスク・シフト」、薬剤師確保に向けた診療報酬でのサポートを―入院・外来医療分科会（4）
地域包括ケア病棟で救急患者対応相当程度進む、回復期リハビリ病棟で重症患者受け入れなど進む―入院・外来医療分科会（3）
スーパーICU評価の【重症患者対応体制強化加算】、「看護配置に含めない看護師2名以上配置」等が大きなハードル―入院・外来医療分科会（2）
急性期一般1で「病床利用率が下がり、在院日数が延伸し、重症患者割合が下がっている」点をどう考えるべきか―入院・外来医療分科会（1）

総合入院体制加算⇒急性期充実体制加算シフトで産科医療等に悪影響？僻地での訪問看護＋オンライン診療を推進！—中医協総会
DPC病院は「DPC制度の正しい理解」が極めて重要、制度の周知徹底と合わせ、違反時の「退出勧告」などの対応検討を—中医協総会
2024年度の費用対効果制度改革に向けた論議スタート、まずは現行制度の課題を抽出―中医協
電子カルテ標準化や医療機関のサイバーセキュリティ対策等の医療DX、診療報酬でどうサポートするか—中医協総会

日常診療・介護の中で「人生の最終段階に受けたい・受けたくない医療・介護」の意思決定支援進めよ！—中医協・介護給付費分科会の意見交換（2）
訪問看護の24時間対応推進には「負担軽減」策が必須！「頻回な訪問看護」提供への工夫を！—中医協・介護給付費分科会の意見交換（1）
急性期入院医療でも「身体拘束ゼロ」を目指すべきで、認知症対応力向上や情報連携推進が必須要素—中医協・介護給付費分科会の意見交換（2）
感染対策向上加算の要件である合同カンファレンス、介護施設等の参加も求めてはどうか—中医協・介護給付費分科会の意見交換（1）
要介護高齢者の急性期入院医療、介護・リハ体制が充実した地域包括ケア病棟等中心に提供すべきでは—中医協・介護給付費分科会の意見交換
2024年度の診療報酬に向け、まず第8次医療計画・医師働き方改革・医療DXに関する意見交換を今春より実施—中医協総会

2022年度改定での「在宅医療の裾野を広げるための加算」や「リフィル処方箋」など、まだ十分に活用されていない—中医協（1）