GemMed | データが拓く新時代医療 > 2026診療報酬改定 > 「保険医療機関の管理者」に対し、所属医師等が「診療報酬不正請求などをしない」よう監督する責務課す—中医協総会

「保険医療機関の管理者」に対し、所属医師等が「診療報酬不正請求などをしない」よう監督する責務課す—中医協総会

2026.1.19.（月）

「保険医療機関の管理者（院長等）になる場合には、▼現に保険医である▼2年の臨床研修を修了している▼保険医療機関（病院に限る）での3年以上の保険医従事経験をもつ—という要件を設定するとともに、当該管理者に「所属医師等が診療報酬不正請求などをしない」よう監督する責務を課す―。

「保険薬局にオンライン診療受診施設」を設置することは原則「不可」とする。ただし、医療資源の乏しい無医地区等では、医療提供体制を確保するために例外的に「保険薬局にオンライン診療受診施設」を設置することは認める―。

1月16日に開催された中央社会保険医療協議会・総会の議論を経て、小塩隆士会長（一橋大学経済研究所教授）は上野賢一郎厚生労働大臣に宛てて、こうした内容の答申を行いました。厚労省は答申内容を踏まえて、必要な法令の整備（療養担当規則等の改正）を進め、本年（2026年）4月の改正医療法等施行に備えます。

また同日には2026年度の薬価制度改革・材料価格制度改革・費用対効果評価制度改革の内容も固めたほか、13成分・31品目の医薬品について市場拡大再算定（価格引き下げ）を行うことなどを確認。あわせて62件の医療技術を新規保険適用、96件の医療技術の保険適用拡大方針も固めました。

「保険医療機関の管理者」の責務を明確化
62件の医療技術を新規保険適用、96件の医療技術の保険適用を拡大
薬価・材料価格・費用対効果評価制度の2026年度改革内容を固める

「保険医療機関の管理者」の責務を明確化

Gem Medで報じているとおり改正医療法等の施行に向けて、（1）オンライン診療に関する総体的な規定の創設に伴う対応（新たに設けられたオンライン診療受診施設と、保険薬局との関係を整理する）（2）保険医療機関の管理者の責務創設に伴う対応（保険医療機関の管理者の責務の設定、保険医療機関の管理者の保険診療従事要件に代替する経験要件などを明確化する）—に関する議論が中医協で行われ、1月14日には上野厚労相から諮問を受けました（関連記事はこちら）。

厚生労働省保険局医療課保険医療企画調査室の吉田拓野室長は、これを受け1月16日の中医協総会に、（1）（2）に関する、いわゆる「短冊」を提示。次のような療養担当規則等の見直し案が提案されています。

（1）オンライン診療に関する総体的な規定の創設に伴う対応（「保険薬局及び保険薬剤師療養担当規則」などの見直し）
▽保険薬局は、保険医療機関等との関係性について次の事項が禁止されている。保険薬局とオンライン診療受診施設との関係性についても、同様に禁止するよう規定する
（a）保険医療機関と一体的な構造であること、または一体的な経営を行うこと
（b）保険医療機関または保険医に対し「患者に対して特定の保険薬局で調剤を受けるべき旨の指示等を行う」ことの対償として、財産上の利益を供与すること

▽ただし、別に厚生労働大臣が定める要件に該当するオンライン診療受診施設（医療法に規定する「医療計画におけるへき地」（無医地区・準無医地区）に所在する保険薬局に設置するもの）ついては（a）の規定は適用しない

※あわせて吉田保険医療企画調査室長は、後者に該当して「保険薬局内でのオンライン診療受診施設の設置」を行うケースが現れた場合に「事前に地方厚生（支）局に届け出を求め、要件をクリアしているかを確認し、必要に応じて適切に対応する」考えを明示している

（2）保険医療機関の管理者の責務創設に伴う対応（保険医療機関及び保険医療養担当規則などの見直し）
▽保険医療機関の管理者の要件として次に掲げるものを規定する（いずれかを満たすことが求められる）
（a）保険医療機関（医師の場合は病院に限る）において保険医として3年以上診療に従事した経験のある者であること
（b）健康保険法第63条第３項第２号また第３号に掲げる病院または診療所（医師の場合は病院に限る、健保組合立病院など）において3年以上診療に従事した経験のある者であること。
（c）医療法第30条の23第2項第1号に規定する計画（医師確保計画）の適用を受け、現に当該計画に基づき診療に従事している者または当該計画の適用後3年以内の者であること
（d）日本専門医機構が認定する基本領域の専門医の資格を持つ者その他これに準ずる者であること
（e）矯正医官、医師または歯科医師である自衛官その他の公務員として5年以上勤務した経験のある者であること
（f）（a）の要件、（b）の要件、（e）の要件のうち、いずれかの要件に係る期間の合計が5年を超える者であること
（g）緊急に保険医療機関の管理者の地位を承継する者等のやむを得ない事由がある者であること

▽保険医療機関の管理者の責務として、健康保険法に規定するもののほか、次に掲げるものを規定する（すべてを実行することが求められる）
（a）保険医療機関内の保険医が保険医療機関及び保険医療養担当規則第2章「保険医の診療方針等」を遵守するよう監督すること
（b）保険医療機関内において、療養の給付に関する厚生労働大臣等に対する申請、届出等に係る手続きや療養の給付に関する費用の請求に係る手続きが適正に行われるよう監督すること
（c）保険医療機関内の診療録の記載および整備ならびに療養の給付の担当に関する帳簿および書類その他の記録の保存が適正に行われるよう監督すること
（d）保険医療機関内の医師、歯科医師、薬剤師その他の従業者の連携を図るとともに、地域の病院もしくは診療所その他の保健医療サービスまたは福祉サービスを提供する者との連携を図ること

●短冊はこちら（中医協資料）（関連する省令改正案、告示改正案））

すでに議論されてきた内容であり異論・反論は出ていません。小塩会長は法令にこうした内容を盛り込むことが妥当である旨の答申を上野厚労相に行いました。

厚労省は答申を受け、本年（2026年）4月の（1）（2）施行に向けた準備（保険医療機関及び保険医療養担当規則改正など）を進めます。

62件の医療技術を新規保険適用、96件の医療技術の保険適用を拡大

2年に一度行われる診療報酬改定では「有用性・安全性が確認された新たな医療技術を体系立てて保険適用する」ことも重要ポイントの1つとなります。進歩する医療技術を大量に保険適用することで、医療の質がより高まることが期待されます。

医療技術の有用性・安全性の評価は、専ら中医協の下部組織である「診療報酬調査専門組織・医療技術評価分科会」で行われ、▼医学会等からエビデンスを添えて「保険適用が妥当である」と提案された技術▼先進医療で実施されている技術▼企業からのチャレンジ申請を踏まえて保険医療材料等専門組織で有効性等を評価する技術―について、有用性・安全性をもとに保険適用の妥当性を専門的な視点で評価・審査します。

2026年度の次期診療報酬改定に向けては、学会などから提案された665件の医療技術と、27件の先進医療、3件の保険医療材料専門組織で審議した技術について有効性・安全性を審査（重複あり）。このうち158件（新規技術62件、既存技術96件）について「保険適用が妥当」との評価案が医療技術評価分科会で作成され、今般、中医協総会で原案通り了承されました。他の技術については「既に保険適用されている技術と重複している」「保険診療になじまない」「保険適用に向けたエビデンス等が十分でない」などと判断されています。

●技術評価結果の一覧はこちら

da vinciシステムなどを活用したロボット支援下内視鏡手術（内視鏡手術用支援機器を用いる手術）について見てみると、▼膵体尾部切除（リンパ節郭清を伴う）（ロボット支援）▼心腫瘍摘出術（単独）（ロボット支援）▼肺悪性腫瘍手術（気管支形成を伴う肺切除）（ロボット支援）▼胸腔鏡手術での肺腫瘍手術と縦隔腫瘍手術の組み合わせ（同一手術または同一病巣手術）（ロボット支援）▼子宮悪性腫瘍手術（広汎切除）（ロボット支援）▼ロボット支援子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに限る）の適用拡大（進行期ならびに傍大動脈リンパ節郭清）▼人工関節置換術・膝関節（ロボット支援）▼骨盤内臓全摘術（ロボット支援）▼ロボット直腸癌手術の加算請求▼鼠径ヘルニア手術（ロボット支援）—が新規の保険適用や適応拡大の対象となっています。

一方、膵中央切除術（ロボット支援）▼ロボット支援下心房中隔欠損閉鎖術▼ロボット支援子宮筋腫摘出（核出）術▼ロボット支援下膀胱尿管逆流手術（膀胱外アプローチ）▼腰椎固定術（ロボット支援）▼脊椎側彎症手術・固定術（ロボット支援）▼尿管膀胱吻合術（ロボット支援）▼尿管尿管吻合術（ロボット支援）▼ロボット支援下乳輪温存乳房切除術（腋窩部郭清を伴うもの）▼ロボット支援下乳輪温存乳房切除術（腋窩部郭清を伴わないもの）—については、有用性に関するエビデンスが不十分として今回の保険適用は見送られる格好です。

新規技術の保険適用により、医療技術・科学技術進展の果実を国民全体が享受することができます。

ほか、次のような方針も固められました。
▽LDTs（検査室内で設計・開発・製造（または変更）された検査で、臨床診断の補助や臨床的管理の意思決定に用いられる検査、Laboratory Developed Tests）の評価については、以下の双方を満たすものに関して「2026年度改定の次の改定」（2028年度改定が予想される）における医療技術評価分科会の評価の対象とした上で、療養担当規則の趣旨や臨床上の必要性等も含めて検討する
・LDTsを実臨床で使用する際に望ましい性能評価（妥当性確認等）や精度管理等の要件を満たすことが客観的に担保されている施設で実施されていること
・国内診療において一定の使用実績があること

▽「効果が乏しいというエビデンスがあることが指摘されている医療」について、「2026年度改定の次の改定」（2028年度改定が予想される）での対応に向けて学会等から提案を募集し、医療技術評価分科会（中医協の下部組織）で検討することとする

▽「評価の効率化」や「効果が乏しいというエビデンスがあることが指摘されている医療」に係る積極的な提案を促す観点から、「2026年度改定の次の改定」（2028年度改定が予想される）における学会等からの提案書の募集に際しては、各学会等が提出可能な提案書（申請団体として提出するものに限る）の上限を「原則として、新規収載の提案は5つまで、既収載の提案も含めると7提案まで」とする
・さらなる提案書（上限数超過の提案書）の提出を希望する学会等は、「新規収載の6提案目または合計で8提案目以降の追加」の提案１つ毎に「「効果が乏しいというエビデンスがあることが指摘されている医療」に係る提案を1つ以上提出することを求める

いわゆる「無価値医療、低価値医療」のあぶり出しを狙うもので、支払側の松本真人委員（健康保険組合連合会理事）は「無価値・低価値医療を保険適用し続ければ、新規技術の保険適用や既存の有用性の高い技術の評価充実が難しくなる。効果が乏しいとのエビデンスがある無価値・低価値医療は、点数表等からの削除や点数減などを提案してもらうよう、広く学会等に求めてほしい」と進言しています。

薬価・材料価格・費用対効果評価制度の2026年度改革内容を固める

また1月16日の中医協総会では、2026年度の薬価制度改革・材料価格制度改革・費用対効果評価制度改革の内容を固めました。すでに了承されている骨子を、関連法令に落とし込んだものです（薬価制度改革の骨子に関する記事はこちら、材料価格制度改革の骨子に関する記事はこちら、費用対効果評価制度改革の骨子に関する記事はこちら）。

●薬価制度改革の内容はこちら

●材料価格制度改革の内容はこちら

●費用対効果評価制度改革の内容はこちらとこちら（費用対効果評価ガイドライン）

このうち材料価格制度改革においては「逆ざや」（償還価格＜購入価格となり、医療機関が材料を購入・使用する都度に持ち出し（赤字）が生じる状態）への対応が初めて盛り込まれていますが、診療側の茂松茂人委員（日本医師会副会長）は「独占品目や寡占品目については十分な対応が図られず、今回の対応では逆ざやは十分に解消しない。医療機関経営の視点も加味して、附帯決議に逆ざや解消に向けた取り組みを検討することなどを盛り込んでほしい」旨の要望を行っています（関連記事はこちら

また2026年度薬価制度改革に関連し、次の13成分・31品目の医薬品を市場拡大再算定の対象とし、本年（2026年）4月に薬価の引き下げを行うことも確認されました。
▽統合失調症等の治療に用いる「レキサルティ」（一般名：ブレクスピプラゾール）
▽高脂血症治療薬の「パルモディア」（一般名：ペマフィブラート）
▽乾癬等の治療に用いる「オテズラ」（一般名：アプレミラスト）
▽骨髄線維症等の治療に用いる「ジャカビ」（一般名：ルキソリチニブリン酸塩）
▽慢性骨髄性白血病の治療に用いる「セムブリックス」（一般名：アシミニブ塩酸塩）
▽慢性特発性血小板減少性紫斑病等の治療に用いる「ロミプレート」（一般名：ロミプロスチム（遺伝子組換え））
▽クリオピリン関連周期性症候群等の治療に用いる「イラリス」（一般名：カナキヌマブ（遺伝子組換え））
▽クローン病の維持療法などに用いる「スキリージ」（一般名：リサンキズマブ（遺伝子組換え））
▽多発性骨髄腫の治療に用いる「サークリサ」（一般名：イサツキシマブ（遺伝子組換え））
▽多発性骨髄腫等の治療に用いる「ダラキューロ」（一般名：ダラツムマブ（遺伝子組換え）／ボルヒアルロニダーゼアルファ（遺伝子組換え））
▽根治切除不能な尿路上皮がんの治療に用いる「パドセブ」（一般名：エンホルツマブベドチン（遺伝子組換え））
▽慢性心不全等の治療に用いる「エンレスト」（一般名：サクビトリルバルサルタンナトリウム水和物）
▽血栓塞栓症等の治療に用いる「リクシアナ錠」（一般名：エドキサバントシル酸塩水和物）

●市場拡大再算定の対象品目等はこちら）

また、昨今の貴金属価格の急騰を踏まえて、本年（2026年）3月に歯科用貴金属価格の見直しを行う（例えば「歯科鋳造用金銀パラジウム合金（金12%以上JIS適合品）」については、現在の1グラム当たり3802円から、同じく4779円に引き上げる、厚労省サイトはこちら）ことも固められました。この点について診療側の大杉和司委員（日本歯科医師会常務理事）と支払側の松本委員は、貴金属価格が今後も上昇していくと予想されることを踏まえ、「貴金属以外の材料の早急な保険適用などを進める」よう要望しています。

なおGem Medではオンラインの改定セミナーで詳細な解説を行っています。是非、ご活用ください。