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「医師働き方改革」対応に向け情報提供開始、「診療報酬概算払い」による支援は遺憾―全自病の小熊会長と望月副会長

2021.5.28.（金）

医師働き方改革に向けて、B水準等を希望する病院では、今年度（2021年度）から医師労働時間短縮計画の策定等を進めなければならないが、制度の詳細を熟知していない病院も少なくない。具体的にどういった取り組みを進めればよいかなど、全自病から会員病院に情報提供を行っていく―。

新型コロナウイルス感染症と闘う医療機関の経営支援について、財務省などは「緊急包括支援金に代えて、診療報酬の概算払いで対応すべき」と提言しているが、内容に問題があることはもちろん、医療関係者のあずかり知らぬところで「医療制度の見直し」を検討・決定することは極めて遺憾である―。

全国自治体病院協議会の小熊豊会長（砂川市立病院名誉院長）と望月泉副会長（八幡平市病院事業管理者兼八幡平市立病院統括院長）は、5月27日の定例記者会見でこういった考えを明らかにしました。

5月27日に定例記者会見に臨んだ、全国自治体病院協議会の小熊豊会長

1 医師働き方改革の実現に向け、全自病が情報発信による支援
2 コロナで困窮する医療機関、「診療報酬概算払い」での対応は極めて遺憾

医師働き方改革の実現に向け、全自病が情報発信による支援

2024年4月から、すべての勤務医に新たな時間外労働の上限規制が適用されます。原則として「年間960時間以下」が上限となりますが【いわゆるA水準】、救急医療など地域医療に欠かせない医療機関【いわゆるB水準】や、研修医など集中的に多くの症例を経験する必要がある医師【いわゆるC水準】では、「年間1860時間以下」までに上限が緩和されます。ただし、一般労働者と比べて「多くの医師が長時間労働に携わらなければならない」状況そのものは変わっておらず、医療機関の管理者（院長等）には、▼28時間までの連続勤務時間制限▼9時間以上の勤務間インターバル▼代償休息▼面接指導と必要に応じた就業上の措置（勤務停止など）―といった追加的健康確保措置を講じる義務が課されます【医師の働き方改革】。

厚生労働省の「医師の働き方改革の推進に関する検討会」で制度化（法令等の規定整備）論議（例えば▼B・C水準の対象医療機関や指定の枠組み▼追加的健康確保措置の内容と実施確保―など）を進め、昨年末（2020年末）に取りまとめ。その後、社会保障審議会・医療部会での了承を経て法案化（良質かつ適切な医療を効率的に提供する体制の確保を推進するための医療法等の一部を改正する法律案）され、このほどの改正法が成立しました（関連記事はこちらとこちらとこちら）。

まず「医師の働き方改革」は次のような枠組みで推進されます。

（1）各医療機関で勤務医の労働時間短縮を進め、「時間外・休日の労働時間合計が年間960時間以内」とすることを目指す
↓
（2）労働時間短縮を徹底してもなお「960時間を超える時間外労働が必要な勤務医」がいる場合にB水準指定等を受ける
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（3）長時間労働は勤務医の健康を損ねる可能性があることから、健康確保措置の実施を義務付ける

「勤務医の労働時間短縮」が目標であるため、「A水準が原則」であり、「B水準等は例外」であることに留意しなければなりませんが、救急医療提供など地域医療の砦となるケースの多い自治体病院では「B水準」などを目指す必要があります。

B水準等の指定を受けるためには、▼勤務医の労働状況把握▼医師からメディカル・スタッフ等への業務移管（タスク・シフティング）▼健康確保措置の実施—などを行うとともに、「医師勤務時間短縮計画」（時短計画）を作成し、都道府県の審査をパスしなければなりません。

ところで、この時短計画は、本年度（2021年度）から策定することになりますが、すべての病院が「制度の細部まで熟知している」わけではありません。制度の概要は知っていても「具体的に何をすればよいのか」と考えあぐねている病院も決して少数派ではないのです。

また、新型コロナウイルス感染症が猛威を振るっていますが、「医師働き方改革を遅らせるべき」との指摘は出ておらず、2024年度にむけて、すべての病院が「勤務医の労働時間短縮」に向けた取り組みを行う必要があります。

そこで全自病では、医師働き方改革の推進に向けた検討委員会を設置。望月副会長が陣頭指揮をとって「各病院が取り組むべき事項」などについて情報提供していくことになります。

小熊会長は「院長、勤務医の意識改革、勤務医の勤務状況把握などを急ぎ進める必要があり、コロナ禍でも手をこまねいているわけにはいかない。一方、救急患者が来院した際に『労働時間を短縮しなければならないので、診療はできません』と追い返すこともできない。自治体病院として、勤務医の労働時間短縮等に向けて、どのような取り組みを行えばよいのか、考え方や具体的な手法などを会員病院に示していく必要がある」とコメント。

また望月副会長は、「我が国の手厚い医療提供体制は、勤務医の過重労働・犠牲で成り立ってきた。勤務医の負担を減らしながら、良質な医療提供を目指すのが働き方改革である。ただし、制度の詳細すべてが、個々の病院にいきわたっているわけでもない。個々の病院が注意すべき点、具体的に何を実施しなければならないかなどを情報発信していく。勤務医負担軽減・地域医療確保の両立に向けて、皆で良い方向にもっていきたい」と強調しています。

コロナで困窮する医療機関、「診療報酬概算払い」での対応は極めて遺憾

ところで、新型コロナウイルス感染症の猛威は衰えるところを知りません。感染力の強い変異株による「第4波」が到来し、東京や大阪などで緊急事態宣言がみたび発せられました。さらに、政府は緊急事態宣言の期間を延長するとともに、対象地域も拡大。併せて「蔓延防止等重点措置」の対象も順次拡大しています。そうした中では、依然として「感染防止策の徹底」と「医療提供体制の確保」が最重要施策となります。

後者の医療提供体制に関しては、患者減（▼予定手術・予定入院の延期▼軽症患者の受診適正化▼衛生面の向上や他者との接触機会減少による他の感染症（ウイルス性腸炎など）の減少―など）や、空床の確保（コロナ感染患者をただちに受け入れられるようにベッドを空けておく必要がある、また一般患者とコロナ感染患者とを同室にできないため必然的に空床が増える）、感染防止対策のためのコスト増などにより「医療機関等の経営が厳しい」ことが各種調査から明らかになっています。

【新型コロナウイルス感染症の病院経営への影響調査等の関連記事】
●GHC分析：7－9月、7月、6月、 5月、4月、3月
●厚生労働省分析：4－2021年11月、4－11月、4－10月、4－9月、4－8月、4－7月、4－6月
●支払基金データ：7月、6月、5月、4月、3月
●日病・全日病・医法協調査：10－12月調査、7－9月調査、7月調査、第1四半期、追加報告、最終報告、速報
●全自病調査：2020年1月分調査、5月分調査、4月分調査
●全国医学部長病院長会議調査：2021年1月分調査、11、12月分調査、10月分調査、9月分調査、8月分調査、7月分調査、4・5・6月分調査
●健保連調査：2021年2月分、2021年1月分、12月分、11月分、10月分、9月分、8月分、7月分、6月分調査、4・5月分調査

国もこうした状況を放置してはおらず、▼診療報酬の臨時特例措置（例えば「新型コロナウイルス感染症患者を受け入れる専用病床を確保したICU等で入院料を3倍にする」など）▼緊急包括支援金（空床確保や人材確保、備品確保などの必要を補助）—などによって医療機関経営を広く支援しています。

ところで、財務省や経済財政諮問会議の民間有識者議員は、緊急包括支援金に代えて「診療報酬の概算払い」で対応すべきとの提案を行っています。具体的には、▼コロナ感染症患者を一定程度入院させる▼医療従事者の処遇改善を行う―病院について、「前年同期あるいは前々年同期と同水準の診療報酬を支払う」とするもので、具体的な手法として「1点単価を10円から12円、13円に引き上げる」ことなども示しています（関連記事はこちら（建議）とこちら（財政審論議）とこちら（諮問会議））。

この考え方に対し小熊会長は、「コロナ感染症への対応は、入院患者受け入れだけではない」「1点単価を安易に動かすことは、『診療行為への対価』という診療報酬の意義を失わせ、今後の医療保険制度の信頼性を揺るがす」「医療関係者が入らない会議体（財政制度等審議会、経済財政諮問会議）で、医療関係者の意見も聞かずに医療制度の見直しを議論することは好ましくない」と指摘し、強い不快感を示しました。「概算払い」の考え方は、財政制度等審議会の建議にも一定程度盛り込まれており、小熊会長は「甚だ遺憾である」と指摘しています。

●財政審建議（抜粋、Gem Med編集部で一部改変）
「新型コロナ患者受け入れ病院に対する収入面への対応として、これまでも法律の改正を伴うことのない取扱いとして度々行われてきた災害時の「概算払い」を参考とし、前年同月ないし新型コロナ感染拡大前の前々年同月水準の診療報酬を支払う簡便な手法を検討すべきである。具体的には、新型コロナの感染拡大の状況や病床使用率など医療提供体制の逼迫の状況に照らして対応が必要となる都道府県において、都道府県知事の同意を得て、（1）一定程度新型コロナの入院患者を受け入れること、（2）当該医療機関において医療従事者の処遇を維持・改善することを条件として、前年同月ないし前々年同月水準のいずれか多い方の診療報酬総額を基準として同水準が維持されるよう診療報酬を支払うことを検討すべきである」

「診療報酬の概算払い」は、例えば災害時にレセプトが棄損・滅失してしまった場合などに医療機関等の収益を確保するために実施され、「迅速に現金を手渡すことができる」「医療機関等の負担が少ない」というメリットがあります。

一方で、小熊会長が指摘した点のほか、「特定の一部国民（医療機関を受診する患者）に医療機関経営支援を担わせることになる」などの極めて大きな問題もあります。

小熊会長は、「全世代型社会保障検討会議で『大病院外来における定額負担』が規定路線として決定されてしまった（関連記事はこちら）ように、診療報酬概算払いが骨太方針2021で決定してしまう」ような事態を強く懸念し、今後の動向を注視していく考えを述べています（関連記事はこちらとこちら）。