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感染対策、ICU、地域包括ケア病棟、慢性維持透析、DPCにおける特定入院料の加算取扱いなど明確化—疑義解釈23【2022年度診療報酬改定】

2022.8.26.（金）

厚生労働省は8月24日に、2022年度の診療報酬改定の疑義解釈（その23）を公表しました（厚労省のサイトはこちら）。

今回は、▼感染対策向上加算▼救命救急入院料・特定集中治療室管理料▼地域包括ケア病棟入院料▼慢性維持透析患者外来医学管理料▼腹腔鏡下直腸切除・切断術▼不妊治療に係る検査▼DPC（特定入院料に係る加算の取り扱い）—について、医療現場の疑問に答えています。順番に見ていきましょう。

1 感染対策向上加算の「研修」要件の考え方を明確化
2 ICU等での「算定日数延長」ルール、「学会との連携」要件の考え方を明確化
3 地域包括ケア病棟、「同一敷地内の訪看ステーション」との関係性を明確化
4 慢性維持透析、入院患者が他院外来で透析を行う場合の考え方を明確化
5 腹腔下直腸切除・切断術、個別ケースの考え方を明確化
6 不妊治療の成果を予測するための検査、保険診療内の算定ルールを明確化
7 併算定不可の点数、出来高でもDPCでも同じ考え方である点を明確化

感染対策向上加算の「研修」要件の考え方を明確化

まず、感染対策に関してです。

2022年度改定では、新型コロナウイルス感染症対応を契機に「個々の医療機関はもとより、地域単位での感染対策のさらなる充実が必要不可欠である」ことが認識され、次のような加算が設けられました（従前の入院における感染防止対策加算の改組と、クリニック外来における加算の新設）。加算1病院をリーダーとして、地域の加算2病院・加算3病院・外来加算クリニックが密接に連携し、自治体（保健所）や地域医師会とも共同して「面で感染症対策を進める」ことを目指すものです（関連記事はこちら）。

【感染対策向上加算】
▽加算1：地域の他医療機関と連携し、「組織的な感染防止対策の基幹的な役割」を果たす地域の感染対策の基幹的な役割を果たす医療機関を評価する

▽加算2：地域の基幹となる加算1取得医療機関と連携し、感染対策に関する十分な経験と持つ医師・感染管理に関する十分な経験を持つ看護師などで構成される感染防止対策部門を設置するなどの相当程度の感染防止対策体制を敷く医療機関を評価する

▽加算3：地域の基幹となる加算1取得医療機関と連携し、医師・看護師からなる感染防止対策部門を設置するなどの一定程度の感染防止対策体制を敷く医療機関を評価する

【外来感染対策向上加算】：地域の基幹となる加算1取得医療機関と連携し、一定程度の感染防止対策体制を敷く診療所を評価する

感染対策向上加算等の概要

感染対策向上加算等の施設基準概観

施設基準（解釈通知）では、【加算2】で薬剤師・臨床検査技師に、【加算3】で医師・看護師に「適切な研修」受講を義務付けています。この点、疑義解釈（その1）では「厚生労働省の院内感染対策講習会3（受講証書が交付されるものに限る）が該当する」とされました。

今般の疑義解釈（その23）では、本年度（2022年度）以降に実施される▼厚生労働省の院内感染対策講習会2（受講証書が交付されるものに限る）は該当する▼厚生労働省の院内感染対策講習会1・3・4は「該当しない」—旨を明確にしました。

新型コロナウイルス感染症は現在でも全国で猛威を振るい続けており、また「別の新興感染症が遠くない将来に蔓延する」ともみられています。加算の取得は「経営の安定」につながることはもちろん、「地域全体の感染対策水準を向上させる」ことにもつながります。施設基準のクリアに向けた各医療機関の取り組みに期待が集まります。

ICU等での「算定日数延長」ルール、「学会との連携」要件の考え方を明確化

救命救急入院料・特定集中治療室管理料については、2022年度診療報酬改定で次のような見直しが行われています。

（1）専門性の高い看護師や臨床工学技士を手厚く配置し、医師、看護師、臨床工学技士が重症患者看護に当たり必要な知識・技術の習得とその向上を目的とした院内研修を実施するなど、重症患者対応の強化に資する体制を確保しているICU等（特定集中治療室管理料1－4、救命救急入院料2・4を算定）を評価する【重症患者対応体制強化加算】（3日以内：750点、4－7日：500点、8―14日：300点を1日につき加算）を設ける。加算取得のためにはICU用の看護必要度のうち「特殊な治療法等」（人工心臓やECMOなど）に該当する患者が15％以上であることなどが求められる

（2）患者の治療に直接関わらない専任の担当者である「入院時重症患者対応メディエーター」を配置し、医療職とともに患者・家族等に対して治療方針・内容等の理解および意向表明を支援する体制を敷くICU等について評価する【重症患者初期支援充実加算】（1日につき300点を、入院日から起算して3日算定可）を新設する

入院時重症患者対応メディエーターの概要（中医協総会（2）3　211110）

（3）ICUやNICUなどのバイオクリーンルーム要件を見直し、「治療室内に、手術室と同程度の空気清浄度を有する個室および陰圧個室を設置することが望ましい」旨に改める

（4）特定集中治療室管理料、救命救急入院料の算定日数上限（通常14日、広範囲熱傷60日）について、患者の早期回復を目的とした取り組み体制が十分に整備されているICU等においては、▼急性血液浄化または体外式心肺補助（ECMO）を必要とする患者は25日▼臓器移植を行った患者は30日―に延伸する

（5）【早期離床・リハビリテーション加算】の算定対象に▼救命救急入院料▼ハイケアユニット入院医療管理料▼脳卒中ケアユニット入院医療管理料▼小児特定集中治療室管理料―算定ユニットを加えるとともに、関連職種に「言語聴覚士」を追加する

（6）【早期栄養介入管理加算】について、「入室後早期から経腸栄養を開始した場合：400点」と「それ以外の場合：250点」とで評価の切り分けを行う（現在は一律に400点）とともに、▼救命救急入院料▼ハイケアユニット入院医療管理料▼脳卒中ケアユニット入院医療管理料▼小児特定集中治療室管理料―での加算算定も可能とする。また【入院児栄養食事指導料】との併算定ができない旨を明確化する

（7）ICU用の看護必要度について、▼A項目から「心電図モニター管理」を削除する▼B項目を削除する▼重症患者（看護必要度を満たす患者）の定義を「A3点以上」と見直す▼看護必要度IIを導入し、この場合の重症患者割合の基準値を▼救命救急2・4、ICU1・2では70％以上（必要度Iでは80％以上）▼ICU3・4では60％以上（同じく70％）—に設定する

（8）救命救急入院料1・3において、現在に「ICU用の看護必要度」による状態評価から、「HCU用の看護必要度」による状態評価へと見直す

このうち（4）の「算定上限日数の延長」が認められるためには、▼当該ユニットで【早期離床・リハビリテーション加算】または【早期栄養介入管理加算】を届け出る▼当該ユニット入院患者について「関連学会と連携」の上で適切な管理等を行う—ことが施設基準（解釈通知）で求められています。

後者の「関連学会との連携」については、疑義解釈（その1）で「日本集中治療医学会のデータベースであるJIPAD（Japanese Intensive care Patient Database）に症例を登録し、治療方針決定および集中治療管理を行っていること」と明示されました（関連記事はこちら）。

さらに、今般の疑義解釈（その23）では「新たにJIPDAに参加する場合、日本集中治療学会のホームページで『JIPADにおける参加施設・準じる施設』として掲載されること」で当該要件を満たすと扱われることが明らかにされました。

地域包括ケア病棟、「同一敷地内の訪看ステーション」との関係性を明確化

地域包括ケア病棟入院料等については、2022年度改定で（1）急性期後患者の受け入れ機能への偏り是正（2）在宅患者受け入れ機能の推進（3）在宅復帰機能の推進—の3分野におよぶ、大きな見直しが行われました（関連記事はこちら）。

今般の疑義解釈（その23）では、2022年度改定より前から施設基準（解釈通知）で定めされている「訪問看護ステーションの、当該保険医療機関の同一敷地内設置」要件について、▼原則として、当該訪問看護ステーションの開設者は「当該保険医療機関と同一」である必要がある▼ただし、当該保険医療機関と退院支援、訪問看護提供における24時間対応や休日・祝日対応、人材育成等について「連携」している場合は、同一でなくても差し支えない—旨が明示されました。基本的ながら、非常に重要な解釈が示されています。

慢性維持透析、入院患者が他院外来で透析を行う場合の考え方を明確化

【慢性維持透析患者外来医学管理料】は、安定した状態にある慢性維持透析患者に対し「特定の検査結果に基づいて行う計画的な治療管理」を包括評価する診療報酬項目です。2022年度改定で、従前の「2211点」から「2250点」への点数引き上げが行われました。

点数解釈通知（点数算定の留意事項通知）では、「安定した状態にある慢性維持透析患者」とは、「透析導入後3か月以上が経過し、定期的に透析を必要とする入院中の患者以外の患者」をさすとし、あわせて「結核病棟など」の入院患者が他医療機関を受診して透析を行う場合は「除く」と規定されています。

今般の疑義解釈（その23）では、この点を明確化し、次の入院料を算定する入院患者が、他医療機関を受診して透析を行い、当該他医療機関で特定の検査結果に基づいて計画的な治療管理を行った場合には【慢性維持透析患者外来医学管理料】も算定「可能」である旨が示されています。
▼結核病棟入院基本料
▼精神病棟入院基本料
▼特定機能病院入院基本料（結核病棟、精神病棟に限る）
▼有床診療所入院基本料
▼精神科救急急性期医療入院料
▼精神科急性期治療病棟入院料
▼精神科救急・合併症入院料
▼児童・思春期入院医療管理料
▼精神療養病棟入院料
▼認知症治療病棟入院料
▼有床診療所療養病床入院基本料
▼地域移行機能強化病棟入院料

腹腔下直腸切除・切断術、個別ケースの考え方を明確化

また、K740－2【腹腔鏡下直腸切除・切断術】（1切除術：7万5460点、２低位前方切除術：8万3930点、3超低位前方切除術：9万1470点、4経肛門吻合を伴う切除術：10万470点、5切断術：8万3930点）については、次のような点が明確にされています。

▽「2 低位前方切除」において、「超低位前方切除術」または「経肛門吻合を伴う切除術」を内視鏡手術用支援機器を用いて実施した場合には、【腹腔鏡下直腸切除・切断術】（切除術、低位前方切除術及び切断術に限る）（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）】の施設基準（特掲診療料の施設基準解釈通知、この248ページから記載）に係る届出を行っていれば、K740－2【腹腔鏡下直腸切除・切断術】の「2 低位前方切除術」（8万3930点）を算定可能である

不妊治療の成果を予測するための検査、保険診療内の算定ルールを明確化

不妊治療については、2022年度改定において「有効性・安全性が確立されている」と学会が認定した技術について保険適用が行われています。効果のある、かつ安全である「不妊治療」推進を目指すものです（関連記事はこちら）。

不妊症と診断された患者（あるいはカップル）に対する「一般不妊治療」（タイミング法、人工授精など）、「生殖補助医療」（採卵→体外受精→胚培養→移植）について、保険点数を設け、詳細な算定要件や施設基準を設けています。

今般の疑義解釈（その23）では、この一般不妊治療または生殖補助医療を実施している患者に対して「不妊治療に係る妊娠判定のため、妊娠反応検査（尿中・血中HCG検査）を実施」した場合には、「一連の診療過程につき１回に限り検査点数が算定可能」である旨が明示されています。

併算定不可の点数、出来高でもDPCでも同じ考え方である点を明確化

DPCについては、2022年度診療報酬改定で（1）一部診断群分類における「他院からの転棟の有無に応じた評価」の導入（2）A方式（DPCで最も一般的な点数設定方式）の見直し（3）短期滞在手術等基本料3該当の診断群部類をD方式に移行（4）機能評価係数IIの見直し（5）退院患者調査の見直し—といった見直しが行われています（関連記事はこちら）。データに基づく分析を行い、「不断の改善」が続けられています。

ところで、ICUなどの【早期離床・リハビリテーション加算】と【早期栄養介入管理加算】（については、次のような「併算定不可」ルールが点数表に定められています。点数項目の趣旨や要件などに照らし「併算定を認めると2重評価になってしまう」と考えられるためです。

【早期離床・リハビリテーション加算】と併算定不可の点数
▼H000【心大血管疾患リハビリテーション料】
▼H001【脳血管疾患等リハビリテーション料】
▼H001－2【廃用症候群リハビリテーション料】
▼H002【運動器リハビリテーション料】
▼H003【呼吸器リハビリテーション料】
▼H007【障害児（者）リハビリテーション料】
▼H007－2【がん患者リハビリテーション料】定できない。

【早期栄養介入管理加算】と併算定不可の点数
▼B001の「10 入院栄養食事指導料」

この点、今般の疑義解釈（その23）では「DPC算定においても、出来高と同様に取り扱う（併算定不可）」旨が明示されました。DPCであっても、出来高であっても、「併算定を認めると2重評価になってしまう」点を回避する必要がある点に変わりはないためです。

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