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看護必要度II、紹介状なし患者の特別負担、大病院の紹介・逆紹介割合などについて考え方を明確化—疑義解釈28【2022年度診療報酬改定】

2022.9.29.（木）

厚生労働省は9月27日に、2022年度の診療報酬改定の疑義解釈（その28）を公表しました。

今回は、▼初診料、外来診療料▼サーベイランス強化加算▼高血圧症治療補助プログラム加算▼下肢創傷処置管理料▼一般病棟用の重症度、医療・看護必要度▼紹介状なしで大病院受診する場合等の定額負担等—について、医療現場の疑問に答えています。順不動で見ていきます。

1 200床以上400未満病院での急性期一般1における「看護必要度IIの義務化」で考え方整理
2 大病院の「紹介なし患者に対する特別負担」、金額の変更等行う場合には届け出が必要
3 大病院の紹介・逆紹介割合、2021年度にクリアしていれば「2023年4月1日までの報告」免除
4 診療所版J－SIPHE、外来感染対策向上加算におけるサーベイランス強化加算の基準に合致

200床以上400未満病院での急性期一般1における「看護必要度IIの義務化」で考え方整理

まず看護必要度に関しては、2022年度改定で例えば次のような見直しが行われました。

【内容の見直し】
（1）A項目の「心電図モニター管理」を削除する
（2）A項目の「点滴ライン同時3本以上の管理」を「注射薬剤3種類」に定義変更する
（3）A項目の「輸血や血液製剤の管理」について１点から2点に引き上げる

【重症患者割合の基準値の見直し】（下表参照）

入院料・加算の重症患者割合の基準値見直し概要（2022年度診療報酬改定）

【看護必要度IIの拡大】
▽許可病床数200床以上の急性期一般1、許可病床数400床以上の急性期2－5では、看護必要度IIを用いる（病棟の入院患者すべてについてレセプト電算処理システムコードを用いて看護必要度を評価する）ことを義務付ける

看護必要度IIの義務化拡大（2022年度診療報酬改定）

ただし、病院サイドの準備期間を考慮し、▼今年（2022年）3月31日時点で急性期一般般1－5などを届け出ている病棟・病室については、今年（2022年）9月30日までの間に限り、看護必要度に係る施設基準を満たしているものと見做す▼今年（2022年）3月31日時点で急性期一般1を届け出ている病棟（許可病床数200床以上400床未満）については、今年（2022年）12月31日までの間に限り、看護必要度IIの基準を満たすものと見做す—などの経過措置が設けられています。

今般の事務連絡では、「許可病床数200床以上400床未満病院の急性期一般1で、今年（2022年）3月31日時点で看護必要度IIを用いて評価を行っていた病棟」について、次のような点を再確認しています。

▽施設基準（解釈通知）、疑義解釈その1のとおり、▼今年（2020年）9月30までの経過措置が設けられている▼今年（2022年）10月1日に届け出を行う必要がある

▽今年（2022年）10月1日以降に引き続き算定する場合には「遅くとも今年（2022年）7月1日から、2022年度改定後の評価票を用いて評価を行い、届け出を行う」必要がある（関連記事はこちら）

大病院の「紹介なし患者に対する特別負担」、金額の変更等行う場合には届け出が必要

また2022年度改定では、「紹介状なしに大規模病院を受診する場合の定額負担」についてたとえば次のような見直しが行われ、この10月（2022年10月）より適用されます（関連記事はこちらとこちら）。

▽紹介状を持たない患者が、以下の病院を受診した場合には「特別負担」を支払う義務を負う（病院は「特別負担」を徴収する義務を負う）
▼特定機能病院（主に大学病院本院）
▼200床以上の地域医療支援病院
▼200床以上の紹介受診重点医療機関（本年度（2022年度）中に地域ごとに設定される見込み、関連記事はこちら）

▽「特別負担」の金額を引き上げる
▼初診時：7000円以上（歯科は5000円以上）
▼再診時：3000円以上（歯科は1900円以上）

▽「特別負担」引き上げに伴い、当該患者に対する初診料・再診料を割り引く
▼初診料からは医科・歯科ともに「200点」を割り引く
▼再診では、医科で「50点」、歯科で「40点」を割り引く

大病院における紹介状なし患者の定額負担が2022年10月1日から見直される（2）

今般の事務連絡では、次のような点を再確認しています。

▽「特別料金」を新たに定める・変更する場合には、「『療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等』及び『保険外併用療養費に係る厚生労働大臣が定める医薬品等』の実施上の留意事項について」の別紙様式2によって地方厚生（支）局に報告する必要がある

紹介状なし患者からの特別負担徴収にかかる届け出様式（2022年度診療報酬改定）

▽消費税については、2016年3月31日付の疑義解釈（その1）の問197（消費税分を含めて告示で定める金額（今般は初診時であれば7000円）以上の金額を社会的にみて妥当適切な範囲で徴収していれば良い）と同様の取扱いでよい

患者とのトラブルも予想される見直しであり、しっかりした準備を行うことが重要です。

大病院の紹介・逆紹介割合、2021年度にクリアしていれば「2023年4月1日までの報告」免除

また上述の定額負担とも関連しますが、外来医療の機能分化を推進するために「紹介・逆紹介割合の低い大病院における初診料、外来診療料の減算」規定（初診料は288点→214点に、外来診療料は74点→55点に減額）についても2022年度改定で次のような見直しが行われました（関連記事はこちら）。

【対象病院】
（現在）特定機能病院、一般病床200床以上の地域医療支援病院
↓
（見直し後）特定機能病院、一般病床200床以上の地域医療支援病院、一般病床200床以上の紹介受診重点医療機関

【減算の基準】
●通常
（現在）紹介率50％未満かつ逆紹介率50％未満
↓
（見直し後）紹介割合50％未満または逆紹介割合30‰未満

●許可病床数400床以上
（現在）紹介率40％未満かつ逆紹介率30％未満
↓
（見直し後）紹介割合40％または逆紹介割合20‰未満

【紹介率・逆紹介率の名称・定義】
●紹介（実質、変更なし）
（現在）紹介率＝［紹介患者数＋救急患者数］÷初診患者数×100
↓
（見直し後）紹介割合＝［紹介患者数＋救急患者数］÷初診患者数×1000

●逆紹介
（現在）逆紹介率＝逆紹介患者数÷初診患者数×100
↓
（見直し後）逆紹介割合＝逆唱患者数÷［初診患者数＋再診患者数］×1000

紹介・逆紹介割合の低い大病院の初診料等減算（2022年度診療報酬改定）

紹介割合・逆紹介割合の計算等については来年（2023年）4月1日から適用され、「来年（2023年）4月1日までに『本年度（2022年度）中の任意の連続する6か月の紹介割合・逆紹介割合に係る実績』を地方厚生（支）局長へ報告する」ことが求められます（疑義解釈その1の問2・3）。紹介・逆紹介割合が上記基準を満たさない場合には、来年度（2023年度）1年間は上述の減算された初診料・外来診療料を算定しなければなりません。

この点、今般の疑義解釈では、「昨年度（2021年度）実績で紹介割合・逆紹介割合を満たしている場合には、来年（2023年）4月1日までの『本年度（2022年度）中の任意の連続する6か月の実績』に係る報告を行う必要はない」旨を明らかにしています。

診療所版J－SIPHE、外来感染対策向上加算におけるサーベイランス強化加算の基準に合致

【サーベイランス強化加算】は、感染対策向上加算・外来感染対策向上加算にさらに上乗せされる加算です。

2022年度改定では、新型コロナウイルス感染症を契機に、医療機関における感染対策のさらなる充実が必要不可欠であることが認識され、次のような加算が設けられました（従前の入院における感染防止対策加算の改組と、クリニック外来における加算の新設）。

【感染対策向上加算】
▽加算1：地域の他医療機関と連携し、「組織的な感染防止対策の基幹的な役割」を果たす地域の感染対策の基幹的な役割を果たす医療機関を評価する

▽加算2：地域の基幹となる加算1取得医療機関と連携し、感染対策に関する十分な経験と持つ医師・感染管理に関する十分な経験を持つ看護師などで構成される感染防止対策部門を設置するなどの相当程度の感染防止対策体制を敷く医療機関を評価する

▽加算3：地域の基幹となる加算1取得医療機関と連携し、医師・看護師からなる感染防止対策部門を設置するなどの一定程度の感染防止対策体制を敷く医療機関を評価する

【外来感染対策向上加算】：地域の基幹となる加算1取得医療機関と連携し、一定程度の感染防止対策体制を敷く診療所を評価する

感染対策向上加算等の概要

感染対策向上加算等の施設基準概観

このうち、感染対策向上加算2・3取得医療機関、外来感染対策向上加算取得医療機関では、▼院内感染対策サーベイランス（JANIS）▼感染対策連携共通プラットフォーム（J－SIPHE）—など地域・全国のサーベイランスに参加する場合に【サーベイランス強化加算】（感染対策向上加算2・3では5点、外来感染対策向上加算では1点）が上乗せされます。感染防止拡大を適切に行うためには、地域・全国において感染症がどの程度広がっているのかを正確に把握することが必要なことから、サーベイランスに参加し、感染症発生状況などを適切に報告を行うことへのインセンティブを設けるものです（感染対策向上加算1はサーベイランス参加が義務）。

また、外来感染対策向上加算に上乗せされる【サーベイランス強化加算】について、施設基準（解釈通知）では、上述のとおり「院内感染対策サーベイランス（JANIS）、感染対策連携共通プラットフォーム（J－SIPHE）などの地域や全国のサーベイランスに参加していること」が求められています。

この点について今般の疑義解釈では次のような点を明確にしました。

▽「診療所版J－SIPHEへの参加」も「地域や全国のサーベイランスに参加していること」に該当する

▽参加にあたっては、少なくとも抗菌薬情報と微生物・耐性菌情報を提出している必要がある

▽医療機関が新たに「診療所版J－SIPHE」に参加する場合、来年（2023年）3月31日までの間に限り「診療所版J－SIPHEの参加申込書を窓口に提出した」時点から当該要件を満たすものとして差し支えない。この場合、【サーベイランス強化加算】の施設基準を届け出る際に「当該参加申込書の写し」を添付する

▽参加医療機関から脱退した場合は、速やかに【サーベイランス強化加算】の届け出を取り下げることが求められる

このほか、今般の疑義解釈では次のような点も明らかにしています。

▽【高血圧症治療補助プログラム加算】（成人の本態性高血圧症の治療補助を目的に薬事承認されたアプリを使用し高血圧症に関する総合的な指導・治療管理を行った場合に、アプリによる治療開始時にB100【禁煙治療補助システム指導管理加算】（140点）を準用して1回に限り算定する、厚労省サイトはこちら）について、他の【医学管理料】（Bコード）等のうち要件を満たすものを算定する場合に当該加算を算定できる

▽B001【特定疾患治療管理料】の「36 下肢創傷処置管理料」（500点）について、施設基準（解釈通知）では、▼整形外科、形成外科、皮膚科、外科、心臓血管外科また循環器内科の診療従事経験5年以上▼下肢創傷処置に関する適切な研修を修了－の両要件を満たす常勤医師1名以上配置を求めている。後者の「下肢創傷処置に関する適切な研修」について、日本フットケア・足病医学会「下肢創傷処置・管理のための講習会」も該当する（関連厚労省サイトはこちら（疑義解釈その1）の「問145」）