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DPC病院の体制見直しに関する申請をどう考えるか、医療法人経営情報データベースで医療経済実態調査を補完すべきか—中医協総会

2024.10.9.（水）

DPC参加基準の厳格化により「DPCからの退出」や「DPC対象ベッド数の大幅見直し」などが続く。ベッド数の大幅見直しなどに関しては「DPC制度への参加継続を認めるか否か」を審査するために「6か月前までの申請」が求められているが、それが難しい状況もあり、今後、申請期限の見直しなどを検討すべきではないか—。

2026年度の次期診療報酬改定の基礎資料を「医療経済実態調査」によって収集するが、毎回「回答数が少ない、回答率が低い」ことが問題視される。補完的に「医療法人の経営状況データベース」（原則として全医療法人が報告を行う）を活用して、医療機関等の経営状況を把握する手法なども検討すべきではないか—。

10月9日に開催された中央社会保険医療協議会・総会でこうした議論が行われました。なお、同日には「新たな認知症治療薬ケサンラ」の薬価算定論議も行われており、別稿で報じます。

1 DPC病院の「大幅ベッド数見直し」を了承、ただし検討課題も浮上
2 DPC病院の分割・ベッド数見直し、救急補正係数も「従前の係数」を用いることを決定
3 DPC参加維持が難しくなる中、「ベッド数見直し」等の申請期限見直しを検討してはどうか
4 医療法人の「経営情報データベース」で、回答率の低い医療経済実態調査を補完すべきか

DPC病院の「大幅ベッド数見直し」を了承、ただし検討課題も浮上

DPC制度は、急性期入院医療について入院基本料や薬剤料などを包括して支払う仕組みです。このため、DPC病院が合併や分割、大幅な病床数変更などを行った際には、「その後も急性期入院医療を提供できるのかどうか」を確認し、仮に「今後は急性期入院医療を提供できない」と判明した場合には、当該病院はDPC制度から退出してもらわなければなりません。

2018年3月の中医協では、この点に関して次のようなルールを設けました（関連記事はこちら）。

【DPC病院の合併】
▽急性期病院同士の合併ゆえに「今後も急性期入院医療を提供する」と考えられ、さらに提出されているデータ（DPCデータ）から合併後の診療内容を推測できる
→「DPC制度への参加継続に関する特段の審査は不要」とし、合併後もDPC制度への参加基準を満たしていれば参加継続を可能とする

▽係数については、▼基礎係数は「合併前の主たる病院」の医療機関群のもの▼機能評価係数IIは「両者の加重平均値」（症例数ベース）▼激変緩和係数（2018年度診療報酬改定で新設される改定年度限り（1年度限り）の激変緩和措置）は「両者の加重平均値」（症例数ベース）—を適用する

【DPC病院の分割】
▽「一方が急性期医療を継続し、他方が慢性期等に機能転換する」ケース、「両者ともに急性期医療を継続する」ケース、「両者ともに慢性期等に機能転換する」ケースなど、さまざまなパターンが考えられるため、「事例ごとにDPC合併・退出等審査会で審査を行った上で、DPC制度への参加継続の可否を判断」する

▽審査の結果「分割後、複数のDPC病院となる」ことが認められた場合の係数は、▼基礎係数は「DPC標準病院群」（現在のIII群）のもの▼機能評価係数IIは「分割前」のもの▼激変緩和係数は「分割前」のもの—を適用する

【DPC病院の大幅なベッド数変更】（▼同一年度に「200床以上増減」する▼同一年度に「2倍以上」または「2分の1以下」となる—場合）
▽「ベッドを減らしたまま急性期を維持する」パターンや、「ベッドを減らし、慢性期等に機能転換する」パターンなど、さまざまであり、分割と同様に「事例ごとにDPC合併・退出等審査会で審査を行った上で、DPC制度への参加継続の可否を判断」する

▽審査の結果「DPCへの継続参加」が認められた場合の係数は、▼基礎係数は「ベッド数変更前」の医療機関群のもの▼機能評価係数IIは「ベッド数変更前」のもの▼激変緩和係数は「ベッド数変更前」のもの—を適用する

今般、このルールに沿って、次の2つ病院について大幅なベッド数変更（DPC対象ベッド数が2分の1以下となる）後も「DPC制度への継続参加」することが認められた旨が厚生労働省保険局医療課の林修一郎課長から中医協へ報告が行われました。ただし、後述するようにいくつかの課題も浮上しています。

▽社会医療法人社団正志会南町田病院（東京都町田市）

▽医療法人社団東郷会恵愛堂病院（群馬県みどり市）

DPC病院の分割・ベッド数見直し、救急補正係数も「従前の係数」を用いることを決定

2024年度診療報酬改定ではDPCの機能評価係数IIについて次のような見直しが行われています（関連記事はこちら）。
▼保険診療係数：廃止（上記「DPC参加基準」に移行し、一部評価項目は地域医療係数・体制評価指数での評価に移行）
▼効率性係数：「医療機関群ごとの評価」とし、評価手法の見直しを行う
▼救急医療係数：「救急補正係数」と名称変更し、位置づけを見直す（機能評価係数IIの項目ではなく、機能評価係数I・IIなどと同列の独立した係数とする）
▼地域医療係数：「体制評価指数の重点評価」「実績分布（上位に集中分布）等を踏まえた大学病院本院群・特定病院群での実績評価手法見直し」「項目評価の見直し（新規」追加など）を行う
（新規評価項目）
・臓器提供の実施
・医療の質向上に向けた取り組み
・医師少数地域への医師派遣機能（大学病院本院群に限る）

見直し後の機能評価係数II1

見直し後の機能評価係数II2

見直し後の機能評価係数II3

見直し後の機能評価係数II4

機能評価係数IIの重みづけ見直し

新たな体系による医療機関別係数のイメージ

上記の合併・分割・ベッド数見直し後の係数設定ルールでは「機能評価係数IIは変更前のものを用いる」ことが示されていますが、2024年度診療報酬改定で「救急医療係数（機能評価係数IIの1要素）を、機能評価係数IIとは別の『救急補正係数』として設定する」こととなりました。

このため、上述の合併・分割・ベッド数大幅見直し後の係数設定ルールの中に「救急補正係数の取り扱い」を定める必要があります。この点について林医療課長は次のような提案を行い、了承されました。今般、ベッド数大幅見直しを行った2病院（南町田病院、恵愛堂病院）にもこの取り扱いが適用されます。

▽新たな【救急補正係数】では、従前の「機能評価係数Ⅱとしての救急医療指数による評価手法」が維持されている
↓
▽【機能評価係数Ⅱ】に準じたものとして、次のように変更後の係数を設定する
▼DPC病院合併：救急補正係数は「合併前の病院の救急補正係数の加重平均値（症例数ベース）」を適用する
▼DPC病院の分割：「分割前の病院の救急補正係数」を適用する
▼DPC対象ベッド数の大幅見直し：「病床数増減前の病院の救急補正係数」を適用する

DPC病院の合併・分割、大幅ベッド数見直しにおける係数の考え方（中医協総会1　241009）

DPC参加維持が難しくなる中、「ベッド数見直し」等の申請期限見直しを検討してはどうか

ところで、上述のとおり、DPC病院の分割・ベッド数大幅見直しについては「変更後のDPC継続参加を認めるか否か」を事例ごとにDPC合併・退出等審査会で審査することから、十分な審査期間を確保するために「分割・ベッド数大幅見直しを行う『6か月前』までに地方厚生（支）局を経由して厚労省へ申請を行う」ことが求められています。

しかし、今般ベッド数大幅見直しを行った2病院（南町田病院、恵愛堂病院）では、この申請に遅れが生じました。DPC合併・退出等審査会では、▼申請手続きについて再度周知を図るべき▼地域包括医療病棟の創設等により、病床機能の変更を行う医療機関が今後も増えることが見込まれることから、申請期限等の見直しを検討すべき—との意見が出ています。

後者の点については、中医協総会でも、病院代表の太田圭洋委員（日本医療法人協会副会長）から「2024年度診療報酬改定は『6月施行』となったため、そこ（6月）から地域の医療提供体制などを考慮して、機能転換の検討→DPCベッド数の大幅削減を検討しており、『6か月前までの申請』が行えなかった。そうしたケースも今後も出ると考えられ、申請期限の見直しを検討してほしい」との要望が出ており、同じく診療側の長島公之委員（日本医師会常任理事）も同旨の見解を述べています。

2024年度診療報酬改定では、▼「DPC参加基準の厳格化」（1か月当たりデータ数90以上、適時・適切なデータ提出の要件化）、「1か月当たりデータ数が90日に満たない病院での低い基礎係数設定▼「地域包括医療病棟の新設」—などが行われ、これまでに見ないペースで「DPCからの退出」などが進んでいます（関連記事はこちらとこちらとこちら）。

DPC病院の分割や大幅ベッド数変更が今後も続く可能性も高く、「申請期限見直し」論議を急ぎ行う必要がありそうです。もっとも「DPC合併・退出等審査会での十分な審査時間確保」も重要であり、今後の厚労省の動きに注目が集まります。

医療法人の「経営情報データベース」で、回答率の低い医療経済実態調査を補完すべきか

このほか10月9日の中医協総会では、次のような点も了承・報告されています。

【臨床検査の保険適用】
▽多発性骨髄腫・全身性ALアミロイドーシスの治療効果判定を補助する新たな「血清中IgG、IgA、IgM、L鎖κ型、L鎖λ型の検出」検査（HYDRASHIFT ダラツムマブ、776点）を本年（2024年）11月1日から保険適用する（厚労省サイトはこちら）

【医療技術の費用対効果評価】（厚労省サイトはこちら）
▽新型コロナウイルス感染症治療薬の「ゾコーバ錠」（一般名：エンシトレルビル）について、同じコロナ感染症治療薬である「パキロビットパック」（一般名：ニルマトレルビル・リトナビル）を比較対照薬として費用対効果評価を行うと「費用増」との結果が得られた

ゾコーバ錠の費用対効果評価結果（中医協総会2　241009）

▽既存治療が効果不十分・不適切な場合の真性多血症治療に用いる「ベスレミ皮下注」（一般名：エンシトレルビルロペグインターフェロンアルファ－2b）について、「ハイドレアカプセル」（一般名：ヒドロキシカルバミド）を比較対照薬として費用対効果評価を行うと「費用対効果が芳しくない」（ICERが1000超）、「ジャカビ錠」（一般名：ルキソリチニブ）を比較対照薬として費用対効果評価を行うと「費用増」との結果が得られた

ベスレミ皮下注の費用対効果評価結果（中医協総会3　241009）

【2026年度診療報酬改定に向けて】
▽第25回医療経済実態調査を来年（2025年）6月に実施し、その結果を来年（2025年）11月中旬を目途に中医協へ報告する
→調査制度の設計、調査項目の見直し（物価高騰に係る項目、コロナ感染症関連の調査項目など）、サンプル数が少ないと予想される集計（例：一般診療所の主たる診療科別）への対応、有効回答率の向上策などについて、下部組織である「調査実施小委員会」で議論を進行う（厚労省サイトはこちら）

【歯科用貴金属価格の随時改定】
▽貴金属価格の変動を踏まえて、本年（2024年）12月に歯科用貴金属価格の見直しを行う（例えば「歯科鋳造用金銀パラジウム合金（金12%以上JIS適合品）」については、現在の1グラム当たり3045円から同じく3010円に見直す、厚労省サイトはこちら）

これらのうち「ゾコーバ錠」の費用対効果評価が芳しくない点について、診療側の森昌平委員（日本薬剤師会副会長）からは「有効性・安全性が劣っているわけではないと考える。現場で混乱が生じないよう、また製薬メーカーの新薬開発意欲がそがれないように留意する必要がある」との指摘があった一方で、支払側の松本真人委員（健康保険組合連合会理事）は「対症療法に比べて追加的有用性が認められないようだ。コロナ感染症流行の初期には重症患者も多く、治療法もなかったために新薬の保険適用が強く求められたが、現在では費用対効果評価結果が芳しくない点、重症患者が減少している点、医療保険財政への影響が大きな点などを踏まえた『適切な治療法の選択』が強く求められている」と慎重なコメントをしています。

また、医療経済実態調査については、医療機関等の経営状況を把握し、診療報酬改定を考える際の「きわめて重要な基礎資料」となるものの、回答率が芳しくないという課題があります（関連記事はこちらとこちら）。

この点も踏まえ、次期調査に関しては、中医協委員から▼医療経済実態調査は「サンプル調査」ゆえの限界もある。医療法人では経営情報等の報告義務が課されており、これを補完的に活用することを検討すべき。また2024年度診療報酬改定では、唐突に「医療機関経営に関する推計データ」が提示され、エビデンスに基づく中医協論議をゆがめる恐れがあった。今後は事前に「推計データを用いた議論の可否」を中医協で検討すべき（支払側の松本委員）▼どの程度の回答数・回答率が保たれるべきなのか、統計の専門家の声も踏まえて調査実施小委で検討すべき（支払側の鳥潟美夏子委員：全国健康保険協会理事、公益代表の飯塚敏晃委員：東京大学大学院経済学研究科教授、同じく永瀬伸子委員：お茶の水女子大学基幹研究院人間科学系教授）▼医療機関等の回答負担はあるが、公的価格設定の重要な基礎資料であり、医療機関等の協力が強く求められる（支払側の佐保昌一委員：日本労働組合総連合会総合政策推進局長、同じく奥田好秀委員：日本経済団体連合会社会保障委員会医療・介護改革部会部会長代理）—などの注文がついています。今後、どういった調査見直しが行われるのか注目する必要があります。