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2024年度診療報酬・介護報酬改定を受け「地域に必要な機能を果たさない病院」はふるいにかけられる点に留意を—在支病協・鈴木会長

2024.7.1.（月）

2024年度の診療報酬改定・介護報酬改定を踏まえ、4割程度の病院（在宅療養支援病院協議会の会員病院）が地域包括医療病棟への移行を検討していることが分かった。継続して施設基準をクリアできそうかどうか、見極めている段階と考えられる—。

2024年度診療報酬改定では「全国の病院を『ふるい』にかけ、地域で必要な機能を有していない病院に退場を迫る厳しいもの」と考えられる。地域の医療ニーズを踏まえて、地域に必要とされる病院を目指すことが重要である—。

また医療・介護連携について、介護サイドからのアクションは難しい部分もあり、医療サイドから介護施設等へ「連携」を持ち掛けることが重要である—。

日本在宅療養支援病院連絡協議会の鈴木邦彦会長が6月30日に、調査結果をもとにこうした考えを強調しました。

6月30日に記者会見に臨んだ、日本在宅療養支援病院連絡協議会の鈴木邦彦会長

1 地域包括医療病棟、在支病協会員では4割超が「移行を検討中」
2 医療機関サイドから介護施設等に「連携」を持ち掛けてほしい

地域包括医療病棟、在支病協会員では4割超が「移行を検討中」

在宅療養支援病院は、「自ら在宅医療を提供する」とともに、「在宅療養支援診療所（在支診）などを支援する」機能を持つ200床未満の病院です。24時間の連絡応需体制・ 24時間の往診体制・24時間の訪問看護体制・緊急時の入院体制・連携医療機関等への情報提供などの基準要件クリアが求められるとともに、機能・連携体制に応じて「機能強化型・単独型の在支病」「機能強化型・連携型の在支病」「一般型の在支病」に区分され、区分に応じた診療報酬点数が設定されています。

在宅療養支援診療所（在支診）・在宅療養支援病院（在支病）の施設基準（2024年度診療報酬改定）

日本在宅療養支援病院連絡協議会（以下、在支病協）は、▼在支病に関する教育・研修・研究▼在支病に関係する医療従事者、有識者等の情報交換▼全国の医療機関・関係者等と協調を図り、在支病の機能充実—を図ることを目的に、四病院団体協議会（日本病院会・全日本病院協会・日本医療法人協会・日本精神科病院協会）のバックアップを受けて2022年に設立されました。

今般、2024年度の診療報酬改定・介護報酬改定を受けた現場の状況を調査し、その結果が報告されました。

2024年度診療報酬改定では、高齢の救急搬送患者に包括的な対応を行う病棟を評価する新たな入院料（地域包括医療病棟入院料）が新設されました（関連記事はこちら）。

施設基準には、例えば▼看護配置10対1以上▼専従のリハビリスタッフ2名以上配置▼専任の常勤管理栄養士1名以上配置▼「A2点以上かつB3点以上、A3点以上、C1点以上」が必要度Iで16％以上、必要度IIで15％以上▼「入院初日にB点以上」の患者割合50％以上▼平均在院日数21日以内▼在宅復帰率80％以上▼脳血管疾患等リハビリ料（I）または（II）、運動器リハビリ料（I）または（II）の取得▼入退院支援加算1の取得▼入院時→退院・転棟時のADL低下者割合5％未満▼休日リハビリ提供体制—などが定められています。

この新設された入院料については、「急性期一般1からのダウングレード」、「急性期一般2－6からのシフト」、「地域包括ケア病棟からのアップグレード」などのルートがあり、とりわけ「急性期一般1からのダウングレード」に注目が集まっています。しかし、医療現場には「施設基準が厳しく、移行したくても移行が難しい」との声が小さくありません。

在支病協でも、会員の「地域包括医療病棟への移行」に向けた意向状況を本年（2024年）3月に調査（会員の56.5％、96病院が回答）。次のような状況が明らかになりました。

▽「移行する」4病院（4.2％）、「検討中」50病院（41.7％）、「移行しない」51病院（53.1％）

日本病院会・全日本病院会・日本医療法人協会の3病院団体の調査では、「移行予定」3.9％、「検討中」14.0％、「予定なし」82.0％という状況で、在支病協会員のほうが「検討中」が多くなっています（割合では3倍）。この点について鈴木会長は「大規模な病院よりも、在支病のような中小規模病院のほうが移行しやすいのではないか。現状では、7対1からの移行よりも、10対1や地域包括ケア病棟からの移行のほうが多いようだ」とコメントしています。

もっとも、過半数が「移行しない」と回答しており、地域包括医療病棟への移行には高いハードルがある点に変わりはないようです。在支病協の調査でも「在宅復帰率」「ADL維持」「看護必要度」など、さまざまな面で施設基準クリアが難しいとの声が聞かれています。

また、▼自院（医療法人博仁会志村大宮病院、茨城県）では在宅復帰率80％以上の施設基準クリアが難しい（鈴木会長）▼「ADL維持患者割合5％未満」とは、「状態の悪い、ADLの低下した患者を受けなさない」というメッセージではあるが、「40床の1病棟の場合には1人もADL低下者を出してはいけない」ということを意味する。また「在宅復帰率80％以上」により、状態の悪化した患者を急性期病院等に転院させることも難しくなり、不安定なん患者を受けることが難しくなる。看護必要度16％以上もなかなか厳しい（横倉義典副会長：社会医療法人弘恵会ヨコクラ病院（福岡県）・院長）▼在宅復帰率80％以上が厳しく、入院時からの「こういう状態の患者は急性期病棟、こうした状態の患者は地域包括医療病棟」といった振り分けルールを設けておく必要がある（梶原崇弘副会長：医療法人弘仁会板倉病院（千葉県）理事長）—などと、在支病協幹部はコメントしています。この点に関連して梶原副会長は「今回の施設基準設定は、高齢救急搬送患者の実際の動態を十分に見ずに、机上で『こうすれば在宅復帰できるはずだ』などと考えて設定したように感じている」と厳しい見方も示しています。

また織田正道前副会長（社会医療法人祐愛会織田病院（佐賀県）・理事長）も「地域包括医療病棟の考え方が明確に中央社会保険医療協議会に示されたのは12月であるが、もう少し早く示してもらい、施設基準に考え方などを議論すべきであった」との考えを示したうえで、「在宅復帰率やADL維持割合など、施設基準はなかなか厳しい。それらを自院がクリアしつづけられそうかどうか、各病院が自院の状況を様子見・確認している段階であろう」と見通しています。

こうした中で厚生労働省は疑義解釈その7を示し「在宅復帰率やADL維持割合などの実績基準について『一時的に想定される診療が難しい期間』がある場合、2026年5月末までの間、以下の要件については『３か月』を上限として、当該期間を実績対象期間から除いて差し支えない」との救済措置を示しました。

この救済措置について鈴木会長はじめ在支病幹部は「2024年度診療報酬改定は厳しいものであり、地域包括医療病棟入院料を取得し、増収→病院経営の安定につなげていく必要がある。その点では3か月であっても緩和・救済はありがたいが、大幅な緩和とは言えない」「地域包括医療病棟にチャレンジしたが、施設基準をクリアできない時期が出た場合には、その期間を一定程度救済してくれる仕組みはありがたい」との考えも示しました。在支病でも、多くが「救急患者の受け入れ」に力をいれており（年間4000件を超える病院もある）、今秋（2024年秋）にも勉強会を開催し、地域包括医療病棟に関する知見の共有などを目指します。

なお、梶原副会長・横倉副会長は「2024年度診療報酬改定を受けた、今後2年間で、すべての医療機関が『ふるい』にかけられる。急性期、回復期、慢性期のそれぞれで求められる機能を果たさない病院は、その機能からふるい落されることになる。地域の医療ニーズを踏まえ、地域に必要とされる機能を持つ病院にならなければならない」と訴えました。

医療機関サイドから介護施設等に「連携」を持ち掛けてほしい

また2024年度の診療報酬改定・介護報酬改定では「医療・介護連携」促進に向けた手当が行われました。例えば介護報酬側で「地域包括ケア病棟などを持つ医療機関を連携先医療機関とし、必要な往診・訪問診療・入院体制を構築する」ことが運営基準に定められ、診療報酬側で「連携先施設への往診等を別途評価する」などの手当てが行われました。

この点についても在支病協では調査を進め「同法人だけでなく、別法人の介護施設との連携も徐々に進んでいる」ことが分かりましたが、まだまだ「介護施設側の動き」が芳しくないようです。上述した「地域包括ケア病棟などを持つ医療機関を連携先医療機関とし、必要な往診・訪問診療・入院体制を構築する」ことについては、3年間の猶予措置があるためと考えられます。

この点については、▼介護施設の中には「在支病・在宅療養支援病院とは何か？」という具合に医療制度・診療報酬の理解が不十分なところもあり、介護サイドから連携を持ち掛けにくい状況もあるのではないか。医療サイドから「上から目線にならない」ように配慮して、声をかけていくことが重要ではないか（鈴木会長）▼在支病は「患者宅の療養患者」だけでなく、「施設入所する療養患者」もカバーすべきであり、今回の介護報酬改定・診療報酬改定は我々の意向・取り組みを後押ししてくれるものである。介護サイドからのアクションは難しい部分もあり、医療サイドから積極的に介護サイドに連携等に向けた声掛けをしていく必要がある。月1回程度の定期ミーティングで顔の見える関係がより強固になる（横倉副会長、梶原副会長）—とコメントしました。

また、現在「かかりつけ医機能」論議が進んでいますが、織田前副会長は「その中心を担うのは在支病であろう。オンラインミーティングも活用して、医療・介護間の顔の見える関係をより強固にしていくことが重要である」と、鈴木会長は「かかりつけ医機能、地域医療構想、地域包括ケアシステムの3項目を一体的に進める必要があり、そのいずれの項目でも中心となるのが在支病ではないか」との考えを強調しています。